Введение

Патология ротаторной манжеты (RCD) — одна из ведущих причин боли в плече и ограничений активности. Она включает целый спектр состояний: от тендинопатии до полных разрывов. Частичные разрывы ротаторной манжеты составляют значительную долю этих случаев, однако оптимальная тактика лечения по-прежнему неясна. Этот крупномасштабный обзор — первый, который всесторонне систематизирует имеющиеся данные о вариантах лечения ведения при частичном разрыве ротаторной манжеты, чтобы помочь клиницистам определить наиболее эффективные стратегии ведения.

Методы

Этот систематический обзор соответствует руководствам PRISMA, PRISMA-S и TRACiS.

Критерии включения и исключения

Этот обзор включал клинические исследования на английском языке с участием взрослых (≥18 лет) с подтверждёнными частичными разрывами ротаторной манжеты плеча, диагностированными при клиническом осмотре или по данным визуализации. Подходили исследования как хирургических, так и нехирургических вмешательств, включая сравнительные исследования и дизайны с одной группой. Из исследования исключали данные по бессимптомным участникам, исследования на животных или трупном материале, а также исследования in vitro. 

Идентификация исследования 

Медицинские базы данных систематически просматривались. Чтобы обеспечить всесторонний обзор, авторы включили исследования, в которых оценивали подходы к лечению независимо друг от друга, что позволяет выполнять непрямые сравнения на основе большого массива доказательств. Несмотря на неоднородность подходов, описанных в литературе, несхирургические вмешательства объединили в одну категорию. Такой подход повысил охват исследований и снизил риск систематической ошибки при отборе, при этом авторы признавали, что он также может увеличить клиническую неоднородность и повлиять на интерпретацию результатов.

Скрининг и сбор данных 

Два независимых исследователя просмотрели названия, аннотации и полные тексты, а также извлекли данные в соответствии с заранее определёнными критериями включения и исключения. Любые расхождения устраняли путём обсуждения с третьим автором. Для каждого исследования данные по исходам извлекали из итоговой оценки при последующем наблюдении, используя в качестве основных показателей: шкалу Constant Score (CS), шкалу Американского общества хирургов плеча и локтевого сустава (American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES) и визуальную аналоговую шкалу (VAS).

Анализ данных

Авторы использовали взвешенные средние для сравнения общих исходов между хирургическими и нехирургическими группами, что позволяет проводить абсолютное сопоставление между исследованиями. Средние различия рассчитывали только внутри хирургических подгрупп, когда были доступны прямые сравнения.

Для учёта межисследовательской неоднородности был применён модель со случайными эффектами; неоднородность оценивали с помощью статистик I², τ² и критерия хи-квадрат. Уровни неоднородности интерпретировали с использованием стандартных порогов — от низких до выраженных (значительных). С помощью лесных диаграмм наглядно представляли объединённые оценки и вариабельность между исследованиями.

Статистическую значимость задавали на уровне p < 0,05. Если данных было недостаточно для мета-анализа, вместо него использовали описательную статистику. В целом авторы явно учли гетерогенность и её возможное влияние на интерпретацию объединённых результатов.

Результаты

В систематическом обзоре были включены 33 исследования с участием 1 818 участников 

Артроскопия vs. консервативное (без операции) лечение 

Исследование уровня доказательности IIc: в него включили 127 пациентов, сравнив артроскопическую операцию (n = 50) с нехирургическим лечением (n = 77) при разрывах ротаторной манжеты; данные извлекли специально для частичных разрывов.

По шкале ASES хирургическое лечение показало значительно более выраженное улучшение, чем нехирургический подход при ведении частичного разрыва ротаторной манжеты. В хирургической группе у большего числа пациентов наблюдались существенные улучшения боли в плече и функциональности по сравнению с нехирургической группой. Так, 88% пациентов после операции улучшились более чем на 30% от исходного уровня, тогда как в нехирургической группе — 61%. При этом 86% пациентов в хирургической группе достигли улучшения более чем на 50% по сравнению с 44% в нехирургической группе.

В целом артроскопическое лечение в этом исследовании показало более высокие результаты по сравнению с консервативной тактикой — по функциональным показателям и оценкам боли.

Артроскопия 

В одном исследовании уровня II (РКИ) с участием 78 пациентов сравнили немедленную артроскопическую пластику вращательной манжеты с отсроченным вмешательством — через шесть месяцев после неоперационного лечения при частичном разрыве вращательной манжеты. В исходах оценивали шкалу Constant (CS), ASES и ВАШ.

