Исследование
Упражнение
20 марта 2025 года
Ранняя физиотерапия ускоряет восстановление при подостром легком туберкулезе
Введение
Традиционно лечение легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) основывается на пассивном покое и постепенном возобновлении активности. Хотя большинство пациентов выздоравливают в течение четырех недель, до 30 % испытывают постоянные симптомы, которые могут потребовать физиотерапии. Появляющиеся исследования показывают, что физиотерапия после травматического повреждения мозга может ускорить восстановление, однако большинство доказательств получено в нерандомизированных испытаниях, сосредоточенных на молодых спортсменах.
Это исследование призвано восполнить пробел, изучив влияние ранней физиотерапии после травматического повреждения мозга по сравнению с отсроченной физиотерапией на контроль равновесия в более широкой популяции, включая живущих в обществе взрослых, которых часто упускают из виду при лечении ТМО.
Интегрируя как самоотчеты о симптомах, так и объективные показатели, такие как тест центральной сенсомоторной интеграции (CSMI), исследователи изучают, может ли ранняя физиотерапия стать ключом к более быстрому устранению симптомов и улучшению двигательной активности.
Методы
Дизайн исследования:
В этом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) изучалось, как влияет время начала физиотерапии после травматического повреждения мозга (mTBI) на восстановление. Участники были рандомизированы на две группы. Ранняя группа физиотерапии начала занятия в течение недели после базового тестирования, а поздняя - после 6-недельного периода ожидания. Все участники проходили оценку до и после вмешательства, причем в группе поздней терапии дополнительная оценка проводилась до начала терапии.
Участники:
Участники набирались в клиниках Портленда, штат Орегон, и должны были соответствовать следующим критериям: подтвержденный врачом диагноз ТБИ в течение 2-12 недель, возраст от 18 до 60 лет, умеренно выраженные симптомы с баллом тяжести по SCAT5 15 или выше (диапазон баллов тяжести симптомов : 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) - это стандартизированный инструмент, который оценивает симптомы сотрясения, когнитивные функции, равновесие и неврологические признаки, чтобы помочь принять решение о восстановлении и возвращении к игре. Кроме того, у них не должно было наблюдаться значительных когнитивных нарушений или заболеваний, связанных с равновесием. Критерии исключения включали сильную боль, неврологические расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, беременность или текущее участие в вестибулярной терапии.
Размер выборки и рандомизация:
Для обеспечения достаточной статистической мощности было подсчитано 160 участников (по 80 на группу) с учетом 20-процентного отсева. Для сбалансированного распределения по возрасту и полу использовался метод адаптивной рандомизации. Из-за ожидаемого более высокого процента отсева 60 % участников были отнесены к группе поздней физиотерапии, в результате чего в контрольной группе оказался 121 пациент, а в группе вмешательства - 82. Хотя физиотерапевты, проводившие вмешательство, были осведомлены о группах пациентов, оценщики результатов исследования оставались слепыми.
Вмешательство:
Группа ранней терапии проходила реабилитацию в течение недели после тестирования, а группа поздней терапии получала только образовательную брошюру в течение шести недель до начала терапии. Затем обе группы прошли восемь 60-минутных сеансов физиотерапии в течение шести недель, из них два сеанса в неделю в течение первых двух недель и еженедельные сеансы в течение оставшихся четырех недель. Реабилитационное вмешательство, подробно описанное в отдельной публикации, было направлено на четыре ключевых направления: реабилитация шейного отдела позвоночника, тренировка чувства положения суставов, упражнения на укрепление и контроль моторики, тренировка сердечно-сосудистой системы с использованием протокола Buffalo Treadmill Protocol и тренировка баланса (как статического на переменных поверхностях, так и динамического).
Упражнения постепенно корректировались в зависимости от способностей участников, а также была включена программа домашних упражнений.
Показатели результата:
Первичный результат: Dizziness Handicap Inventory (DHI), самозаполняемый опросник, который измеряет связанную с головокружением инвалидность и надежен при повторном тестировании. Баллы варьируются от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на большую ощутимую помеху из-за головокружения.
Вторичные исходы: Вторичные результаты представлены в таблице 1. Оценка симптомов проводилась по методике Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), оценка симптомов проводилась еженедельно на протяжении 14 недель исследования.
