Введение

Хроническая боль в пояснице (ХБП) является основной причиной инвалидности и представляет собой серьезное социально-экономическое бремя. Хроническая боль в пояснице характеризуется как длительная боль и нетрудоспособность (более 3 месяцев). Анатомический источник боли часто трудно идентифицировать, а хроническая боль в пояснице связана с многомерными характеристиками, такими как биофизические, социально-экономические, генетические и эмоциональные дистрессы. Что касается сложности хронической боли в пояснице, то традиционные системы классификации, используемые для подбора лечения в соответствии с представлениями пациента, часто оказываются недостаточными при оценке многогранности этой патологии.

Поскольку было доказано, что лечение, направленное на многомерный аспект хронической боли в пояснице, влияет на результаты лечения боли в пояснице, остается разработать валидированную систему, классифицирующую пациентов в зависимости от проявления боли в пояснице. Модель драйверов боли и инвалидности (PDDM) представляет собой многомерную фенотипическую классификацию боли в пояснице, которая превосходит традиционные анатомические системы, поскольку включает в себя как физические, так и психосоциальные факторы.

Чтобы устранить этот пробел, в данном исследовании впервые изучается прогностическая ценность PDDM для боли и инвалидизации. Во-вторых, исследователи стремились определить аналитическую ценность PDDM для пациентов с ХЛБП.

Методы

Дизайн исследования

В данном исследовании использовался ретроспективный моноцентрический когортный дизайн, то есть исследователи ретроспективно оценивали данные пациентов одной больницы без заранее определенного протокола вмешательства для оценки исходов и определения прогностической ценности многомерной системы классификации фенотипов боли в пояснице.

Население

Все участники были зачислены в многопрофильную реабилитационную программу по лечению хронической неспецифической боли в пояснице (ХНБП), при условии, что они:

1. Завершено не менее 3 недель программы
2. Соответствует всем требованиям программы:
   • Хроническая неспецифическая боль в пояснице
   • Испытывали трудности на работе из-за ХЛБП (либо ≥1 месяца отсутствия на работе в прошлом году, либо в настоящее время на больничном)
   • Выраженная мотивация к возвращению на работу

Обзор программы

Интенсивная 4-недельная реабилитационная программа требовала от пациентов ежедневных 6-часовых занятий 5 дней в неделю. Специализированная медицинская команда, включающая физиотерапевтов, врачей, эрготерапевтов, психологов и других экспертов, проводила комплексное вмешательство, состоящее из трех основных компонентов: физическая реабилитация (включающая растяжку, укрепление, кардиотренировки и водную терапию), обучение боли (охватывающее патофизиологию позвоночника, механизмы боли и эргономику) и оздоровительные семинары (йога, ци-гун и техники релаксации). Пациенты участвовали в небольших группах по 4-6 человек, по желанию можно было получить индивидуальные консультации (диетолога, психолога или социального работника). Важно отметить, что в данном исследовании пациенты не получали никаких специализированных методов лечения, таких как постепенное воздействие на движения, вызывающие страх, ведение журнала активности или зеркальная терапия.

Протокол оценки

Программа начиналась и заканчивалась тщательным обследованием, включающим клинический осмотр, физические тесты и валидированные психосоциальные опросники, измеряющие стресс, связанный с работой (Карасек), психическое здоровье (Госпитальная шкала тревоги и депрессии), функциональные ограничения(Индекс инвалидности Освестри) и убеждения, связанные с болью(Опросник убеждений, связанных с избеганием страха, Шкала катастрофизации боли). Пациенты получали структурированное наблюдение через 1, 3 и 6 месяцев после окончания программы с поощрением за поддержание физической активности и трудовой реинтеграции.

