Введение

Стойкое постурально-перцептивное головокружение (PPPD) - это хроническое функциональное вестибулярное расстройство, характеризующееся стойким невращательным головокружением, неустойчивостью и вертиго, длящимся не менее трех месяцев. Симптомы обычно ухудшаются при вертикальном положении, движении или воздействии сложной визуальной среды и часто следуют за событием, которое первоначально вызвало острое головокружение или дисбаланс. ПППД является следствием дезадаптивного постурального контроля и центральной вестибулярной обработки, а не структурного вестибулярного повреждения.

Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и психотерапия могут принести краткосрочную пользу, побочные эффекты и ограниченные данные ограничивают их эффективность. Вестибулярная реабилитационная терапия (ВРТ) использует градуированные движения глаз, головы и физические упражнения, чтобы способствовать вестибулярной компенсации, адаптации и привыканию. Она может улучшить головокружение, равновесие и повседневное функционирование и считается безопасным и неинвазивным методом. Хотя некоторые исследования поддерживают ВРТ при ПППД, имеющиеся данные ограничены небольшими выборками и методологическими несоответствиями. Предыдущие обзоры носили в основном описательный характер. В настоящем метаанализе количественно обобщены результаты имеющихся исследований, в которых в качестве основного результата использовался опросник Dizziness Handicap Inventory (DHI), что позволило получить более убедительные доказательства эффективности реабилитации при стойком постуральном перцептивном головокружении. Реабилитация при стойком постуральном головокружении.

Методы

Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями PRISMA. 

Критерии включения 

В поиск были включены общедоступные англоязычные исследования, которые соответствовали следующим критериям:

1. Участники: Лица любого возраста, пола или страны с диагнозом ПППД в соответствии с клинической картиной и диагностическими критериями общества Bárány.
2. Вмешательство: Пациенты получали вестибулярную реабилитационную терапию (ВРТ) после подтверждения ПППД. Исходные и постлечебные показатели - в частности, показатели Dizziness Handicap Inventory (DHI) должны были быть представлены.
3. Исходы: Исследования оценивали симптомы, связанные с ПППД, с помощью показателей вестибулярной функции, качества жизни, физической работоспособности, функционального баланса или эмоционального благополучия, а в качестве предпочтительного показателя исхода использовали DHI. Минимальная клинически значимая разница DHI составляет 18 баллов.

Критерии исключения

Два рецензента независимо извлекали данные, а разногласия разрешались путем консультации с третьим автором. Исследования исключались, если они:

1. Дублировали или не имели отношения к вопросу исследования;
2. Состоит из обзоров, писем, отчетов о случаях или комментариев;
3. Не представил оригинальных исследовательских данных;
4. Вовлеченные нечеловеческие субъекты.

Извлечение данных 

Используя стандартизированную форму сбора данных, два независимых рецензента извлекли ключевую информацию из всех приемлемых исследований, включая имя автора, год публикации, характеристики участников, условия вмешательства и контроля, продолжительность вмешательства и сообщаемые показатели результатов. Оценки эффективности и их 95 % доверительные интервалы были получены на основе анализов, скорректированных на наибольшее количество сбивающих факторов.

Оценка качества

Два рецензента независимо оценивали методологическое качество и риск предвзятости включенных исследований с помощью шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS), выбранной с учетом ее пригодности для оценки нерандомизированных исследований, особенно в отношении предвзятости отбора и установления результатов. Любые разногласия подробно рассматривались, а нерешенные вопросы решались путем консультаций с третьим рецензентом для достижения консенсуса.

Статистический анализ

Непрерывные результаты были представлены как среднее ± стандартное отклонение. Если в исследованиях вместо средних и стандартных отклонений указывались медианы и квартили, эти значения оценивались по методу Wan et al. Статистическая значимость определялась как p < 0,05 с 95% доверительным интервалом.

В качестве меры эффекта использовалась средневзвешенная разница (WMD). WMD представляет собой среднюю разницу в результатах (например, в баллах DHI) между до и после вмешательства или между вмешательством и контрольной группой, при этом больший вес придается исследованиям с большим объемом выборки или меньшей дисперсией. 

Неоднородность исследований - степень, в которой результаты исследований отличаются друг от друга больше, чем можно было бы ожидать при случайном стечении обстоятельств, - оценивалась с помощью статистики Кохрейна Q и индекса I². Гетерогенность может возникать из-за различий в популяциях, протоколах вмешательства, инструментах измерения или методологическом качестве. При обнаружении значительной неоднородности (p < 0,05 для Q или I² > 50 %) применялась модель со случайными эффектами, предполагающая, что истинный эффект варьирует между исследованиями. При низкой гетерогенности (I² < 50 %) использовалась модель с фиксированными эффектами, предполагающая наличие одного истинного эффекта. Смещенность публикаций оценивалась визуально с помощью графиков воронки.