В исследовании сравнивались демографические показатели между более ранней и более поздней группами физиотерапии, а для анализа результатов использовалась линейная модель смешанных эффектов (LME) с дизайном intention-to-treat. Эта модель учитывала такие факторы, как группа, время, прошедшее с момента травмы, и их взаимодействие, а также корректировала такие ковариаты, как возраст, пол и исходная выраженность симптомов SCAT. Чтобы справиться с отсевом, в исследовании использовалось взвешивание обратной вероятности, при котором больший вес придавался участникам, которые могли выбыть, а меньший - тем, кто завершил исследование, что позволило сохранить репрезентативность результатов.
Результаты были представлены в виде ежедневных изменений с 95% доверительными интервалами (ДИ) и p-значениями взаимодействия, а также в виде темпов изменений и средних ± стандартных отклонений (SD) для наглядного представления о тенденциях восстановления. Чтобы погрузиться глубже, для оценки изменений внутри каждой группы использовались парные t-тесты и величины эффекта Хеджеса G (ESg). Размеры эффектов классифицировались как малые (0,2-0,5), средние (0,5-0,8) или большие (>0,8), что помогало оценить клиническую значимость полученных результатов. Во всех анализах использовался уровень значимости α = 0,05.
Результаты
В период с июля 2018 года по март 2023 года 203 участника были рандомизированы в более раннюю группу физиотерапии (n = 82) и более позднюю группу физиотерапии (n = 121). Процент отсева был выше в более поздней группе (48%) по сравнению с более ранней (23%), при этом 63 участника из каждой группы завершили пост-интервенционную оценку.
Первичный результат (DHI Score):
Обе группы показали значительные улучшения, но в группе более ранней терапии наблюдалось большее ежедневное снижение баллов по Dizziness Handicap Inventory (DHI) по сравнению с более поздней группой. Это означает, что воспринимаемые симптомы головокружения уменьшались быстрее в более ранней группе, при этом баллы DHI значительно снизились с момента до и после вмешательства. Более поздняя группа физиотерапии также показала значительное снижение баллов по DHI в течение 6-недельного периода ожидания (от исходного уровня до начала терапии) и от начала терапии до ее окончания. Однако, в отличие от ранней группы, размеры эффектов были скромными, что говорит о том, что величина улучшения симптомов была больше в ранней группе.
Вторичные результаты (показатели, оцениваемые пациентами, и клинические показатели):
Более ранняя группа показала большее улучшение тяжести симптомов (NSI) и качества жизни (QOLIBRI) по сравнению с более поздней группой. В обеих группах улучшились показатели вестибуло-окулярно-моторного скрининга (VOMS) и Mini-BESTestest, но существенной разницы в скорости улучшения между группами не было. Данные еженедельной шкалы симптомов SCAT5 показали, что, хотя обе группы достигли одинакового уровня симптомов к 14-недельной отметке, более ранняя группа достигла этого уровня быстрее, что согласуется с результатами опросника Dizziness Handicap Inventory (DHI).
Вторичные исходы (объективные и механические показатели):
Более ранняя группа физиотерапии показала значительно большее ежедневное уменьшение площади раскачивания во время баланса стоя на поверхности пены с закрытыми глазами (EcFo) по сравнению с более поздней группой. Более поздняя группа не показала значительных изменений по сравнению с исходным уровнем до терапии, но улучшилась после терапии. Для площади качания твердой поверхности с закрытыми глазами различий между группами обнаружено не было.
У обеих групп улучшились показатели зрительного сенсорного веса, то есть они меньше полагались на зрительные сигналы для поддержания равновесия. В более ранней группе ежедневное сокращение было значительно больше, в то время как в более поздней группе существенных изменений не произошло. Что касается вестибулярного сенсорного веса, то в обеих группах улучшение происходило одинаковыми темпами, без различий по группам, что говорит о том, что вестибулярная функция может спонтанно восстанавливаться после легкой ТБИ.
Более ранняя группа также имела значительно больше ежедневных улучшений во временной задержке для условий визуального окружения/открытых глаз (VS/EO) и комбинированного стимула: поверхность стойки + визуальное окружение/открытые глаза (SS + VS/EO), в то время как более поздняя группа не показала значительных изменений.
