Введение

Опросники, ориентированные на пациента (PROM), широко используются и являются полезным инструментом, чтобы отслеживать прогресс со временем. Можно предположить, что, раз это слова самих пациентов, PROM в основном будет отражать прогресс, которого человек достигает в течение всего процесса реабилитации. Однако более ранние исследования сообщали о неоднородных связях между PROM и объективными данными — возможно, отчасти это связано с тем, что PROM не способен охватить всю картину.

В одном из наших исследовательских обзоров мы разбирали исследование Heinz и Wegerich et al. (2025), в котором изучали, насколько опросники результатов, сообщаемых пациентами (PROMs), отражают объективную функцию колена после восстановления хряща. Но у того исследования была важная оговорка: как именно там определяли «объективную функцию». Хотя исследователи собрали несколько показателей эффективности — включая оценку силы, баланса и прыжковых тестов, — итоговый «объективный» результат в основном определяли клинические находки: например, наличие выпота (effusion), объём движений (range of motion) и стабильность связок. В итоге то исследование дало нам относительно мало понимания того, может ли пациент, который сообщает о хорошей функции колена, в реальности показать хорошую физическую работоспособность.

Этот вопрос важен, потому что это не обязательно одно и то же. Пациент может сообщать о небольшой выраженности ограничений, потому что он адаптировал свой образ жизни, перестал участвовать в активностях с высокой нагрузкой или просто научился жить с имеющимся ограничением. И наоборот, другой пациент может демонстрировать сравнительно хорошую физическую работоспособность, но при этом продолжать сообщать о симптомах или о низкой уверенности в состоянии колена. Ещё один пациент может отмечать небольшую боль, хорошо справляться с повседневными делами и быть удовлетворён состоянием колена, однако при этом у него остаются дефициты силы четырёхглавой мышцы, способности к односторонней нагрузке или в прыжковой/«hopping» функциональности. Эти дефициты могут стать более заметными и клинически значимыми по мере того, как реабилитация будет продвигаться к бегу, прыжкам или возврату в спорт.

Это различие важно для физиотерапии, поэтому в рамках данного исследования была выполнена последующая обработка данных той же исходной когорты — на этот раз с фокусом именно на показателях функциональной эффективности, которых в предыдущем анализе в основном не было. Вместо того чтобы выяснять, насколько PROM совпадают с оценкой клиницистом при осмотре коленного сустава, авторы проверили, связаны ли субъективные показатели IKDC и KOOS с объективными измерениями силы, прыжков, баланса и общей функциональной результативности.

Таким образом, цель этого исследования заключалась в том, чтобы определить, связаны ли PROMs с объективными тестами функциональной работоспособности. В связи с этим исследование задало гораздо более ориентированный на результат вопрос: если пациент говорит, что его колено чувствует себя хорошо, то отражается ли это в его физической способности — с тем же смыслом?

Методы

В этом исследовании использовали ту же базовую когорту, которая ранее была описана в работе Heinz и Wegerich et al. (2025). Мы уже разбирали это в предыдущем research review, но там анализировали другую часть последующей оценки. Пациентов набирали из Немецкого реестра хряща (German Cartilage Registry) после восстановления хряща коленного сустава в одном ортопедическом центре при университете в Германии.

В то время как в предыдущей работе PROMs сравнивали с модифицированным объективным клиническим оценочным баллом коленного сустава, Wegerich и соавт. сосредоточились именно на результатах тестов, собранных во время этого обследования. Функциональная оценка охватывала несколько областей физической работоспособности. Силу изометрического разгибания и сгибания коленного сустава измеряли при 90° сгибания колена с помощью ручного динамометра. Пациенты также выполнили тест Single-Leg Hop for Distance, Timed 6-Meter Hop, Timed Up and Go, 30-second Sit-to-Stand и Timed Single-Leg Stance test. Унилатеральные тесты проводили на обеих конечностях — на оперированной и на контралатеральной.

Для большинства показателей при одностороннем поражении авторы рассчитывали индекс симметрии конечностей, деля результат на оперированной стороне на результат с контралатеральной стороны. Таким образом, LSI ниже 1 указывал на более слабые результаты со стороны оперированной конечности.

Результаты, сообщённые пациентом, снова отражали субъективные показатели IKDC и KOOS. Субъективный IKDC заполняли в тот же день, что и функциональное обследование. Показатели KOOS брали из Немецкого регистра хряща (German Cartilage Registry); для каждого пациента использовали самый свежий доступный результат.

