Введение

Этиология фибромиалгии остается малоизученной, а надежные диагностические маркеры до сих пор отсутствуют. Считается, что центральная сенситизация играет ключевую роль в усилении боли, что включает в себя как повышенное облегчение восходящих ноцицептивных путей, так и нарушение нисходящих ингибиторных механизмов. Оценка этих путей может обеспечить ценные объективные маркеры как в исследовательских, так и в клинических условиях, помогая лучше охарактеризовать основные дисфункции и направить стратегии целенаправленного лечения.

Протокол медленно повторяющейся вызванной боли (SREP) - это недавно разработанный метод, который оценивает усиление боли путем измерения увеличения болевого рейтинга в ответ на повторяющиеся низкочастотные стимулы. Хотя временная суммация боли (TSP) является наиболее часто используемым клиническим тестом, ее более высокая частота стимуляции может отражать в первую очередь процессы центральной сенситизации. В отличие от этого, считается, что более низкая частота, используемая в SREP, лучше отражает совместный вклад как восходящего облегчения, так и нисходящего торможения.

Условная модуляция боли (УМБ) является хорошо известной мерой эндогенного торможения боли, и постоянно обнаруживается, что она нарушена у людей с фибромиалгией, которые обычно демонстрируют более низкие ответы УМБ по сравнению с бессимптомными людьми. Цель данного исследования - изучить дисфункцию эндогенного болевого дисфункции эндогенного торможения при фибромиалгииа также изучить взаимосвязь между сенсибилизацией SREP и ответами CPM в группе больных фибромиалгией. SREP может служить косвенным отражением дефицита нисходящих ингибиторных путей.

Методы

В исследование были включены 55 женщин с фибромиалгией (ФМ) и 45 сопоставимых по возрасту женщин, не испытывающих боли. Диагноз ФМ был поставлен ревматологами в соответствии с критериями ACR 2010 года. В исследование были включены только женщины в связи с большей распространенностью ФМ у женщин. 

Критерии исключения (обе группы)

• Метаболические, дегенеративные или цереброваскулярные заболевания
• Тяжелые физические или психические расстройства (например, рак, психоз, наркомания)
• Ожирение ≥ класс II
• Беременность

Восемь участников были исключены. В группе ФМ средняя продолжительность симптомов составила 22,15 ± 10,76 года, и 40 % сообщили о сопутствующих болевых состояниях (в основном остеоартрит, грыжи и артрит).

Анкеты для самоотчета

Клиническая боль оценивалась с помощью Краткого опросника боли (Brief Pain Inventory, BPI). Усталость измерялась с помощью шкалы тяжести усталости (FSS). Тревожность и депрессия оценивались с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), а тревожность состояния - с помощью опросника State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Тяжесть фибромиалгии определялась с помощью пересмотренного опросника влияния фибромиалгии (FIQ-R), средний балл составил 64,82 ± 17,43.

Экспериментальные меры борьбы с болью

Болевой порог и толерантность к давлению

Измерение с помощью управляемого компьютером альгометра, прикладываемого к ногтю третьего пальца недоминирующей руки (скорость: 1 кг/с). Болевой порог ("первая боль") и толерантность ("максимально переносимая боль") оценивались дважды, использовались средние значения.

Медленно повторяющаяся вызванная боль (SREP)

Девять одинаковых стимулов давления (5 с, каждые 30 с) применялись с индивидуально откалиброванной интенсивностью, основанной на пороге и толерантности. Боль оценивалась (0-10) после каждого стимула. Сенсибилизация рассчитывалась как разница между последней и первой оценками (T9-T1), более высокие значения указывали на повышенную болевую сенсибилизацию.

Модуляция условной боли (CPM)

КФМ использовалась для оценки способности эндогенного подавления боли с помощью парадигмы "боль подавляет боль". Условный стимул применялся путем щипка межпальцевого пространства (между третьим и четвертым пальцами доминирующей руки) с помощью альгометра. Давление постепенно увеличивалось до тех пор, пока участники не отмечали интенсивность боли 6/10 по числовой шкале, а затем поддерживалось в течение 30 секунд.

Во время условного стимула на ноготь третьего пальца недоминирующей руки наносился тестовый стимул (болевой порог при надавливании) по той же процедуре, что и в исходном состоянии. Болевые пороги измерялись до (Tnc) и во время (Tc) условного стимула. Ответ CPM рассчитывался как разница между порогами (Tc - Tnc), где положительные значения указывают на эффективное эндогенное болевое торможение.

Процедура

Сначала участники заполняли клинические опросники, после чего следовал этап ознакомления для обеспечения понимания болевого порога, толерантности и шкалы оценки боли (VNS). Оценки болевого порога (с условной болью и без нее) проводились в уравновешенном порядке, разделенные 5-минутным периодом отдыха. Протокол SREP проводился через 5 минут после оценки CPM.

Участников проинструктировали не принимать анальгетики в течение 24 часов и кофеин в течение 6 часов до начала тестирования. Все дали информированное согласие.