Что касается параметров двигательной активации (жесткости и демпфирования) в состоянии SS + VS/EO, то в более ранней группе изменений не наблюдалось, в то время как в более поздней они значительно ухудшались с каждым днем. Это говорит о том, что более поздняя группа компенсировала себя "торможением", чтобы сохранить стабильное равновесие во время выполнения этого задания. Более поздняя группа также ухудшила показатели жесткости для состояния VS/EO по сравнению с исходным уровнем до начала терапии. Наконец, ранняя группа показала значительно больше ежедневных улучшений в вызванном стимулом раскачивании центра масс и мерах внутреннего сенсорного шума по сравнению с поздней группой, что говорит о том, что двигательный контроль является важным направлением ранней физиотерапии после травматического повреждения мозга.
Вопрос и мысли
Согласно полученным данным, 19 участников из ранней группы (23 %) и 58 из поздней (48 %) не прошли оценку после вмешательства, что говорит о том, что участники из поздней группы чаще прекращали исследование. Авторы сообщили, что основными причинами отсева, в порядке убывания важности, были временные затраты для обеих групп и болезнь для более поздней группы. Некоторые участники из более поздней группы также выбыли из игры после рандомизации. Такая низкая приверженность может отражать восприятие пациентами своих симптомов и возможностей, что приводит к тому, что они недооценивают свои ограничения и воспринимают физиотерапевтическое вмешательство как менее необходимое. Чтобы устранить эти препятствия, такие стратегии, как более короткие сессии, гибкое расписание или усиленное обучение пациентов, могут улучшить соблюдение правил и сделать вмешательство более осуществимым в реальных условиях.
Кроме того, в исследовании сообщалось о низком уровне соблюдения программы домашних упражнений (52,1% для ранней группы и 50,9% для поздней), что может создать значительные проблемы в клинической практике. Такая низкая приверженность может быть связана с тем, что протокол вмешательства включал слишком много упражнений или недостаточное последующее наблюдение. Улучшение показателей Dizziness Handicap Inventory (DHI) в обеих группах, несмотря на дезадаптивные паттерны двигательной активации в более поздней группе, говорит о потенциальном несоответствии между воспринимаемыми пациентами возможностями и их реальными функциональными ограничениями. Это подчеркивает необходимость лучшего обучения пациентов и более тщательного контроля, чтобы обеспечить точную самооценку и соблюдение режима.
Наконец, хотя это исследование продемонстрировало пользу ранней физиотерапии после травматического повреждения мозга, дизайн вмешательства вызывает практические вопросы. Каждый сеанс длился 60 минут, что может быть нереально во многих клинических условиях, где последующие сеансы обычно короче (например, 30 минут). Это несоответствие может ограничить применимость выводов исследования к повседневной практике.
Поговори со мной о ботанике
В исследовании использовалась комбинация передовых статистических инструментов для анализа влияния ранней и поздней физиотерапии на результаты восстановления. Первичным методом была линейная модель смешанных эффектов (LME) с дизайном "намерение-лечение" (ITT). LME особенно хорошо подходит для лонгитюдных исследований, так как он обрабатывает повторяющиеся во времени измерения и учитывает как фиксированные эффекты (например, распределение по группам, время, прошедшее с момента травмы), так и случайные (например, индивидуальную изменчивость). Подход ITT гарантирует, что все участники будут проанализированы в соответствии с их первоначальным распределением по группам, даже если они выбыли или отклонились от протокола, тем самым минимизируя предвзятость. Модели LME включали фиксированные эффекты для группы (ранняя терапия против более поздней), времени, прошедшего с момента травмы, и их взаимодействия, причем более поздняя группа выступала в качестве контрольной. Такие ковариации, как возраст, пол и исходная выраженность симптомов SCAT, были включены для контроля их потенциального влияния на результаты. Случайные перехваты были включены для учета внутриучастниковых корреляций. Чтобы устранить недостающие данные из-за отсева, применялось взвешивание обратной вероятности (IPW). IPW присваивает вес участникам, исходя из их вероятности завершения исследования, повышая вес тех, кто, скорее всего, выбыл, и понижая вес тех, кто, скорее всего, завершил исследование, чтобы анализ оставался репрезентативным для всей исследуемой популяции. Для подтверждения надежности подхода IPW были проведены анализы чувствительности.
