Введение

Частым осложнением боли в шее является сопутствующая боль в руке. Связанная с нервами цервикобрахиальная боль - это тип боли в руке, возникающий из-за повышенной механочувствительности нерва или нервного корешка. Связанная с нервами цервикобрахиальная боль может иметь различные проявления, от истинной радикулопатии с объективным неврологическим дефицитом до повышенной невральной механочувствительности без повреждения нервов. Нейромобилизация направлена на мобилизацию самой нервной системы и облегчение движения между нейронными структурами и окружающими тканями. В предыдущих исследованиях не рассматривались подгруппы пациентов с различными факторами, вызывающими цервикобрахиальную боль, и данное исследование призвано восполнить этот пробел. 

Методы

В этот систематический обзор, опубликованный в 2024 году, вошли рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых изучалось влияние невральной мобилизации на боль или инвалидность у людей с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами. Включенные исследования были классифицированы на основе основных проявлений шейно-брахиальной боли, связанной с нервами:

1. 1. Болезненная шейная радикулопатия: при наличии признаков нарушения нервной проводимости. Например, миотомическая слабость или дерматомная потеря чувствительности 
   2. Кластер Вайннера: 3 из 4 положительных тестов из следующих:
      1. Нейродинамический тест верхней конечности
      2. Ипсилатеральная ротация шейного отдела позвоночника с диапазоном движения < 60°
      3. Тест на отвлечение внимания избавляет от жалоб
      4. Тест Сперлинга, воспроизводящий типичные симптомы

• Кластер Холл и Элви

1. 1. 1. Снижение активной или пассивной амплитуды движений в шейном отделе позвоночника
      2. Доказательства повышенной нейронной механочувствительности при положительном нейродинамическом тесте верхней конечности
      3. Локальная дисфункция шейного отдела позвоночника, объективизированная с помощью тестирования межпозвоночных движений

• Другое

Эффект нейромобилизации выражался в виде средней разницы и интерпретировался в соответствии с минимальной клинически значимой разницей (MCID). Среднее различие классифицировалось как небольшое, если оно было ниже MCID, умеренное, если чуть выше MCID, или большое, если превышало MCID более чем в два раза. Для интенсивности боли MCID определялся как 1,3 из 10 баллов по шкале VAS, а для инвалидности - как 10 баллов по индексу инвалидности шеи 0-100. В случае сочетания различных показателей итогов рассчитывалась суммарная стандартизированная средняя разница, которая интерпретировалась как малая (0,20-0,50), умеренная (0,50-0,80) или большая (>0,80). 

Результаты

Из 16 376 отобранных записей 27 исследований соответствовали критериям включения и были включены в систематический обзор. Все включенные исследования были РКИ, оценивающими эффективность нейромобилизации, и в большинстве из них сравнивался эффект нейромобилизации в качестве дополнения к стандартной физиотерапии по сравнению с одной только стандартной физиотерапией. Другие сравнения включали вытяжение шейного отдела, упражнения для шеи, манипуляции/тренировки МакКензи, мобилизацию шейного отдела по Маллигану и Мейтланду, ультразвук, лазер и пероральный ибупрофен. В трех исследованиях нейронная мобилизация сравнивалась с отсутствием лечения. 

Вмешательства по нейронной мобилизации в основном пассивно вызывались терапевтом и включали:

• Боковые шейные направляющие
• Слайдеры для верхней конечности
• Натяжители для верхних конечностей
• Комбинация слайдеров и натяжителей для верхних конечностей
• Шейные боковые скользящие элементы с ползунками или натяжителями для верхних конечностей

В большинстве исследований использовалась нейронная мобилизация без симптомов или с минимальным их проявлением. В двух исследованиях нейромобилизация проводилась в момент появления симптомов, но в 14 исследованиях было неясно, допускалось ли появление симптомов. Длительность лечения варьировалась от 1 недели до 12 недель. Количество сеансов лечения в неделю варьировалось от двух до семи сеансов в неделю. 

Одно исследование было классифицировано как радикулопатия, поскольку критерии включения требовали наличия дерматомного онемения и/или слабости миотома. Пятнадцать исследований были отнесены к кластеру Wainner, 4 - к кластеру Hall and Elvey и 6 - к "другим". 