В обеих группах наблюдалось значимое улучшение по всем показателям по сравнению с исходным уровнем. Через шесть месяцев у группы, прошедшей первичное нехирургическое лечение, были лучше показатели ASES и ниже значения VAS; однако это различие исчезло к двенадцатимесячному наблюдению, и у обеих групп результаты оказались сопоставимыми.

Это важное ограничение, связанное с временной точкой: выводить, что одна стратегия «превосходит» другую, опираясь на результаты через шесть месяцев, было бы некорректно, поскольку на двенадцатом месяце кажущаяся межгрупповая разница уже исчезла. В данном случае результаты скорее указывают на различия в скорости или сроках восстановления, а не на явно более лучший исход.

Дебридмент vs реконструкция

В двух исследованиях (n = 125) сравнивали дебридмент (n = 59) и реконструкцию (n = 66) при частичных разрывах ротаторной манжеты, срок наблюдения — 18 месяцев. Оценивали исходы по шкалам Constant Score (CS), ASES и VAS.

Оба исследования показали значимые улучшения в рамках каждой группы — от дооперационной оценки к послеоперационной. При этом результаты различались между исследованиями в сравнении между группами. В одном из исследований группа реконструкции продемонстрировала значительно более выраженные улучшения, чем группа дебридмента, по всем исходам. В отличие от этого, во втором исследовании не было статистически значимых различий между двумя группами лечения.

Транстендон vs завершение разрыва 

Транстендинозная (сквозь сухожилие) реконструкция сохраняет неповреждённую часть сухожилия и выполняет ушивание частичного разрыва на месте. В отличие от этого, ушивание с завершением разрыва сначала переводит частичное повреждение толщины в полный разрыв, а затем выполняет его восстановление. Теоретическое преимущество транстендинозной реконструкции — сохранение нативной ткани сухожилия, тогда как ушивание с завершением разрыва может обеспечить лучшую визуализацию и более удобный доступ для восстановления.

Этот анализ включал пять исследований (n = 342), сравнивающих транстендинозную репарацию (n = 170) и репарацию с завершением разрыва (n = 172); в основном это были РКИ (уровень II доказательности), а также одно исследование уровня III. В качестве исходов оценивали шкалу Constant Score (CS), ASES и VAS. Длительность наблюдения варьировала от минимум шести месяцев до трёх лет.

Во всех исследованиях обе хирургические методики приводили к значимым улучшениям по сравнению с исходным уровнем во всех описанных показателях исходов. Однако при сравнении подходов «через сухожилие» и методов с доведением разрыва до завершения статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Ещё два исследования, посвящённые исключительно транстендинозной репарации (n = 85), также показали послеоперационное улучшение, но при этом статистически значимых результатов не выявлено. В целом обе техники, похоже, одинаково эффективны: в каждой группе наблюдались сопоставимые улучшения, но убедительного преимущества одного подхода над другим для ведения частичного разрыва ротаторной манжеты.

Консервативное лечение (без хирургического вмешательства 

Всего было изучено 22 исследования, в которых участвовали 1 146 пациентов, и рассматривались нехирургические методы лечения частичных разрывов ротаторной манжеты. Большинство из них были РКИ (уровень II доказательности), ещё одно — уровень III, и одно — уровень IV. Для целей анализа все нехирургические вмешательства были объединены в одну категорию, несмотря на значительную вариативность типов лечения (например, инъекции, физиотерапия, ударно-волновая терапия и биологические методы). Это создаёт существенную клиническую гетерогенность и может ограничивать прямое сравнение отдельных вмешательств.

В целом большинство исследований сообщали о значимых улучшениях боли и функции внутри групп со временем. При этом сравнение между группами дало неоднозначные результаты. Некоторые вмешательства оказывались лучше по сравнению с другими или с плацебо — например, PRP, натриевая гиалуроновая кислота, нервные блокады, терапии стволовыми клетками из жировой ткани и экстракорпоральная ударно-волновая терапия; в ряде исследований они превосходили инъекции кортикостероидов или «фиктивные» процедуры.

Тем не менее, во многих исследованиях не выявили статистически значимых различий между группами лечения — это подчёркивает противоречивость данных для неоперативных подходов. В целом, хотя консервативное ведение обычно улучшает исходы, ни одно конкретное консервативное вмешательство стабильно не показывало превосходства над другими во всех исследованиях.

