Исследования
Боль и психосоциальные аспекты
5 ноября 2026 года
Оперантное дозирование активности при хронической боли: Что на самом деле показывают данные?
Пока не существует стандартизированного вмешательства по дозированию активности с использованием оперантного подхода: все 10 вмешательств в 9 включённых исследованиях различались по содержанию, продолжительности (2–11 сеансов) и степени индивидуальной адаптации
Подсчёт голосов показал тенденцию к улучшению физического функционирования, однако к концу лечения результаты по боли и утомляемости были неоднозначными, а при более длительном наблюдении — противоречивыми
Достоверность доказательств по каждому клиническому исходу очень низкая или низкая, поэтому пока нельзя сделать однозначные выводы об эффективности
Введение
Дозирование активности — одна из наиболее часто рекомендуемых стратегий самоконтроля при хронической боли. Оно применяется в программах лечения боли, градуированной лечебной физкультуре и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Однако понятие «дозирование активности» в клинической практике трактуется по-разному и имеет разные определения. Предыдущий систематический обзор не выявил значимого уменьшения боли при использовании оперантных подходов к дозированию активности. Возможно, это связано с отсутствием стандартизации в определении таких вмешательств и их проведении.
В этом обзоре рассматривается именно оперантный подход к дозированию активности: заранее устанавливаются квоты по времени, расстоянию или целям, а не уровень активности корректируется в зависимости от симптомов. Это отличается от более пассивных подходов, при которых активность зависит от симптомов, например от сохранения энергии и теории «конверта функциональных возможностей».
Если вы когда-либо советовали пациенту «делать немного меньше, чем, как ему кажется, он может» или «планировать активность, ставя достижимые цели заранее, а не позволяя одним лишь симптомам определять, сколько он будет делать», вы уже сталкивались с этим различием. Несмотря на широкое применение в клинической практике, оперантное планирование активности так и не было стандартизировано и оформлено в виде чётко определённого вмешательства. В этом обзоре впервые систематизировано содержание таких вмешательств и оценена их эффективность.
Методы
В этом систематическом обзоре авторы выполнили поиск в 9 базах данных по март/апрель 2025 года включительно и выявили все исследования (РКИ, пилотные исследования и исследования осуществимости, качественные исследования), в которых оценивались вмешательства по оперантному дозированию активности у взрослых с хронической болью. Из обзора исключили вмешательства, основанные на сохранении энергии и теории «функционального конверта». Подробнее о критериях включения и исключения см. в таблице 1.
В обзор включили девять уникальных исследований (11 публикаций), посвящённых 10 отдельным вмешательствам и охвативших 873 участника. В исследованиях изучали оперантное регулирование активности у людей с первичной и вторичной болью, связанной с остеоартритом, фибромиалгией, хронической болью в пояснице, хронической распространённой болью и синдромом хронической усталости (ME/CFS).
Дизайны исследований значительно различались: одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), три пилотных РКИ или РКИ по оценке осуществимости, одно исследование осуществимости, одно исследование с оценкой до и после вмешательства и три качественных исследования. Из-за значительной неоднородности исследований провести метаанализ было невозможно. Вместо этого результаты обобщили описательно методом подсчёта голосов в соответствии с рекомендациями SWiM (Synthesis Without Meta-analysis — синтез без метаанализа). Эффекты классифицировали по направлению: улучшение или ухудшение показателей.
Для оценки полноты описания вмешательств использовали контрольный список TIDieR. Он охватывает обоснование и цели вмешательств, процедуры, специалистов, которые их проводили, способы и частоту проведения, а также адаптации и изменения. Наконец, для оценки риска систематической ошибки использовали контрольные списки Института Джоанны Бриггс, а уверенность в количественных и качественных данных оценивали с помощью подходов GRADE и GRADE-CERQual соответственно.
Результаты
Все 10 вмешательств в девяти включённых исследованиях предусматривали основные компоненты оперантного подхода, описанные Nielson и соавт.: установление квот на активность, предварительное планирование и чередование активности и отдыха / использование перерывов для отдыха. Переход от целей, зависящих от симптомов, к целям, основанным на квотах, применялся в 8 из 10 вмешательств; исходные уровни активности использовались в 5 из 10, а постепенное увеличение активности — в 6 из 10. Продолжительность и интенсивность занятий значительно различались: от двух занятий по 45 минут до 10 занятий по 3 часа и дополнительного поддерживающего занятия.