Нейронная мобилизация в сравнении с отсутствием лечения

Что касается результата "боль", то в исследование были включены 3 исследования с высоким риском предвзятости, в которых приняли участие 159 человек. Мета-анализ показал более высокую эффективность невральной мобилизации при цервикобрахиальной боли, связанной с нервами, как для пациентов кластера Вейннера, так и для пациентов подкласса "другие", по сравнению с отсутствием лечения. Объединенная средняя разница составила -2,81 при доверительном интервале от -3,81 до -1,81, но эффект имел высокую гетерогенность, так как I-квадрат составил 79%. Величина эффекта была больше в подклассификации кластера Уэйннера.

В трех исследованиях высокого риска с 159 участниками сравнивались нейромобилизация и отсутствие лечения с точки зрения снижения инвалидизации. Направление эффекта было в пользу нейромобилизации: средняя разница составила -1,55, а 95% доверительный интервал варьировал от -2,72 до -0,37. Здесь также была выявлена существенная гетерогенность по статистике I2. Подклассификация пациентов по кластеру Вайннера имела наибольший эффект, без гетерогенности. В исследовании с подклассификацией "другие" эффекта не было. 

Невральная мобилизация в сравнении с шейным вытяжением

Если рассматривать такой исход, как боль, то в исследование были включены четыре работы со 128 участниками. Разницы в эффективности нейронной мобилизации по сравнению с тракцией не было обнаружено даже после исключения двух исследований с высоким риском предвзятости из анализа чувствительности. Однако анализ подгрупп выявил значительный положительный эффект в пользу нейронной мобилизации у пациентов, отнесенных к кластеру Wainner. В одном исследовании тракция оказалась более эффективной по сравнению с нейронной мобилизацией. 

Для определения результата снижения инвалидности были включены четыре исследования со 140 участниками. Не было выявлено общей разницы между двумя методами лечения даже после исключения исследования с высоким риском предвзятости из анализа чувствительности. 

Нейронная мобилизация в сравнении с физическими упражнениями

Было включено два исследования с 78 участниками, имевшими цервикобрахиальную боль, связанную с нервами, но мета-анализ по исходу боли провести не удалось. Для оценки инвалидности был проведен метаанализ двух исследований с 74 участниками. Общий эффект показал, что невральная мобилизация была более эффективной по сравнению с физическими упражнениями для снижения инвалидности у людей с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами, со средней разницей -18,87 и доверительным интервалом от -20,29 до -17,44. Гетерогенность была низкой, так как статистика I2 составила 26 %. Не было выявлено различий между пациентами, отнесенными к категории цервикобрахиальной боли в соответствии с кластерными критериями Wainner или другими критериями. GRADE оценил достоверность доказательств как умеренную.

Нейронная мобилизация плюс стандартная физиотерапия в сравнении со стандартной физиотерапией

Что касается результата боли, то в мета-анализ было включено двенадцать исследований с охватом 475 участников. Для снижения инвалидности невральная мобилизация оказалась более эффективной при добавлении к стандартной физиотерапии по сравнению со стандартной физиотерапией как таковой. Общий эффект показал среднюю разницу в -1,44, варьирующуюся от -1,98 до -0,89 в 95% доверительном интервале. После исключения четырех исследований с высоким риском предвзятости эффект остался значительным в пользу невральной мобилизации. Наибольший эффект невральной мобилизации для уменьшения боли наблюдался у пациентов с шейно-брахиальной болью, связанной с нервами, классифицированной как положительный кластер Wainner (8 исследований), и у пациентов, классифицированных как положительный кластер Hall и Elvey; однако последнее было получено только из 1 исследования. Не наблюдалось эффекта у пациентов, классифицированных по другим критериям шейно-брахиальной боли, связанной с нервами. 

Что касается инвалидизации, то метаанализу подверглись семь исследований, включавших 337 участников. Адъювантная нейронная мобилизация к стандартной физиотерапии была более эффективной, чем только стандартная физиотерапия, для снижения инвалидности у людей с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами. Средняя разница составила -11,07, а 95 % доверительный интервал варьировал от -16,38 до -5,75. Различия оставались значительными даже после того, как в анализе чувствительности были исключены два исследования с высоким риском предвзятости. Эффективность вспомогательной невральной мобилизации, добавленной к стандартной физиотерапии, была особенно заметна у пациентов с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами, выявленной в положительном кластере Вейннера. 