Основной анализ изучал, связано ли наличие более высоких показателей PROM с более качественной функциональной работоспособностью. Так как данные не имели нормального распределения, авторы использовали ранговые корреляции Спирмена, чтобы количественно оценить эти взаимосвязи.

Результаты

Всего 52 пациента вернулись для стандартизированного очного контрольного осмотра. Средний возраст на момент операции составлял 39,2 года, а средняя длительность наблюдения — 66,8 месяца.

ПРОМ

Самая последняя оценка KOOS и клиническое обследование были разделены 28,7±19,4 месяцами (диапазон 3–85). Средний субъективный показатель IKDC на момент последующего наблюдения составил 74,6±15,6. Средние показатели подшкал KOOS составили 79,1±14,6 для Боли, 75,5±15,7 для Симптомов, 85,7±13,1 для Активностей в повседневной жизни, 59,2±26,1 для Спорта и 55,5±19,1 для Качества жизни.

Результаты тестов функциональной работоспособности

Среднее время Timed Up and Go составило 7,9 ± 1,1 секунды, а за 30 секунд в тесте Sit-to-Stand пациенты в среднем выполнили 13,3 ± 3,0 повторения. Удержание на одной ноге в целом было в значительной степени симметричным: средний LSI составил 1,00 ± 0,40, однако более 70% пациентов достигли верхнего порога (потолка) теста за 60 секунд на обеих сторонах.

Изометрическая сила была снижена на стороне операции. Средняя сила разгибания колена составила 252,7 ± 77,4 Н на оперированной конечности против 279,5 ± 63,3 Н на контралатеральной конечности, что дало средний LSI 0,90 ± 0,21. Сила сгибания колена показала меньшую асимметрию: 199,2 ± 68,3 Н на оперированной стороне против 214,3 ± 61,2 Н на контралатеральной стороне, а LSI — 0,94 ± 0,24.

Наибольшая функциональная асимметрия наблюдалась во время прыжка на одной ноге на дальность. В среднем пациенты выполняли прыжок на оперированную конечность на 51,8 ± 39,4 см по сравнению с 65,4 ± 39,8 см на контралатеральную конечность; средний LSI составил 0,79 ± 0,52. Двое пациентов не смогли выполнить тест и были исключены из этого анализа. Для Timed 6-Meter Hop (прыжка на 6 метров со временем) те, кто смог выполнить тест с обеих сторон, показали 4,6 ± 1,3 секунды на оперированной конечности и 4,2 ± 1,1 секунды на контралатеральной. Одиннадцать пациентов, то есть 21,2% когорты, не смогли завершить Timed 6-Meter Hop на оперированной стороне.

Связь между PROM и функциональной работоспособностью

Когда авторы изучили связь между PROMs и функциональными тестами, самые сильные и стабильные ассоциации нашли именно для тестов на односторонний хоп. Одноногий хоп на дальность LSI показал сильную корреляцию с субъективным IKDC (ρ = 0.540, p < 0.001) и симптомами KOOS (ρ = 0.546, p < 0.001). Умеренные корреляции наблюдались с болью KOOS (ρ = 0.347), ADL (ρ = 0.333), спортом (ρ = 0.416) и качеством жизни (ρ = 0.437). В целом, лучшая симметрия хопа была связана с более лучшей функцией колена, о которой сообщал пациент.

Timed 6-Meter Hop показал похожий характер результатов. Более слабые категории по результативности были тесно связаны с более низкими субъективными баллами IKDC (ρ = -0,503, p < 0,001) и более низкими баллами KOOS Sport (ρ = -0,500, p < 0,001). Также выявили умеренные отрицательные корреляции с KOOS Symptoms (ρ = -0,426), ADL (ρ = -0,346), Pain (ρ = -0,323) и Quality of Life (ρ = -0,343). Отрицательные коэффициенты отражают способ оценивания категорий: чем выше категория, тем хуже функциональная работоспособность.

По силовым показателям симметрия разгибания в коленном суставе показала умеренную связь с субъективным IKDC (ρ = 0,416, p = 0,002) и KOOS Sport (ρ = 0,363, p = 0,020). А вот симметрия сгибания колена не показала статистически значимой корреляции ни с одним PROM.