Размер выборки варьировался от 8 до 307 участников. В четырёх исследованиях изучались первичные болевые состояния, в двух — вторичная боль, связанная с остеоартритом, а в остальных участвовали люди с хронической болью и/или утомляемостью.
К оценочным исходам относились боль, физическое функционирование, психическое здоровье и уровень физической активности. Периоды наблюдения составляли от 4 недель до 6 месяцев. В четырёх вмешательствах оперантный подход был включён в более широкие программы лечения боли (PMP). Однако в исследованиях не сообщалось систематически, в какой степени эти программы были специально направлены на дозирование физической активности.
По выраженности боли (5 исследований, оценка в конце лечения через 5–10 недель): В 5 из 7 вмешательств отмечалось улучшение, в 2 — ухудшение. В период от окончания лечения до долгосрочного наблюдения (от 12 недель до 6 месяцев) результаты по выраженности боли в включённых исследованиях были неоднозначными.
При физической утомляемости (4 исследования): В 3 из 6 случаев к концу лечения отмечалось улучшение, в 3 — ухудшение. После лечения результаты в отношении физической утомляемости были неоднозначными: в одних исследованиях утомляемость снижалась, в других симптомы усиливались.
Физическое функционирование (3 исследования): все 4 вмешательства привели к улучшению к окончанию лечения, однако результаты при более длительном наблюдении снова были неоднозначными (в 2 случаях состояние ухудшилось, в 1 — улучшилось, в 1 — осталось без изменений).
Что касается приверженности лечению и последовательности проведения вмешательства, только в одном исследовании сообщалось о приемлемых показателях участия и посещаемости, тогда как в остальных с этим были проблемы. В 3 исследованиях соблюдение протокола вмешательства оценили как «хорошее», а в 2 исследованиях эту информацию не указали.
Оценки GRADE: очень низкая уверенность в отношении выраженности боли и физической усталости; низкая — в отношении физического функционирования (несмотря на стабильное улучшение во всех исследованиях). Доказательства осуществимости вмешательства и отсева участников были оценены как имеющие очень низкий уровень достоверности. Ни в одном исследовании не оценивали проведение вмешательства или его экономическую эффективность. Качественные данные (GRADE-CERQual, низкая уверенность) показали, что пациенты в целом считали дозирование активности полезным для контроля симптомов и повышения самоэффективности. Однако многим было сложно применять теорию на практике, особенно в условиях нехватки времени, рабочих, финансовых и социальных нагрузок или когда такой подход противоречил чертам характера, например нежеланию «выглядеть ленивыми».
Вопросы и мысли
Как показано в результатах, влияние оперантного дозирования активности на боль, утомляемость и физическое функционирование было неоднозначным: в одних исследованиях сообщалось об улучшении, в других — об ухудшении показателей. Кроме того, риск систематической ошибки вызывал особенно серьёзные опасения при оценке интенсивности боли и физической утомляемости и в меньшей степени — физического функционирования. Хотя в этом обзоре пытались точнее определить оперантное дозирование активности и повысить согласованность описания и оценки таких вмешательств, между исследованиями сохранялась значительная неоднородность. Хотя эту неоднородность не оценивали количественно, она могла повлиять на результаты и ограничивает возможности сделать выводы об эффективности оперантного дозирования активности.
Ещё одно возможное объяснение этих противоречивых результатов связано с классификацией участников и механизмами, лежащими в основе их симптомов. Хроническую боль обычно определяют как боль, которая сохраняется или повторяется более трёх месяцев, тогда как термин «первичная боль» обозначает боль, которую нельзя в достаточной мере объяснить основным заболеванием или которая сопровождается выраженным эмоциональным дистрессом либо нарушением функционирования. Однако этих классификаций может быть недостаточно, чтобы учесть сложные биологические, психологические и социальные механизмы, влияющие на симптомы конкретного человека. В частности, отсутствие выявляемых структурных нарушений при медицинском обследовании не обязательно исключает лежащие в основе симптомов биологические или физиологические механизмы. Поэтому у некоторых участников, отнесённых к группе с первичной хронической болью, могли быть нераспознанные или недостаточно изученные состояния. Это могло способствовать неоднородности исследуемых групп и различиям в их ответе на лечение.
В наших недавних статьях о гипофосфатазии и эндометриозе мы подчеркнули возможные последствия поздней диагностики, включая длительное сохранение симптомов и трудности с достижением надлежащих результатов лечения. Эти соображения подтверждают важность точной клинической оценки и правильной классификации пациентов при оценке вмешательств, применяемых при хронической боли.