Нейронная мобилизация в сравнении с другими методами лечения

Мета-анализы невозможны, поскольку только в одном исследовании проводилось сравнение нейронной мобилизации с манипуляциями/тренировками МакКензи, шейной мобилизацией Мейтланда, ультразвуком, лазером и пероральным ибупрофеном по показателям боли.

Несмотря на это, только в одном исследовании сравнивалась эффективность нейромобилизации для снижения инвалидности при шейно-брахиальной боли, связанной с нервами, по сравнению с шейной мобилизацией по Маллигану, лазером и пероральным ибупрофеном.

Вопросы и мысли

Невральная мобилизация была эффективна для уменьшения шейно-брахиальной боли, связанной с нервами боли по сравнению с отсутствием лечения, с умеренным эффектом. При добавлении к "стандартной физиотерапии" наблюдается умеренный эффект, но нижняя граница доверительного интервала находится чуть ниже MCID, что указывает на неуверенность в значимости последнего сравнения.

Что касается результатов инвалидностьневральная мобилизация была более эффективной по сравнению с упражнениями для шеи, эффект был умеренным. Доверительный интервал был узким и варьировал от большого эффекта до умеренного, что говорит о точности оценки. При добавлении к стандартной физиотерапии нейромобилизация была более эффективна для снижения инвалидности, но нижняя граница доверительного интервала была ниже MCID, что указывает на отсутствие клинически значимого эффекта для некоторых пациентов с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами. 

В большинстве включенных исследований эффективность невральной мобилизации в качестве дополнения к стандартной физиотерапии сравнивалась со стандартной физиотерапией. Но что считать стандартной физиотерапией при цервикобрахиальной боли, связанной с нервами? Эти исследования сильно различались по своему определению: 

• Barot et al. (2020): интерференционная терапия плюс упражнения для глубоких шейных сгибателей и изометрические упражнения для шеи во всех направлениях, укрепление трапециевидной мышцы и серратуса
• Dhuriya et al. (2021): прерывистое шейное вытяжение, шейные изометрические упражнения, укрепление лопаток, растяжение леватора и верхней части трапециевидной мышцы
• Ibrahim et al. (2021): инфракрасное излучение и тракция
• Kim et al. (2017): шейное вытяжение
• Rafiq et al. (2021): изометрическое укрепление шеи
• Ranganath et al. (2018): мобилизация с помощью движения
• Raval et al. (2014): шейное вытяжение
• Савва и др. (2021): шейное вытяжение
• Kayiran et al. (2021): грелка, ТЭНС, ультразвук, укрепление нижней и средней трапециевидной мышцы, растяжка верхней конечности, изометрические упражнения для шеи, упражнения на глубокий шейный сгибатель, укрепление переднего серратуса
• Кумар и др. (2010): "манипуляция Маккензи" 
• Sudhakar et al. (2022): горячий пакет, шейно-боковое скольжение и советы по постуральной терапии

Как вы можете заметить, сравнение нейромобилизации со стандартной физиотерапией включало исследования, в которых использовались вмешательства, которые, исходя из современных доказательств, не считаются стандартными или эффективными методами лечения этого состояния во многих современных физиотерапевтических практиках, как, например, инфракрасное излучение. Поскольку в некоторых из этих исследований использовались вмешательства с ограниченной или отсутствующей доказательной базой, я предполагаю, что выводы могут измениться, если сравнительный анализ стандартной физиотерапии будет более соответствовать современному подходу нашей профессии. 

Хотя в некоторых из перечисленных выше исследований при сравнении "стандартной физиотерапии" использовалось только шейное вытяжение, авторы все равно включили их в сравнение как стандартную физиотерапию. Это странно, поскольку в другом мета-анализе (рис. 5 и 6) уже рассматривались нейронные мобилизации в сравнении с тракцией. 

