Введение

"Неужели это упражнение должно быть таким болезненным?" - это то, что ты наверняка слышал, когда назначал его пациентам с болью в плечевом суставе, связанной с ротаторной манжетой (RCRSP). Некоторая боль при выполнении упражнений - это нормально, но в основном мы не хотим, чтобы было очень тяжело ее переносить. В данном исследовании все наоборот, ведь целью было изучить потенциальную пользу болевых упражнений для хронического RCRSP. Польза упражнений с сопротивлением для этого состояния была изучена достаточно широко, поэтому они используются в реабилитации RCRSP для повышения нагрузочной способности и толерантности в плече. Упражнения с сопротивлением также вызывают эндогенную гипоалгезию и активируют механизмы подавления боли "сверху вниз". В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном Смитом в 2017 году, умеренные доказательства указывали на то, что болезненные упражнения потенциально могут иметь преимущество перед безболезненными в краткосрочной перспективе. Есть гипотеза, что чем больше усиливается боль во время тренировки, тем сильнее может происходить торможение боли.

Методы

Это исследование было технико-экономическим и преследовало четыре основные цели. Первый заключался в изучении приверженности и неблагоприятных эффектов. Второй заключался в изучении времени, необходимого для сбора данных. В качестве третьей задачи исследование стремилось получить обратную связь от участников и физиотерапевтов. Четвертая цель заключалась в том, чтобы изучить эффект от болевых упражнений для облегчения хронического RCRSP.

Возраст подходящих участников составлял от 18 до 65 лет. У них была боль в плече в переднелатеральной области плеча в течение как минимум 3 месяцев. В состоянии покоя их максимальный уровень боли составлял 2/10 по вербальной шкале NRS. Требовалось как минимум 3 положительных теста из следующих:

• Боль во время теста Нира
• Боль во время теста Хокинса-Кеннеди
• Боль с тестом Джобе
• Болезненная дуга между 60° и 120°
• Боль или слабость во время теста на сопротивление внешнему вращению

Каждый прием физиотерапевта длился примерно 30 минут, включая 15-20 минут лечебной физкультуры (упражнения через боль) и 10-15 минут мануальной терапии (концентрация на растягивании задних мягких тканей плеча).

В общей сложности было проведено девять сеансов контролируемых упражнений в течение 12 недель. Каждую неделю в течение первых пяти недель проводилось занятие под присмотром врача и два занятия дома без присмотра. Оставшиеся занятия были распределены на последующие 7 недель, где в неконтролируемые недели было запланировано 3 занятия без контроля.

Лечащий физиотерапевт мог выбрать 4 упражнения, которые он назначал для каждого отдельного участника, и они выбирались из списка возможных упражнений. Среди них были следующие:

• Отжимайся на стуле, руки в разгибании и внешнем вращении, колени согнуты на 90°, полная двусторонняя опора на ноги
• Отжимайся на стуле, двусторонняя поддержка на носочках
• Отжимайся на стуле, односторонняя опора на ноги (например, 1 вытянутая нога).
• Отжимайся на стуле, односторонняя опора на кончики пальцев ног
• Отжимайся от стола, двусторонняя поддержка на носочках
• Отжимайся от стола, односторонняя опора на носки.
• Жим лежа на столе, без опоры для ног
• Прижмитесь к кухонной стойке, двусторонняя поддержка на носочках
• Отжимайся от кухонной стойки, односторонняя опора на носки.
• Жми на кухонную стойку, без опоры для ног

Выталкивай

• Отжимайся от стены, опираясь на обе руки.
• Оттолкнись от стены пострадавшей рукой (на картинке не показана).
• Оттолкнись от стены пораженной рукой, вытянув контралатеральную ногу.
• Отжимайся от кухонной стойки, опираясь на обе руки.
• Отжимайся от кухонной стойки пораженной рукой.
• Отжимайся от кухонной стойки пораженной рукой, вытянув контралатеральную ногу.
• Отжимайся от стола/парты обеими руками
• Отжимайся от стола/парты пораженной рукой
• Оттолкнись от стола/парты пораженной рукой, вытянув контралатеральную ногу.
• Отжимайся на более низкой высоте/лестнице
• Отжимайся от пола