Протокол сбора данных

В ходе исследования была собрана исходная социально-демографическая информация (возраст, пол, продолжительность боли и прогулы на работе), а также проведено комплексное биопсихосоциальное профилирование с использованием системы PDDM. Два медицинских работника (врач и физиотерапевт) независимо друг от друга применяли многомерную классификацию фенотипирования боли в пояснице для отнесения пациентов к доменам БПДМ (О, А или В), при необходимости разрешая расхождения путем консенсуса и арбитража третьей стороной. Несмотря на то, что надежность работы с несколькими экспертами варьировалась от умеренной до хорошей для типичных случаев, она оказалась более вариативной для нетипичных презентаций. Не было проведено никаких подготовительных тренингов, что могло повлиять на достоверность классификации.

Показатели результата

Измерялись такие показатели, как воспринимаемая функция (ODI) и интенсивность боли (VAS, 0-100) на исходном уровне (Т0) и в конце программы (Т4). Рабочий статус контролировался до последнего доступного наблюдения, которое продолжалось дольше запланированных контрольных точек 1/3/6 месяцев, если пациенты возвращались за дополнительным лечением.

Статистический анализ будет обсуждаться далее в разделе "Поговорите со мной о ботанике".

Результаты

Из 322 пациентов, включенных в многопрофильную реабилитационную программу, 317 были включены в анализ. Средний возраст участников составил 41 год, 54 % - женщины. Пациенты испытывали хроническую боль в пояснице в среднем 40 месяцев и не работали около 14 месяцев. Исходный уровень инвалидности (ODI) составлял 41/100, что указывало на тяжелую степень инвалидности. Основные клинические характеристики включали: 37% не соответствовали ноцицептивной классификации, 36% имели признаки центральной сенсибилизации, 33% - сопутствующие физические или психические заболевания, 58% - дезадаптивные когнитивно-эмоциональные факторы, 44% - трудности в работе или социальной сфере. Программа привела к значительному снижению инвалидности (среднее изменение: 7,2) и интенсивности боли (среднее изменение: 9.8).

Основная цель: Прогностическая ценность PDDM

В главном многофакторном анализе пациенты, отнесенные к категории В когнитивно-эмоциональной области, соответствующей дезадаптивному поведению при боли, продемонстрировали значительно меньшее улучшение инвалидизации по сравнению с пациентами категории О (расчетная разница: -7,8%).

Напротив, классификации в других областях - ноцицептивной, дисфункции нервной системы, коморбидности и контекстуальной - не оказали существенного влияния на изменения инвалидности в ходе программы (см. табл. 3). Отдельный анализ с использованием только полных случаев также не выявил значимой связи между классификациями доменов и изменением инвалидности с течением времени.

При бивариативном анализе наблюдалась та же тенденция: у пациентов категории B в когнитивно-эмоциональной области наблюдалось меньшее снижение инвалидизации по сравнению с пациентами категории O. Различия в других областях не были статистически значимыми. Рисунок 1 иллюстрирует показатели ODI в начале (T0) и в конце (T4) программы в разных категориях.

Вторичные результаты

Что касается интенсивности боли, то у пациентов категории О ноцицептивного домена наблюдалось большее уменьшение боли (-53,8%), в то время как у пациентов категории А экологического домена наблюдалось небольшое увеличение интенсивности боли (+16,8%). Никакие другие классификации доменов не были значимо связаны с изменениями интенсивности боли (табл. 4).

Наконец, логистический регрессионный анализ показал, что результаты возвращения к работе не были значимо связаны ни с одной из областей многомерной модели фенотипирования боли в пояснице при окончательном наблюдении.

Вторичная цель: Аналитическая ценность PDDM

В начале программы (ODI в T0, по 100-балльной шкале) исходные уровни инвалидности варьировались в соответствии с классификацией доменов PDDM:

• В ноцицептивной области пациенты категории О имели значительно более низкий уровень исходной инвалидности по сравнению с другими (средняя разница: -14,4 балла)
• В области дисфункции нервной системы принадлежность к категории A или B была связана с более высокой исходной инвалидностью:
  • Категория A: +5,9 баллов
  • Категория B: +7.0 баллов
• В когнитивно-эмоциональной сфере пациенты категории A или B также демонстрировали более высокую исходную инвалидность:
  • Категория A: +5,0 баллов
  • Категория B: +9,2 балла
• В отличие от этого, классификации в рамках коморбидности и контекстуальных доменов не были значимо связаны с исходным уровнем инвалидности.