Эффект от невральной мобилизации был более выражен у пациентов, отнесенных к кластеру кластер Wainner. Хотя кластер Wainner предназначен для прогнозирования радикулопатии (которая характеризуется объективными признаками потери силы миотомов и дерматомными сенсорными нарушениями), в данном исследовании пациенты с объективной потерей двигательной и сенсорной проводимости в эту подгруппу не включались. В случае возникновения истинной двигательной потери и сенсорных нарушений пациенты объединялись в подгруппу под термином "радикулопатия". Только при наличии 3 из 4 положительных тестов кластера Wainner пациенты были отнесены к этой группе. Участники с повышенной нейронной механочувствительностью, локальной дисфункцией шейного отдела и сниженным активным или пассивным диапазоном движения шейного отдела были объединены в кластер Холла и Элви. Как видите, могут существовать 3 различные подгруппы пациентов: 

1. Пациенты с истинной объективной радикулопатией, приводящей к потере функции (двигательной, сенсорной)
2. Люди с провокацией боли из кластера Вейннера, указывающие на усиление функции (провокация боли) в результате сенсибилизации нервных корешков
3. Люди с более выраженными особенностями чувствительности нервной ткани, связано ли это с более центральной или периферической сенсибилизацией 

Хотя кластер Wainner оценивает маневры, провоцирующие боль (за исключением тракционного теста, который направлен на уменьшение боли), этот кластер был проверен на ЭМГ и МРТ-исследованиях, указывающих на дисфункцию нервного корешка вследствие радикулопатии. Таким образом, возможно, что оба кластера определяют разные популяции пациентов. 

Только одно исследование включало участников с истинной радикулопатией с потерей функции. Таким образом, нет никаких доказательств в пользу нейронной мобилизации у людей с объективными признаками радикулопатии. Я бы рекомендовал использовать кластер Уэйннера при подозрении на радикулопатию у пациента наряду с объективным неврологическим обследованием, включая дерматомное и миотомное тестирование. Если кластер Вейннера положителен, но отрицателен при объективном неврологическом обследовании, невральная мобилизация, вероятно, поможет снизить сенсибилизацию нервных корешков.

Поговори со мной о ботанике

В большинстве исследований эффективность нейронной мобилизации измерялась сразу после последнего сеанса лечения. Только в трех исследованиях эффект измерялся через одну и две недели после последнего сеанса. Таким образом, данные об эффективности нейронной мобилизации в основном относятся к краткосрочному периоду. 

Наблюдалась значительная неоднородность эффектов, указывающая на большой разброс между исследованиями. Разброс может быть обусловлен множеством факторов, таких как конкретная популяция пациентов, использование методик, сроки проведения вмешательств и т. д. 

Эффективность невральной мобилизации при цервикобрахиальной боли, связанной с нервами, может варьироваться в зависимости от различных критериев классификации (подгруппы пациентов в данном исследовании). 

В 5 из 7 мета-анализов были выявлены значимые подгруппы, что указывает на то, что используемые критерии классификации играют важную роль в эффективности невральной мобилизации при цервикобрахиальной боли, связанной с нервами. При использовании кластера Wainner 13 из 14 исследований показали более благоприятные исходы после нейромобилизации. Размер эффекта был от небольшого (боль) до умеренного (инвалидность) при сравнении с тракцией, умеренного (боль и инвалидность) при сравнении только со стандартной физиотерапией и большого при сравнении с отсутствием лечения (боль и инвалидность) и упражнениями (инвалидность). Это в целом указывает на повышение эффективности нейромобилизации в определенной подгруппе людей с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами, с положительной оценкой по кластеру Wainner.

Двенадцать исследований были оценены как имеющие высокий риск предвзятости, что составляет почти половину всех включенных исследований. Пятнадцать исследований были оценены как "вызывающие опасения". Оценка предвзятости публикаций проводилась с помощью реестров испытаний, содержащих протоколы неопубликованных исследований, и было обнаружено четыре зарегистрированных, но неопубликованных исследования. С этими авторами были установлены контакты, но четкой информации о причинах отсутствия публикаций предоставлено не было. Систематические обзоры и мета-анализы играют важную роль в принятии решений в современной клинической практике, основанной на доказательствах. Мета-анализы объединяют данные всех опубликованных РКИ. Однако из-за предвзятости публикаций в окончательном анализе могут отсутствовать негативные данные, которые либо не были опубликованы, либо были отклонены, что может повлиять на выводы, полученные в результате мета-анализа. 