Для результатов, которые нарушали предположения о нормальности (то есть их данные были перекошены и не соответствовали колоколообразной кривой), применялись логарифмические преобразования. Эта математическая корректировка сделала данные более нормально распределенными, что обеспечило валидность и надежность статистических тестов. Результаты линейных моделей смешанных эффектов (ЛМЭ) были представлены в виде предполагаемых изменений в день (например, насколько ежедневно улучшалась выраженность симптомов) вместе с 95% доверительными интервалами (ДИ), которые дают диапазон правдоподобных значений для истинного изменения. Кроме того, сообщались p-значения взаимодействия, чтобы проверить, существенно ли различается скорость изменений между группами (например, ранняя терапия против поздней). Значимое p-значение взаимодействия (например, p < 0.05) будет указывать на то, что группы улучшали свои результаты с течением времени разными темпами.
Чтобы дополнить результаты LME, которые сосредоточены на тенденциях на уровне популяции, были использованы парные t-тесты для оценки внутригрупповых изменений (например, до и после терапии) для участников, которые прошли все временные точки исследования. Эти тесты сравнивают одних и тех же людей в двух временных точках, чтобы определить, произошли ли значительные изменения. Например, парный t-тест может показать, что выраженность симптомов значительно снизилась по сравнению с периодом до и после терапии в группе ранней терапии. Чтобы количественно оценить величину этих изменений, были рассчитаны размеры эффекта Хеджеса G (ESg). Размеры эффектов интерпретировались как малые (0,2-0,5), средние (0,5-0,8) или большие (>0,8), что давало представление о том, были ли наблюдаемые изменения не только статистически значимыми, но и клинически значимыми.
В общем, несмотря на высокий процент отсева, вызванный пандемией COVID-19, как отмечают авторы, в исследовании использовались надежные статистические методы, позволяющие минимизировать смещение. Недостающие данные не экстраполировались и не вменялись; вместо этого линейные модели смешанных эффектов (LME) использовали все доступные наблюдаемые данные, чтобы сделать вывод о тенденциях на уровне популяции, не прогнозируя отдельные недостающие значения. Анализ чувствительности подтвердил устойчивость результатов, продемонстрировав, что выводы были достоверными даже при различных допущениях. Кроме того, размеры эффектов (Hedges' G) использовались для количественной оценки величины влияния вмешательства на симптомы пациентов, что давало представление как о статистической значимости, так и о клиническом значении.
Напутствия на будущее
Ранняя физиотерапия после травматического повреждения мозга приводит к более быстрым темпам улучшения основных результатов, особенно в двигательной активации и контроле равновесия. В этом исследовании освещены ценные клинические инструменты - такие как SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest и Central Sensorimotor Integration Test (CSMI), - которые можно легко интегрировать в клиническую практику как для первичной оценки, так и для проверки на повторность. Эти инструменты помогают обеспечить всестороннюю оценку прогресса восстановления.
Очень важно оценить как разрешение симптомов, так и функциональное восстановление, прежде чем разрешить пациентам вернуться к активной деятельности. Пациент может не отмечать никаких симптомов, но при этом демонстрировать функциональные ограничения, что подвергает его риску повторной травмы. Это подчеркивает необходимость тщательных, многомерных оценок при ведении mTBI.
Полученные данные усиливают преимущества физиотерапии после травматического повреждения мозга, подчеркивая важность пропаганды роли физиотерапевтов в системе здравоохранения. Способствуя раннему доступу к медицинской помощи и используя научно обоснованные инструменты, физиотерапевты могут сыграть ключевую роль в оптимизации восстановления и снижении риска долгосрочных осложнений.
Ссылка
Научись лечить самую распространенную причину головокружения в этом БЕСПЛАТНОМ мини-видеосериале
Ведущий эксперт по вестибулярной реабилитации Фират Кесгин проведет с тобой 3-дневный видеокурс о том, как распознавать, оценивать и лечить заднеканальное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (BPPV).