Результаты 

Рисунок 1 иллюстрирует процесс отбора исследований, показывающий, как определялись и отсеивались приемлемые исследования перед включением в количественный анализ и последующий мета-анализ. Таблица 1 содержит подробную информацию о каждом включенном исследовании. 

Первичные результаты

Объединенные данные DHI по всем восьми исследованиям (522 участника) показали значительное преимущество Реабилитация при стойком постуральном перцептивном головокружении по сравнению с контрольными мероприятиями WMD = 21,84 (см. Рисунок 2).

Анализ подгрупп по суммарным показателям DHI

Исследования были стратифицированы по Реабилитация при стойком постуральном перцептивном головокружении типа: адаптированная VRT и VRT на основе виртуальной реальности. Оба подхода привели к значительному снижению общего балла по шкале DHI среди пациентов с ПППД. Индивидуальная VRT показала улучшение WMD = 21,06, в то время как основанная на виртуальной реальности Реабилитация при стойком постуральном перцептивном головокружении продемонстрировала аналогичное преимущество WMD = 23,77 (см. рис. 2).

Вторичные исходы: метаанализ физических, эмоциональных и функциональных субшкал DHI

Объединенные данные пяти исследований (412 участников) показали, что Реабилитация при стойком постуральном перцептивном головокружении значительно превосходила контрольные вмешательства по всем подшкалам DHI. Улучшения наблюдались в физической, эмоциональной и функциональной областях (рис. 3A-C).

Анализ функциональных, физических и эмоциональных показателей DHI по подгруппам

В подгрупповом анализе адаптированная ВРТ привела к значительному улучшению показателей DHI-функционального и DHI-физического, но не DHI-эмоционального.

ВРТ на основе виртуальной реальности привела к значительному улучшению только функциональных показателей DHI, при этом значительных изменений в эмоциональной или физической сферах не наблюдалось.

Вопросы и размышления

В исследовании применялись очень ограниченные критерии исключения, и ряд потенциально важных факторов, таких как продолжительность вмешательства, способ вмешательства (например, программы на основе виртуальной реальности) или коморбидные диагнозы, не учитывались. Поскольку критерии включения были настолько широкими, возникла значительная клиническая неоднородность, которая, вероятно, способствовала высоким значениям I² (см. рис. 2 и 3) и, следовательно, ослабила общую силу и интерпретируемость мета-анализа. Кроме того, авторы не предоставили практически никакой информации о характере контрольных вмешательств (например, фиктивная терапия, выжидание и наблюдение, обычный уход), что затрудняет оценку истинной величины эффекта лечения.

Интересным наблюдением является то, что ВРТ, основанная на виртуальной реальности, не привела к значительному улучшению показателей по субшкале DHI-эмоционального или DHI-физического. (Хотя, как уже говорилось в разделе " Поговорите со мной, ботаником ", способ представления результатов на рисунках вносит путаницу и возможные ошибки в обозначении). Этот результат оказался несколько неожиданным: при улучшении общего показателя DHI можно было бы ожидать пропорционального снижения как физических, так и эмоциональных субшкал. Аналогичным образом, адаптированная VRT не продемонстрировала улучшения эмоциональных результатов, что опять же кажется нелогичным, поскольку улучшение физических симптомов теоретически должно облегчить эмоциональный дистресс. Тесное взаимодействие между Тесная взаимосвязь между физической и эмоциональной симптоматикой при ПППД хорошо известна, и можно ожидать, что улучшение в одной области положительно повлияет на другую.

Эти результаты можно интерпретировать следующим образом: эмоциональные симптомы при ПППД могут представлять собой независимый фактор, а не вторичное следствие физической дисфункции. Необходимы дальнейшие исследования для изучения структурных и психологических механизмов, связывающих физический и эмоциональный компоненты в ПППД, а также для уточнения того, требуют ли эмоциональные симптомы целенаправленного вмешательства помимо обычной ВРТ.

Стоит также отметить, что вмешательства с использованием виртуальной реальности, включенные в мета-анализ, были очень низкой интенсивности: большинство из них проводились всего два раза в неделю и в течение очень короткого периода времени (в одном исследовании лечение длилось всего две недели). Кроме того, очень немногие исследования, включенные в данный обзор, изучали ВРТ на основе виртуальной реальности, что не позволяет сделать твердые выводы о ее эффективности для Реабилитация стойкого постурального перцептивного головокружения. Для определения их истинной терапевтической ценности необходимы более тщательные, адекватно дозированные и долгосрочные VR-мероприятия.