Вопросы и мысли

Данное исследование можно проанализировать через призму модели ADTO по уходу за пациентом, предложенной Кевином Спраттом. Эта схема описывает структурированный и строгий процесс клинических рассуждений, включающий четыре ключевых этапа:

• A - Оценка: Врач собирает полную информацию о симптомах, состоянии здоровья, истории болезни и ожиданиях пациента.
• D - Диагноз: На основании оценки врач определяет состояние пациента, используя структурированный диагностический подход.
• Т - Лечение: Решения о лечении принимаются на основании диагноза и результатов обследования.
• O - Результаты: Результаты лечения пациентов отслеживаются и переоцениваются для оценки эффективности лечения и корректировки стратегий по мере необходимости.

В данном исследовании компонент "Оценка" многомерной модели фенотипирования боли в пояснице включает выявление факторов, способствующих возникновению боли и инвалидности. Авторы оценили пять доменов БДРМ (ноцицептивный, дисфункция нервной системы, сопутствующие заболевания, когнитивно-эмоциональные и контекстуальные факторы) с помощью валидизированных опросников. К ним относятся опросник Карасека (психосоциальный риск), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HAD), шкала катастрофизации боли (PCS) и опросник убеждений, связанных со страхом (FABQ). В то время как эти инструменты предоставляют ценные количественные данные для когнитивно-эмоциональной, контекстуальной и коморбидной областей, они дают ограниченное представление о ноцицептивной области и области дисфункции нервной системы. Более того, отсутствие количественных оценок или углубленных обследований для этих последних областей ограничивает надежность и последовательность их оценки.

Что касается этапа диагностики, то основным ограничением модели PDDM является отсутствие количественных порогов для классификации пациентов в рамках пяти доменов, что снижает ее надежность как инструмента классификации. Что касается ноцицептивной области, то исследование опирается на систему классификации, основанную на лечении (TBC). Тем не менее, исследования показали умеренную надежность TBC, с согласием категорий от 66% до 81%. Эта вариабельность ставит под сомнение диагностическую согласованность биопсихосоциальной классификации боли в пояснице и, соответственно, целесообразность основанных на ней методов лечения.

Для сравнения, система механической диагностики и терапии (MDT) продемонстрировала умеренную или хорошую надежность среди обученных клиницистов, но значительно более низкую надежность среди тех, кто не имеет формальной подготовки по MDT 1. Если инструмент классификации ненадежен или непоследователен в применении, результирующие стратегии лечения по своей сути необъективны. Это усложняет интерпретацию прогресса пациента: Являются ли улучшения следствием эффективности лечения, контекстуальных факторов, эффекта плацебо или просто естественного выздоровления?

Эта неопределенность может объяснить, почему в данном исследовании не было отмечено существенного улучшения у пациентов, отнесенных к категориям ноцицептивной дисфункции и дисфункции нервной системы. Кроме того, в данном исследовании не проводилась прямая оценка центральной сенсибилизации, что ограничивает возможность ее устранения с помощью современных методов лечения, таких как градуированные двигательные образы. Протокол лечения трудно обобщить, поскольку он включал в себя интенсивные занятия продолжительностью шесть часов в день пять дней в неделю. Более того, отсутствие ориентированного на пациента лечения, индивидуального подхода и специализированного вмешательства могло ограничить ее эффективность. Поскольку модель PDDM (Pain and Disability Drivers Model) является ценным инструментом для выявления биопсихосоциальных факторов, способствующих возникновению боли и инвалидности у пациентов, она должна служить руководством для проведения целенаправленных вмешательств. Предыдущие обзоры Physiotutors 2, 3. продемонстрировали эффективность когнитивной функциональной терапии (КФТ) в снижении боли и инвалидности у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице.