Тесты с более низкой требовательностью показали гораздо более слабые связи с PROMS. Ни Timed Up and Go, ни Timed Single-Leg Stance не имели статистически значимой корреляции ни с одним из PROM. Тест Sit-to-Stand за 30 секунд продемонстрировал только одну значимую ассоциацию — с KOOS ADL (ρ = 0.350, p = 0.021).

Вопросы и мысли

В более раннем исследовании той же когорты Heinz и соавт. (2025) обнаружили умеренные корреляции между PROM и оценкой, выставленной клиницистом, на основе формы IKDC для исследования хряща коленного сустава. Эта итоговая оценка в значительной степени определялась наблюдениями по наличию выпота, объёму движений и результатам тестов на стабильность связок. Это полезно, но для нашей профессии данный подход напрямую не отвечает на вопрос, может ли пациент реально генерировать усилие, выполнять прыжок или переносить одностороннюю нагрузку.

Это последующее исследование — мост к нашей профессии: в нём оценивали функциональные тесты, которые мы хорошо используем и понимаем. Больше всего бросилось в глаза то, что более требовательные тесты — например, односторонние прыжки и сила разгибателей колена — лучше связаны с PROM. Это намного более важно, чем знание того, что показатель, полученный из дефицита по выпоту или по объёму движений, связан с функционированием лишь умеренно. Поэтому тревожный результат PROM может подтолкнуть нас присмотреться к физической способности. В этом исследовании самые сильные связи с PROM наблюдались для силы четырёхглавой мышцы и требовательных односторонних hop-тестов — это говорит о том, что они могут быть полезными последующими оценками, когда субъективная оценка функции колена всё ещё остаётся нарушенной. При этом хороший PROM не обязательно должен останавливать вас и от функционального тестирования — ведь корреляции были только умеренными. Человек всё равно может сообщать, что ему хорошо, даже если остаются дефициты в выполнении.

Можно ли доверять PROM, чтобы он точно отражал статус реабилитации после восстановления хряща коленного сустава? Не полностью: самые сильные корреляции были лишь умеренными или сильными. Хотя авторы относили корреляции выше 0,50 к «сильным», даже лучшие по результатам связи далёки от идеала. Это подтверждает, что PROM и тесты функциональной/исполнительской способности — это разные показатели. PROM может помочь разобраться в том, как пациент воспринимает своё восстановление, но при этом он надёжно не отражает статус восстановления в целом. Вопрос, на который PROM может ответить, скорее про то, как колено влияет на человека, а не про то, что колено может переносить и выполнять в функциональном смысле.

Как мы разбираемся с убеждением пациентов и клиницистов, что хрящ якобы «слабый» и легко повреждается из‑за чрезмерных нагрузок? Прежде всего, в этом исследовании объединили пациентов, которым выполняли несколько разных хрящевых процедур: дебридмент, АКТ, АКТ с реконструкцией субхондральной кости, ОКТ, стимуляцию костного мозга — после чего проанализировали связь между PROMS и функциональными показателями во всей когорте. Авторы отмечали, что эти процедуры имеют разные показания, реабилитационные маршруты и отдалённые результаты, поэтому влияние, специфичное для каждой процедуры, могло повлиять на наблюдаемые корреляции. Тем не менее, значительная часть этих людей будет с осторожностью относиться к увеличению нагрузок.

Хотя это исследование не проверяло безопасность более «требовательных» задач, таких как прыжки, у некоторых пациентов всё же сохранялись измеримые дефициты в сложных одноопорных упражнениях спустя несколько лет после операции. Это исследование не может объяснить, почему эти дефициты сохранились. Снижение силы, боль, де-дезактивация/дезадаптация, изменения уровня активности, снижение уверенности или избегание более высокой нагрузки — всё это потенциально может играть роль. Поэтому страх повредить восстановленный хрящ — вполне клинически правдоподобный фактор, но в рамках этого исследования он не оценивался. Как клиницисты, мы должны понимать: ранняя защита ткани, которая заживает после операции, — это не то же самое, что бесконечно избегать нагрузки. Одна практическая сложность после хондропластики/восстановления хряща — это убеждение, что восстановленное колено должно оставаться защищённым от сложных нагрузок. Хотя это исследование не доказывает безопасность прыжков, оно показывает: более высокий уровень одноопорной функции — важная часть восстановления, и она может оставаться нарушенной даже тогда, когда пациенты сообщают об удовлетворительной функциональности. На практике это поддерживает подход, при котором оценивают способность к «ударной» нагрузке и постепенно восстанавливают её, а не исходят из того, что длительное избегание прыжков само по себе защищает. Такой подход персонализирует реабилитацию: вы уходите от идеи «защищать колено от нагрузок» к задаче «нарастить достаточно функциональной ёмкости колена», чтобы оно могло переносить нужные активности.