Поговори со мной о ботанике

Хотя авторы прямо указывают в тексте, что подшкала DHI-эмоциональная (DHI-E) не показала значительного снижения в подгрупповом анализе VRT, соответствующие цифры обозначены непоследовательно. В статье приводятся следующие результаты:

"В подгрупповом анализе индивидуализированная ВРТ продемонстрировала значительное снижение показателей DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) и DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), но не DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). ВРТ на основе виртуальной реальности показала улучшение показателей DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), но не DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) или DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])".

Однако на рисунке 3C, который должен иллюстрировать результаты DHI-эмоций, значение, указанное для подгруппы виртуальной реальности, составляет WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-результат, который фактически соответствует субшкале DHI-functional (DHI-F). Это несоответствие наводит на мысль, что авторы неправильно обозначили или смешали свои данные при подготовке рисунков, что заметно подрывает ясность и достоверность результатов.

На рисунке 1 представлены общие результаты DHI. Для каждого исследования средневзвешенная разница (WMD) отражает изменения в показателях DHI между группами вмешательства и контроля. Эти ОМП взвешены в соответствии с размером выборки и дисперсией. Распределение величин эффектов по исследованиям относительно равномерно, однако в исследовании Ibrahim et al. величина эффекта заметно выше, чем в других. Поскольку авторы приводят очень ограниченные методологические подробности этого конкретного исследования, трудно определить, отражает ли эта разница действительно более сильный эффект вмешательства или влияние сбивающих факторов, таких как различия в протоколах упражнений или характеристиках контрольной группы.

Графики воронки (рис. 4) указывают на возможность предвзятого отношения к публикациям. Исследования, сообщающие о сильных положительных эффектах вестибулярной реабилитации, представляются более представленными, в то время как небольшие исследования со скромными или отрицательными результатами могут отсутствовать в доступной литературе. Эта Эта асимметрия также отражается в наличии эффектов малых исследований: несколько исследований с более высокими стандартными ошибками (т. е. с меньшим объемом выборки) сообщают о непропорционально больших эффектах лечения. Такая картина может указывать на то, что небольшие исследования склонны переоценивать эффективность ВРТ, или, наоборот, что небольшие исследования с нулевыми или отрицательными результатами не были опубликованы.

Общий разброс точек на графиках воронки также отражает значительную неоднородность между исследованиями. Эта вариабельность согласуется с ранее отмеченными методологическими различиями между исследованиями. В совокупности эти тенденции - предвзятость публикации, эффект малых исследований и гетерогенность - подчеркивают недостатки существующей доказательной базы и требуют осторожной интерпретации объединенных оценок эффекта.

Сообщения на дом

• Вестибулярная реабилитационная терапия (ВРТ) эффективна для снижения общей инвалидности при ПППД, связанной с головокружением, с последовательным улучшением общих показателей DHI во всех исследованиях.
• Улучшения происходят в основном за счет физические (DHI-P) и функциональные (DHI-F) домены, в то время как эмоциональные симптомы (DHI-E) демонстрируют менее устойчивые изменения.
• Индивидуальная ВРТ приводит к значительному улучшению показателей DHI-P и DHI-F, но не DHI-E.
• ВРТ на основе виртуальной реальности улучшает только DHI-F и не оказывает никакого значительного эффекта на DHI-E или DHI-P.
• Эта закономерность позволяет предположить, что эмоциональный дистресс при ПППД может быть частично независим от физических симптомовчто согласуется с известными связями между ПППД, тревогой и эмоциональной дисрегуляцией.
• Виртуальная реальность (ВР) показывает потенциал, но пока не может быть рекомендована в качестве самостоятельного средства Реабилитация при постоянном постуральном головокружении Существующие исследования скудны, малоинтенсивны (например, 2 сеанса в неделю в течение 2 недель) и слишком коротки, чтобы делать твердые выводы.
• Высокая гетерогенностьвозможная предвзятость при публикациии несколько методологических ограничений снижают общую силу и достоверность доказательств.

Очные курсы Physiotutors помогут вам расширить свои знания и навыки с ведущими мировыми экспертами в области стойкого постурального головокружения.

Ссылка

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Эффект вестибулярной реабилитационной терапии у пациентов с постоянным постуральным перцептивным головокружением: систематический обзор и мета-анализ. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.