Внешнее вращение у стены

• Внешнее вращение на боковой планке, стоя у стены (расстояние 1 фут).
• То же упражнение, что и 2, опора на одну ногу
• Увеличь расстояние до стены (2 фута).
• То же упражнение, что и 3, опора на одну ногу
• Внешнее вращение боковой планки на кухонной стойке/спинке дивана
• То же упражнение, что и 5, опора на одну ногу
• Боковая планка с внешним вращением на столе/столе
• То же упражнение, что и 7, опора на одну ногу
• Внешнее вращение боковой планки в горизонтальном положении (пол, кровать...)
• То же упражнение, что и 9, опора на одну ногу

Накладной ролловер

• Скользи по стене обеими руками, на небольшом* расстоянии от стены (на картинке не показано).
• Скользи по стене обеими руками, на небольшом расстоянии от стены, одна нога вытянута (на картинке не показано).
• Скользи по стене обеими руками, на большем* расстоянии от стены.
• Скользи по стене, держа обе руки на большем расстоянии от стены, одна нога вытянута.
• Скользи по стене больной рукой, находясь на небольшом расстоянии от стены
• Скользи по стене, держа больную руку на небольшом расстоянии от стены, одна нога вытянута.
• Скользи по стене больной рукой, находясь на большем расстоянии от стены
• Скользи по стене, держа больную руку на большем расстоянии от стены, одна нога вытянута.
• Скользи по кухонной стойке обеими руками
• Скользи по кухонной стойке с помощью пострадавшей руки.
• Скользи по столу/парте обеими руками
• Скользи по столу/парте с помощью больной руки
• Скользи по полу от опоры на колени обеими руками.
• Скользи по полу от опоры на колено с помощью больной руки.

Те же самые прогрессии можно выполнять, используя поролоновый валик на стене (или чехол для подушки дома).

*Маленькое расстояние соответствовало 1 футу, большее - 2 футам.

Упражнения с градуированной эластичной лентой

• Внешнее вращение при 0° абдукции
• Внешнее вращение с градуированной эластичной лентой (10 кг), локоть согнут
• Внешнее вращение с градуированной эластичной лентой (15 кг), локоть согнут
• Внешнее вращение с градуированной эластичной лентой (20 кг), локоть согнут
• Внешнее вращение с градуированной эластичной лентой (25 кг), локоть согнут

Внешнее вращение при 90° абдукции

• Внешнее вращение в верхнем положении с градуированной эластичной лентой (10 кг), локоть согнут
• Внешнее вращение в верхнем положении с градуированной эластичной лентой (15 кг), локоть согнут
• Внешнее вращение в верхнем положении с градуированной эластичной лентой (20 кг), локоть согнут
• Внешнее вращение в верхнем положении с градуированной эластичной лентой (25 кг), локоть согнут

Горизонтальная аддукция

• Горизонтальная аддукция с градуированной эластичной лентой (10 кг), локоть согнут
• Горизонтальная аддукция с градуированной эластичной лентой (15 кг), локоть согнут
• Горизонтальная аддукция с градуированной эластичной лентой (20 кг), локоть согнут
• Горизонтальная аддукция с градуированной эластичной лентой (25 кг), локоть согнут

Во время упражнений требовалось поддерживать уровень боли от 4 до 7 по вербальной шкале NRS. Из четырех упражнений одно нужно было выполнять в направлении, вызывающем боль, а три других - в направлении, не вызывающем боль, но при этом нужно было убедиться, что они вызывают боль, добавив сопротивление.

Боль во время упражнений снизилась в течение последних трех недель программы. Это было сделано для того, чтобы "позволить пациенту выполнять упражнения в менее болезненном диапазоне после нейромышечной адаптации, произошедшей на предыдущем этапе".

Результаты

В исследование были включены 12 участников, которым в среднем было по 50 лет. Симптомы наблюдались у них около 6,5 месяцев, и в большинстве случаев была поражена доминирующая рука.

Если рассматривать первую цель, то 88% участников придерживались хотя бы 7 из 9 занятий под наблюдением, в то время как это число снизилось до 50% участников, которые выполнили хотя бы 22 из 27 занятий домашними упражнениями без наблюдения.

Физиотерапевты отметили, что было сложно обеспечить 4 болезненных упражнения на протяжении всего курса обучения. Некоторые участники восстанавливались очень быстро, а другие демотивировались от того, что боль становилась невыносимой. Учитывая соблюдение правил выполнения домашних упражнений, совет выполнять упражнения с днем отдыха между ними часто игнорировался, либо увеличивалось количество занятий спортом, что влияло на уровень боли.