Статистические анализы

Размер выборки был основан на предыдущих исследованиях для обеспечения достаточной статистической мощности. Данные были нормально распределены, что позволило использовать параметрические тесты.

• Анализ КФМ: Двухсторонний ANOVA сравнивал болевые пороги до и во время кондиционирования (Tnc vs. Tc) между группами (ФМ против контрольной). Дополнительные t-тесты сравнивали пациентов с ФМ, у которых наблюдалась реакция КФМ (Tc - Tnc > 0), с теми, у кого ее не было.
• Анализ SREP: С помощью двустороннего ANOVA изучались оценки боли по 9 стимулам (T1-T9) между группами для оценки болевой сенсибилизации.
• Ассоциации: Корреляции использовались для изучения взаимосвязей между сенсибилизацией SREP, реакцией CPM и клиническими переменными (боль, усталость и т. д.), доверительные интервалы оценивались с помощью бутстреппинга.
• Модель прогнозирования: С помощью множественного регрессионного анализа проверялось, предсказывают ли ответ КФМ, интенсивность боли (BPI) и утомляемость (FSS) сенсибилизацию к SREP.

Результаты

Женщины с фибромиалгией (ФМ) продемонстрировали более тяжелый клинический профиль по сравнению с контрольной группой, не испытывающей боли. Они сообщали о более высоком уровне боли, усталости и тревоги наряду с более низким болевым порогом и толерантностью, большей сенсибилизацией SREP и сниженной реакцией CPM (более слабое торможение боли).

Что касается болевой сенсибилизации, то в целом по выборке оценка боли увеличивалась при повторном воздействии стимулов. Однако этот эффект различался между группами:

• Группа ФМ: значительное усиление боли с течением времени, что указывает на явную сенсибилизацию
• Контрольная группа: без значительного увеличения

Это указывает на то, что повышенная чувствительность к боли в височной области характерна для ФМ.

Для дисфункция торможения боли при фибромиалгииРезультаты, полученные в парадигме CPM, продемонстрировали четкую разницу между группами. Здоровые участники демонстрировали эффективное эндогенное торможение боли, в то время как при ФМ этот механизм был нарушен:

• 40% пациентов с ФМ показали ответ CPM
• 80% контролей показали ответ CPM

В группе FM ассоциации между переменными показали, что:

• Повышенная утомляемость была связана с:
  • Большая сенсибилизация SREP
  • Сокращение отклика CPM
• Более высокая интенсивность боли была связана с повышенной сенсибилизацией SREP
• Повышенная тревожность ассоциировалась с худшей реакцией КФМ

Регрессионный анализ также показал, что ответ CPM был единственным значимым предиктором сенсибилизации SREP, что позволяет предположить, что дисфункция торможения боли при фибромиалгии вносит непосредственный вклад в повышение болевой чувствительности.

При сравнении пациентов с ФМ на основе ответа CPM:

• Те, кто не получил ответ CPM, имели:
  • Более высокая выраженность симптомов (усталость, тревога, общее воздействие)
  • Снижение переносимости боли

Наконец, наличие дополнительных сопутствующих заболеваний, связанных с болью, не оказало существенного влияния на показатели боли или клинические симптомы.

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что фибромиалгия характеризуется сочетанием повышенной чувствительности к боли и дисфункции торможения боли при фибромиалгии, причем эти механизмы оказываются тесно взаимосвязанными.

Вопросы и мысли

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе фибромиалгии, остаются малоизученными. В результате многие женщины могут получить диагноз "фибромиалгия", не имея четкого медицинского объяснения своих симптомов. В этом контексте фибромиалгия может стать "удобным диагнозом", обеспечивающим как ярлык для пациентов, так и клиническую отправную точку для практикующих врачей. Однако некоторые другие заболевания, такие как миофасциальный болевой синдром или нейропатия мелких волокон -могут проявляться схожими симптомами и часто недодиагностируются, особенно у женщин.

Это вызывает более широкую озабоченность по поводу полового неравенства в здравоохранении, где симптомы женщин часто недооцениваются или неправильно интерпретируются, что приводит к запоздалым или менее точным диагнозам. Относительная нехватка исследований в области заболеваний, преобладающих у женщин, еще больше усугубляет эту проблему.

Широкое и неспецифическое определение фибромиалгии также ставит под сомнение критерии включения, использованные в данном исследовании. Участникам был поставлен диагноз на основании критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) 2010 года, которые основываются на симптомах (WPI и SS) и отсутствии другого объясняющего состояния. Несмотря на практичность, эти критерии охватывают неоднородную популяцию пациентов и могут размывать различия между фибромиалгией и другими хроническими болевыми состояниями.

Кроме того, отсутствие золотого стандарта диагностики ограничивает оценку психометрической валидности этих критериев. Они подвергались широкой критике за отсутствие специфичности, что потенциально усиливает диагноз исключения и усложняет дифференциальную диагностику.