Основные выводы

1. Нейронная мобилизация по сравнению с. Без лечения: При сравнении нейронной мобилизации с отсутствием лечения было обнаружено, что нейронная мобилизация более эффективна для уменьшения боли и инвалидности. Величина эффекта была значительной.
   • Практическое применение: Для пациентов с цервикобрахиальной болью, связанной с нервами, которые в противном случае не получили бы никакого вмешательства, нейронная мобилизация является хорошей отправной точкой.
2. Нейронная мобилизация в качестве адъюванта к стандартной физиотерапии: Добавление нейронной мобилизации к стандартной физиотерапии повысило ее эффективность для уменьшения боли и инвалидности. Наблюдался умеренный эффект.
   • Практическое применение: Если вы уже проводите стандартную физиотерапию, подумайте о включении методов нейронной мобилизации. Похоже, это улучшает общий результат.
3. Нейронная мобилизация по сравнению с упражнениями. Упражнения: Для снижения инвалидности нейронная мобилизация оказалась более эффективной, чем физические упражнения.
   • Практическое применение: Если одни только физические упражнения не дают достаточных результатов при инвалидности, может оказаться полезным добавление или приоритизация нейронной мобилизации.
4. Нейронная мобилизация по сравнению с шейным вытяжением. Тракция шейного отдела: Интересно, что нейронная мобилизация оказалась не более эффективной, чем шейное вытяжение, для уменьшения боли и инвалидности.

• Практическое применение: Это говорит о том, что оба вмешательства могут быть жизнеспособными вариантами, и ваш выбор может зависеть от предпочтений пациента, наличия оборудования или ваших клинических аргументов для конкретных случаев.

Различия между подгруппами являются ключевыми: В обзоре постоянно отмечалось, что эффективность нейронной мобилизации различается между подгруппами пациентов: 

• Пациенты кластера Вейннера: Невральная мобилизация была неизменно более эффективной, чем все альтернативных вмешательств (отсутствие лечения, вытяжение, упражнения и только стандартная физиотерапия) у пациентов, отвечающих критериям кластера Вейннера. 
  • Практическое применение: Если ваш пациент страдает шейно-плечевой болью, связанной с нервами, и соответствует критериям кластера Вейннера, нейронная мобилизация должна стать важным моментом в вашем плане лечения. Данные свидетельствуют о том, что она особенно полезна для этой подгруппы.
• Пациенты подгруппы "Прочие": Для пациентов, отнесенных к категории "другие" (то есть не вошедших в кластеры радикулопатии или Холла/Элви), результаты были менее четкими и разнообразными. Нейронная мобилизация показала определенный эффект в отношении боли, но не инвалидности, по сравнению с отсутствием лечения и отсутствием эффекта при добавлении к стандартной физиотерапии. 
  • Практическое применение: Для таких пациентов нейронная мобилизация может быть менее эффективной, и вам, возможно, потребуется рассмотреть другие вмешательства или их комбинации.
• Радикулопатия (с потерей проводимости): В обзоре подчеркивается, что нейромобилизация была наименее наименее эффективна у пациентов с радикулопатией (т.е. с признаками потери проводимости, такими как дерматомная потеря чувствительности, миотомальная слабость или гипорефлексия); однако это было основано только на 1 исследовании.
  • Практическое применение: Если у вашего пациента наблюдается явный неврологический дефицит, указывающий на радикулопатию, невральная мобилизация может оказаться не самым эффективным самостоятельным методом лечения. Рассмотрите другие методы лечения и сосредоточьтесь на улучшении функции нервов с помощью других средств.

Хотя этот мета-анализ дает ценные сведения, важно отметить, что некоторые исследования включали такие вмешательства, как интерференционная терапия, горячие пакеты и ультразвук, которые могут не соответствовать современным стандартам доказательной физиотерапии во многих частях мира. Присутствие этих исследований, в которых использовались методы лечения с ограниченной доказанной эффективностью, вероятно, вносит свой вклад в значительную неоднородность и требует внимательного отношения при интерпретации общих результатов. Упор на сравнение нейронной мобилизации с другими установленными, основанными на доказательствах методами в будущих исследованиях будет полезен для углубления нашего понимания оптимальных подходов к лечению.

Ссылка

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effectiveness of neural mobilisation for the treatment of nerve-related cervicobrachial pain: a systematic review with subgroup meta-analysis. Pain. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 Oct 23. PMID: 37870223.