В целом этот обзор позволяет врачам и специалистам по реабилитации трезво оценить ситуацию: дозирование активности по заранее установленным квотам часто рекомендуют как проверенную стратегию самоконтроля. Однако имеющихся данных пока недостаточно, чтобы сделать однозначные выводы об эффективности этого подхода. Особенно важно, что после некоторых вмешательств, которые сначала уменьшали боль или усталость через 6–10 недель, при последующем наблюдении через 3–6 месяцев показатели возвращались к исходному уровню или ухудшались ещё сильнее. Это поднимает важный клинический вопрос: следует ли рассматривать оперантное дозирование активности как навык, требующий периодического закрепления или дополнительной поддержки, а не как разовое вмешательство, от которого ожидают устойчивого эффекта?
Наконец, препятствия, о которых сообщают пациенты, дают ценную информацию для клинической практики. К трудностям относились то, что выполнение задач занимало больше времени, чем ожидалось, нежелание прекращать деятельность, не доведя её до конца, и ошибочное представление о том, что дозирование активности — это просто снижение темпа. Эти результаты показывают, что для эффективного внедрения недостаточно просто представить эту концепцию или предоставить пациентам письменную информацию. Обучение пациентов должно помогать преодолевать эти практические препятствия, разъяснять обоснование заранее заданного объёма активности и помогать пациентам включать стратегии дозирования активности в повседневную жизнь.
Поговори со мной о ботанике
Авторы отметили несколько ограничений своего синтеза. Поскольку в анализ вошли всего девять исследований, показатели исходов существенно различались в многочисленных шкалах оценки, а данные были недостаточно сопоставимы для метаанализа, авторы использовали подсчёт результатов с учётом направления эффекта. Хотя этот подход позволяет определить, улучшились или ухудшились результаты, он не показывает масштаб этих изменений и не позволяет установить их клиническую значимость. Важно отметить, что положительное направление эффекта не обязательно означает статистически значимое или клинически значимое улучшение по сравнению с контрольной группой. В нескольких включённых исследованиях не было выявлено значимых различий между группами. Это означает, что улучшения в группе вмешательства нельзя автоматически приписывать самому оперантному дозированию активности. С учётом этих ограничений и очень низкой или низкой оценки по GRADE почти для всех исходов результаты следует рассматривать как основу для выдвижения гипотез, а не как окончательные доказательства.
Риск систематической ошибки в включённых исследованиях был существенным. Среди четырёх РКИ и пилотных РКИ надлежащее сокрытие распределения явно описывалось только в одном исследовании. Ослепление участников сочли практически невозможным из-за характера вмешательств, а ослепления терапевтов не удалось добиться ни в одном исследовании. В одном исследовании не проводили анализ по назначенному лечению, сославшись на небольшой размер выборки; в другом не сообщили о двух показателях физического исхода. Выбывание участников также вызывало опасения: в некоторых исследованиях доля выбывших достигала 30–61%, что ещё больше снижало уверенность в результатах длительного наблюдения.
Наконец, авторы постфактум решили отдать приоритет исходам, включённым в признанные наборы основных исходов и оценивавшимся как минимум в трёх исследованиях. Хотя этот прагматичный подход помог структурировать обобщение результатов, из-за него не удалось обобщить данные по нескольким клинически значимым исходам, включая качество жизни, психологическое функционирование и повседневную деятельность: они оценивались лишь в небольшом числе исследований.
Напутствия на будущее
-
Физическая функция может улучшиться, однако данные остаются неопределёнными. Во всех четырёх вмешательствах, в которых оценивали физическую функцию, к концу лечения отмечалось улучшение, однако долгосрочные результаты были неоднозначными, а достоверность доказательств — низкой. Эти результаты указывают на возможный положительный эффект, но не являются убедительным доказательством эффективности оперантного пейсинга.
-
Влияние на боль и утомляемость остаётся неоднозначным. В некоторых случаях сообщалось об улучшении, в других — об ухудшении результатов. При более длительном наблюдении польза также была неоднозначной, а достоверность доказательств — очень низкой.
-
Оперантное дозирование активности пока не стандартизировано. Содержание, продолжительность и способ проведения 10 вмешательств существенно различались, поэтому определить, какие компоненты наиболее эффективны, было сложно.
-
Для успешного внедрения недостаточно обучить пациента. Нехватка времени, трудности с тем, чтобы остановиться до завершения дела, и опасения показаться ленивым могут мешать следовать рекомендациям. Помогая пациентам применять принципы дозирования нагрузки в повседневной жизни, специалисты должны учитывать эти препятствия.
Ссылка