Разрыв как основное осложнение 

Из 10 исследований по хирургическому лечению частичных разрывов ротаторной манжеты в 5 оценивали частоту повторного разрыва как исход, чаще всего с использованием послеоперационной визуализации по классификации Sugaya.

В целом частота повторного разрыва была низкой (6,3%) во всех исследованиях. В большинстве анализов не выявили статистически значимых различий между хирургическими техниками. Тем не менее определённые закономерности всё же проявлялись: в одном исследовании сообщали о более высокой частоте повторного разрыва при репарации с завершением разрыва по сравнению с транстендон-репарацией, особенно при разрывах со стороны бурсы, а в другом повторные разрывы наблюдали только в группе с завершением разрыва. В других исследованиях либо не было повторных разрывов, либо не находили значимых различий между группами.

В нескольких исследованиях не сообщали о частоте повторного разрыва вовсе или упоминали её только в разделе обсуждения — это подчёркивает непоследовательность в представлении данных. В целом из‑за малого числа случаев, различий в хирургических техниках и неоднородности в сообщаемых данных выводы о различиях в частоте повторного разрыва между хирургическими подходами остаются ограниченными.

Оценка методологического качества 

Риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias Tool как для рандомизированных, так и для нерандомизированных исследований. Из 33 включённых исследований 28 были РКИ, причём процедуры рандомизации в целом были достаточно надёжными — это помогло снизить риск систематической ошибки при отборе.

В целом риск смещения в результатах и селекционный риск были от низкого до умеренного — в основном благодаря частому применению ослепления. Также в целом хорошо контролировались риск выбывания (attrition bias) и риск обнаружения (detection bias). Однако смещение из‑за способов представления результатов (reporting bias) было выявлено как заметная проблема во всех исследованиях.

Подводя итог, общая методологическая добротность была неоднородной: от хорошо проведённых исследований с низким риском систематической ошибки до работ с более высоким риском по нескольким доменам.

Метаанализ 

Из-за методологических различий и вариативности отчётности по исходам в статистическое сравнение включили только 25 исследований. Некоторые исследования исключили по конкретным причинам: Два — из-за отсутствия значений стандартного отклонения, и одно — потому что в нём не было подходящей группы сравнения.

Кроме того, из статистического анализа исключили четыре исследования, в которых сообщались только результаты по VAS, поскольку в центре внимания были показатели ASES и Constant Score (CS).

Вопросы и мысли

Консервативная группа лечения включала широкий спектр вмешательств, включая физиотерапию, инъекции кортикостероидов, плазму, обогащённую тромбоцитами (PRP), и другие подходы без операции. Эти методы заметно различаются по механизмам действия и по силе доказательной базы в пользу их применения. Объединяя их в одну категорию «консервативное лечение», анализ неявно предполагает клиническую сопоставимость, которая может не соответствовать реальной практике.

Эта неоднородность усложняет интерпретацию результатов. Благоприятный исход, отмеченный в консервативной группе, может в основном объясняться одним действительно эффективным вмешательством, тогда как другие оказывают минимальное влияние или вообще не влияют. И наоборот, объединение высокоэффективных и менее эффективных методов лечения может сглаживать наблюдаемые различия между консервативным и хирургическим ведением. Поэтому исследование в первую очередь отвечает на общий вопрос, что лучше — хирургическое лечение или консервативная помощь, — но даёт ограниченное понимание того, какие конкретные вмешательства наиболее эффективны.

Классификация Эллмана относит частичные разрывы ротаторной манжеты плеча к определённым категориям в зависимости от их глубины и локализации — от низкой степени (<3 мм) до высокой (>6 мм). Хотя в предыдущих исследованиях предполагалась связь между тяжестью разрыва, выраженностью симптомов и ответом на лечение, надёжность и клиническая полезность этой классификации вызывали вопросы. В данном анализе этот фактор не был учтён сколько-нибудь значимо, что подчёркивает необходимость дальнейших исследований для более точного определения того, каким пациентам с наибольшей вероятностью поможет хирургическое лечение, а кому — консервативное при ведении частичного разрыва ротаторной манжеты. В этом контексте классификация тяжести разрыва может выступать важной переменной для стратификации пациентов и выбора более индивидуализированных тактик лечения.