Показатели результатов, о которых пациенты сообщали, у приверженцев показали, что 3 из 8 достигли значительного снижения SPADI, причем разница превышала MCID в 20 баллов. У одного из них значительные изменения были ниже MCID.

Вопросы и мысли

Комбинация из 3 из 5 плечевых тестов должна была быть положительной. Было ли это сделано для того, чтобы подтвердить наличие RCRSP, или же это был структурированный и стандартный осмотр плеча?

Как они информировали Р о том, почему нужно упражняться до боли ради RCRSP? Объяснили ли им, что тренировки через боль могут на самом деле помочь им стать лучше? Потому что тебе придется очень хорошо мотивировать человека, чтобы заставить его пройти через боль, но тогда это может вызвать положительное ожидание, которое может сбить эффект. Так что очень интересно увидеть дальнейшие исследования на эту тему.

Потери в последующем наблюдении были велики, и это может поставить под сомнение целесообразность программы. Было ли оно слишком интенсивным? Нужно ли включать в программу больше надзора?

Поговори со мной о ботанике

Это было исследование целесообразности, поэтому рандомизации не было, и ослепление не проводилось. И все же, чему это может нас научить и каковы первые результаты? Обоснование исследования подтверждается систематическим обзором Smith et al., 2017, которые обнаружили, что болезненные упражнения дают небольшое, но значительное преимущество перед безболезненными занятиями. Но они также указали, что в среднесрочной и долгосрочной перспективе нет однозначного преимущества одного метода лечения над другим. Таким образом, они пришли к выводу, что для успешного результата не обязательно наличие боли во время занятий лечебной физкультурой при хронических болях в опорно-двигательном аппарате.

Упражнения были выбраны прагматично, из списка 8 возможных упражнений. О том, как выбирались упражнения, не говорилось. И все же лучше избегать единой схемы лечения, так как она более точно воспроизводит реальную практику.

Приверженность к исследованию была измерена только у 8 участников, в то время как в исследование были включены 12. Поэтому, скорее всего, приверженность будет гораздо меньше заявленных 88 и 50%. Кажется, что участников сложно мотивировать продолжать упражнения до боли.

Не каждый участник достигал заданного диапазона боли по NRS от 4 до 7/10. Учитывая среднее значение боли при выполнении четырех упражнений на каждой контролируемой сессии в течение первых 9 недель, четыре пациента (57%) тренировались в диапазоне от 4 до 7 по вербальной NRS, а трое (43%) не достигли этого диапазона. Это вызывает озабоченность в отношении валидности процедур исследования, потому что намерение того, что изучалось (болезненные упражнения для хронического RCRSP), не было достигнуто. Таким образом, может оказаться, что есть подгруппы участников, которые способны вынести боль, в то время как другие могут не захотеть продолжать.

Эффект от упражнений на боль изучен, но он дополняется мануальной терапией. Это больше, чем дополнение, так как на него ушла половина времени лечения. Правильнее было бы сказать "эффект от упражнений на боль в сочетании с мануальной терапией". Мануальная терапия была направлена на растяжение задних мягких тканей плеча, но больше никаких подробностей не приводилось.

Напутствия на дом

Это был первый шаг к определению целесообразности выполнения упражнений на боль при хроническом RCRSP. Исследование показало, что проводить его было сложно, и пациенты либо быстро восстанавливались, либо отказывались от тренировок, потому что боль становилась невыносимой. Возможно, мануальная терапия спутала результаты. Приверженность к занятиям без наблюдения была не очень хорошей, а приверженность занятиям под наблюдением была изучена только у 8 из 12 участников. В испытании была только одна группа, а процедуры не были рандомизированы, поэтому, похоже, это единственный способ сделать вывод о возможной эффективности упражнений на боль при хроническом РКРСП.

Ссылка

Каваджон К., Юль-Кристенсен Б., Люк-Суарес А., Воогт Л., Воллантс Г., О Конайр Э., Струйф Ф. Упражнения при хронической боли в плече, связанной с вращательной манжетой: проспективное одногрупповое исследование целесообразности. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. ПМИД: 37802620; PMCID: PMC10565173.