Хотя экспериментальные показатели боли, использованные в данном исследовании (например, SREP, CPM), не являются диагностическими инструментами, они дают ценное представление о дисфункции торможения боли при фибромиалгии, особенно в отношении сенсибилизации и модуляции боли. Эти оценки могут помочь врачам, особенно физиотерапевтам, лучше подбирать вмешательства. Однако следует признать их недостаточную специфичность для фибромиалгии, поскольку подобные изменения могут присутствовать и при других хронических болевых состояниях.

Поговори со мной о ботанике

Поскольку основные патофизиологические механизмы фибромиалгии остаются не до конца понятными, последние исследования все больше сосредотачиваются на достижениях на молекулярном и нейрофизиологическом уровнях, чтобы лучше охарактеризовать это состояние.

Как уже говорилось ранее, широкий характер критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) вызывает опасения относительно их надежности, специфичности и чувствительности. Это подчеркивает необходимость более точного понимания механизмов, лежащих в основе фибромиалгии. В этом контексте центральная сенсибилизация может быть более объективно оценена с помощью таких инструментов, как функциональная МРТ (фМРТ) и вызванные ЭЭГ-потенциалы, особенно для изучения изменений в нисходящих путях торможения боли.

Транскутанная электрическая стимуляция нервов (TENS) также изучалась как потенциальный терапевтический подход. Некоторые исследования показывают, что ТЭНС может снижать возбудимость центральной нервной системы за счет усиления нисходящих тормозных механизмов. Например, в плацебо-контролируемом исследовании сообщалось, что один сеанс ТЭНС усилил условную модуляцию боли (УМБ) и уменьшил как боль, так и усталость у пациентов с фибромиалгией. Однако в последних систематических обзорах сообщается о неоднозначных результатах относительно общей эффективности этого метода для уменьшения боли. Смягченные результаты по влиянию TENS на боль можно объяснить отсутствием надежных диагностических критериев и другими факторами. 

Механизмы, лежащие в основе TENS, традиционно объясняются теорией Gate Control, согласно которой стимуляция неноцицептивных Aβ-афферентных волокон подавляет восходящий ноцицептивный вход на спинальном уровне. Кроме того, считается, что TENS активирует нисходящие ингибиторные пути, что может объяснить его потенциальное влияние на КФМ и модуляцию боли.

В последнее время все большее внимание привлекает роль иммунной системы в развитии фибромиалгии, особенно участие нейтрофилов. Эти иммунные клетки первой линии, по-видимому, более активны у людей с фибромиалгией, способствуя состоянию системного воспаления низкой степени тяжести. Нейтрофилы выделяют провоспалительные цитокины, такие как IL-6, IL-8 и TNF-α, которые, как известно, сенсибилизируют ноцицептивные пути. В целом, эти результаты способствуют более комплексному пониманию патофизиологии фибромиалгии и могут помочь в разработке целевых фармакологических и нефармакологических вмешательств.

Напутствия на будущее

Фибромиалгию следует рассматривать не только как периферическое болевое состояние, а скорее как расстройство переработки боли, характеризующееся сочетанием повышенной чувствительности к боли и дисфункции торможения боли при фибромиалгии.

• Оценка за пределами интенсивности боли. Пациенты с фибромиалгией демонстрируют измененную модуляцию боли:
  • к содержанию ↑ Сенсибилизация (SREP)
  • ↓ Ингибиторная способность (CPM)

Рассмотрите возможность интеграции простых клинических показателей модуляции боли (например, реакция на повторные стимулы, вспышки, время восстановления).

• Подбирать лечение с учетом особенностей нервной системы, а не только тканей. Вмешательства должны быть направлены на:
  • Снизить центральную возбудимость
  • Усиление нисходящего торможения

Думайте о постепенном воздействии, постепенном выполнении упражнений, обучении боли, темпе, а не о чисто структурных подходах.

• Определите подгруппы пациентов. Пациенты с нарушенным торможением боли (низкий CPM):
  • Как правило, симптомы (утомляемость, тревожность, тяжесть) ухудшаются
  • Могут по-разному реагировать на лечение → Персонализация ухода имеет ключевое значение.
• Использование методов лечения, направленных на модуляцию боли. Модальности, такие как:
  • Упражнение
  • TENS
  • Когнитивные и поведенческие подходы могут частично работать за счет усиления нисходящих тормозных путей.
• Рассмотрите психосоциальные факторы. Усталость и беспокойство тесно связаны с:
  • к содержанию ↑ Сенсибилизация
  • ↓ Торможение → Подтверждает необходимость биопсихосоциального подхода
• Будьте осторожны с диагнозом. Фибромиалгия - это неоднородный и неспецифический признак:
  • Всегда проверяйте дифференциальные диагнозы
  • Не сводите пациента к одному лишь ярлыку

Ссылка

Garcia-Hernandez A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Pain Sensitization and Descending Pain Inhibition in Fibromyalgia. Clin J Pain. 2025 Dec 1;41(12):e1327. doi: 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID: 40977392.