Поговори со мной о ботанике

Этот систематический обзор и метаанализ объединили — «свели в пул» — результаты, полученные в нескольких исследованиях, которые оценивали либо хирургическое, либо консервативное лечение частичных разрывов ротаторной манжеты плеча. Такое объединение данных повышает статистическую мощность и может давать более точные оценки эффектов лечения, чем одни лишь отдельные исследования. Однако поскольку немногие исследования напрямую сравнивали операцию и консервативную помощь в рамках одного и того же исследования, эффекты лечения оценивали по косвенным сравнениям между разными группами пациентов. Такие анализы в целом более подвержены систематической ошибке, поскольку различия исходных характеристик, степени тяжести разрыва и дизайна исследования могут влиять на результаты независимо от самих вмешательств.

Особенно важное ограничение состоит в том, что в сводном сравнении хирургического и нехирургического лечения в основном использовались итоговые значения на момент завершения наблюдения, а не стандартизированные сравнения по конкретным временным точкам. Это значит, что исследования, оценивавшие результаты в разные моменты восстановления, могли быть объединены, хотя эффекты лечения со временем могут существенно меняться. В итоге вывод о том, что «хирургическое лечение превосходит нехирургическое», может переоценивать имеющиеся данные: кажущееся преимущество может частично объясняться различиями в сроках наблюдения, а наблюдавшиеся различия оставались ниже клинически значимых порогов.

Существенным ограничением анализа была значительная статистическая гетерогенность, о которой сообщали авторы. По мнению исследователей, эта гетерогенность, вероятно, была связана с различиями в дизайне исследований, демографических характеристиках пациентов и особенностях слезы между включёнными работами. Такая вариабельность затрудняет понимание того, действительно ли наблюдаемые различия в исходах отражают эффективность лечения или на них влияют различия в сравниваемых группах. 

Интересно, что гетерогенность особенно выражена в анализах, сравнивающих хирургические и консервативные подходы. Вероятно, это связано с тем, что в категорию «консервативное лечение» входят самые разные вмешательства. В то же время гетерогенность была ниже при сравнении между хирургическими методиками, что указывает на более высокую методологическую и клиническую однородность в рамках этих исследований — и, возможно, на более устойчивые и надёжные объединённые оценки в этой подгруппе.

Применение более продвинутых статистических подходов, например моделей со смешанными эффектами с учётом выраженности слезотечения и других релевантных характеристик пациентов, потенциально могло бы снизить гетерогенность и помочь выделить подгруппы, которым в большей степени может подойти либо хирургическое, либо консервативное лечение. 

Напутствия на будущее

• Хирургическое лечение показывает чуть лучшие результаты, чем консервативный подход, но различия в целом ниже клинически значимых порогов. Это говорит о том, что в реальной практике явного преимущества обычно нет.
• Ранние межгрупповые различия не следует автоматически интерпретировать как действительное превосходство лечения, поскольку как минимум в одном сравнении значимое различие на сроке шести месяцев исчезло к двенадцати месяцам.
• Утверждение, что хирургическое лечение превосходит консервативный подход, следует интерпретировать с осторожностью: в объединённом анализе в основном использовались непрямые сравнения с итоговым наблюдением между исследованиями с разной длительностью наблюдения, и полученные различия оставались ниже клинически значимых порогов
• Консервативное лечение по-прежнему остаётся обоснованным вариантом первой линии при ведении частичного разрыва ротаторной манжеты: у большинства пациентов отмечаются клинически значимые улучшения по боли и функции.
• «Консервативное лечение» — крайне неоднородная категория (физиотерапия, инъекции, PRP и т.д.), поэтому результаты нельзя отнести к одной-единственной процедуре.
• В целом выводы подтверждают, что ведение частичных разрывов ротаторной манжеты не стоит сводить к простой дилемме «операция против реабилитации».
• Текущие данные указывают на необходимость индивидуального принятия решений, а не подхода «всем по одной схеме».
• Факторы со стороны пациента, такие как выраженность разрыва, профиль симптомов и степень функциональных ограничений, вероятно, являются ключевыми детерминантами исходов, однако в существующих данных они последовательно не учитываются.
• Классификация Эллмана может быть полезна для стратификации, но её клиническая ценность и надёжность остаются ограниченными, что подчёркивает необходимость более точных прогностических инструментов.
• Будущие исследования должны быть сосредоточены на том, чтобы определить, каким пациентам лучше всего помогают конкретные консервативные или хирургические вмешательства, а не сравнивать общие категории лечения.

Ссылка

Рикер, Э., Штельинг, Л., Клуте, Л., Хенсслер, Л., Кнюттель, Х., Земан, Ф., Альт, В., и Кершбаум, М. (2026). Хирургическая и нехирургическая терапия частичных разрывов ротаторной манжеты: систематический обзор и метаанализ объединённых исследований с непрямым сравнением. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).