Поговори со мной о ботанике

Поскольку оценки KOOS часто собирали задолго до функционального обследования, авторы выполнили анализ чувствительности, ограничив его пациентами, у которых показатель KOOS был зафиксирован в пределах 36 месяцев до тестирования. В итоге осталось 29 пациентов. В этой подгруппе несколько корреляций между KOOS и hop-тестами стали заметно сильнее, особенно для раздела KOOS Symptoms. Для Single-Leg Hop for Distance корреляция с KOOS Symptoms выросла до ρ = 0,685. Для Timed 6-Meter Hop корреляция с KOOS Symptoms увеличилась до ρ = -0,625. Некоторые другие связи потеряли статистическую значимость — вероятно, отчасти из-за меньшего объёма выборки. При этом анализ чувствительности всё равно оставляет большой разрыв между данными, которые собрали, и моментом тестирования. Тот факт, что некоторые коэффициенты корреляции стали сильнее, говорит о том, что длительная временная задержка, возможно, действительно ослабила связи в основном анализе. Но поскольку подгруппа сократилась до всего 29 пациентов, статистическая точность тоже ухудшилась — это помогает объяснить, почему некоторые связи больше не достигали уровня p < 0,05, хотя размеры эффектов были похожими.

Важно: длительный период наблюдения означает, что это исследование не подходит для оценки возвращения к спорту в раннем послеоперационном периоде. Вместо этого оно отражает связь между субъективно оцениваемой и фактически измеренной функцией спустя несколько лет после восстановления хряща.

Ещё одно ограничение — зависимость от индексов симметрии конечностей: они предполагают, что контралатеральная (противоположная) конечность — это подходящий ориентир для нормальной функции. После в среднем более пяти лет двусторонней детренированности или снижения активности это может означать, что обе конечности уже утратили функциональные возможности. Поэтому пациент может выглядеть симметричным, хотя ни одна из конечностей не демонстрирует достаточную абсолютную производительность. Так что считать, что индекс симметрии конечностей — это идеальный способ измерить, что должна уметь делать оперированная нога, — не совсем корректно.

И наконец, поскольку было протестировано множество корреляций PROM–показатели эффективности без поправки на множественные сравнения, некоторые статистически значимые результаты могли появиться случайно. Это особенно важно для связей, которые лишь немного ниже p=0,05. В целом картина выглядит интересно: более сильные взаимосвязи для силы при прыжках и для силы разгибателей. Но отдельные корреляции стоит рассматривать как исследовательские, а не окончательные.

Напутствия на будущее

В целом эта группа показала довольно неплохие результаты на функциональных тестах с меньшей нагрузкой, но более чёткие различия по стороне проявились в ходе силовых упражнений и при односторонних прыжках. Из‑за умеренных корреляций PROM‑показатели, похоже, полезны как «окно» в реабилитационный статус, но их точности недостаточно, чтобы использовать их как замену объективным функциональным тестам после восстановления хряща колена. Так как все процедуры восстановления хряща анализировались вместе, это исследование не позволяет понять, чем отличаются связи между PROM и результатами тестов в зависимости от хирургической техники. Поэтому на практике эти выводы лучше использовать как общий принцип оценки, а не как протокол, завязанный на конкретную операцию: соединяйте то, как пациент воспринимает своё восстановление, с объективными тестами, подобранными под его функциональные цели. Для более продвинутой стадии реабилитации дефициты могут быть видны по силе четырёхглавой мышцы и по сложным тестам на односторонний прыжок — простые задания или одни только PROM могут их не выявить. Тест должен следовать цели, а не просто самой операции.

Ссылка

Wegerich N, Heinz T, Frischholz S, Eidmann A, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. За пределами восприятия пациентом: PROMs коррелируют с объективными функциональными тестами после восстановления (ремонта) хряща коленного сустава. BMC Musculoskelet Disord. 13 июля 2026 г.;27(1):633. doi: 10.1186/s12891-026-10123-5. PMID: 42443851; PMCID: PMC13401292.