Что касается результатов, то в исследовании повторно оценивались только инвалидность (ODI), уровень боли и статус возвращения к работе. Другие важные показатели, о которых сообщают пациенты, такие как психологический дистресс и поведение, связанное с избеганием страха (измеренные по опросникам Карасека, HADS, PCS и FABQ), не были повторно оценены после вмешательства. Это упущение затрудняет определение того, улучшилось ли состояние этих психосоциальных и эмоциональных областей и, если да, повлияли ли они на боль и инвалидность. И наоборот, остается неясным, могли ли постоянные психологические или контекстуальные факторы ограничить выздоровление.

Переоценка всех доменов могла бы дать более индивидуализированное понимание. Например, если пациент изначально демонстрировал высокий уровень эмоционального дистресса по опроснику HADS и получил соответствующее психосоциальное вмешательство, можно было бы наблюдать количественное снижение депрессии или тревоги. Если это не коррелирует с улучшением боли или функции, клиницисты могут пересмотреть свои клинические рассуждения и сформировать новые гипотезы, потенциально адаптировав план лечения.

Поговори со мной о ботанике

Описательный анализ

Исследователи использовали описательную статистику для обобщения выборки исследования. Для количественных переменных (таких как возраст или оценка инвалидности) приводились среднее значение и стандартное отклонение, а категориальные переменные (такие как пол или классификация в доменах БДРМ) выражались в процентах.

Чтобы оценить изменения с течением времени, они рассчитали среднее изменение инвалидности и среднее изменение интенсивности боли с начала и до конца программы. Эти изменения были проверены с помощью парных t-тестов Стьюдента в исследовательских целях.

Первичная цель - основной анализ

Чтобы оценить, может ли многомерная фенотипизация боли в пояснице на основе PDDM предсказать изменение инвалидизации, исследователи провели многомерный линейный регрессионный анализ. Результатом было процентное изменение инвалидности между Т0 и Т4. В качестве объясняющих переменных использовались пять доменов модели PDDM, причем каждый домен кодировался как категориальная переменная, состоящая из трех уровней:

• O: отсутствие проблем, связанных с доменом
• A: умеренное присутствие
• B: сильное присутствие

 Они использовали модель множественной линейной регрессии, чтобы изучить, как категории каждого домена БДРМ связаны с процентным изменением инвалидности. Это позволило им оценить индивидуальный вклад каждого домена с поправкой на влияние других.

Дополнительные ковариаты (такие как возраст или пол) не включались, поскольку система PDDM предназначена для интеграции всех соответствующих биопсихосоциальных факторов, связанных с болью и инвалидностью.

Вторичный и исследовательский анализ

В дополнение к первичному анализу были проведены бивариационные сравнения для изучения взаимосвязи между каждым доменом PDDM и процентным изменением инвалидности. Цель этих сравнений - дать предварительное, нескорректированное представление о том, как различаются результаты инвалидности между тремя уровнями (O, A, B) в каждой области. В зависимости от распределения данных использовались t-тесты Стьюдента или рангово-суммовые тесты Вилкоксона.

Исследователи провели дополнительные многомерные анализы для изучения прогностической ценности многомерных доменов фенотипирования боли в пояснице для дополнительных клинически значимых исходов:

• Множественная линейная регрессия была проведена на основе вмененных данных, чтобы оценить, предсказывают ли классификации доменов PDDM процентное изменение интенсивности боли (VAS) в течение программы.
• Множественная логистическая регрессия была проведена для полных случаев, чтобы изучить, связаны ли классификации PDDM со статусом возвращения к работе (да/нет) в окончательном наблюдении.

Эти исследовательские анализы были направлены на то, чтобы определить, может ли система PDDM также обеспечить прогностическое понимание помимо результатов инвалидности, оценив ее потенциал для прогнозирования уменьшения боли и возвращения к работе.

Обработка пропущенных данных

Они предположили, что отсутствующие данные отсутствуют случайным образом (MAR), и использовали статистическую интерполяцию для их устранения.

• Категориальные переменные были вменены с помощью модели пропорциональных шансов.
• Непрерывные переменные были вменены с помощью прогнозируемого среднего соответствия.

Чтобы проверить надежность полученных результатов, они также провели анализ чувствительности, используя только полные случаи для первичного анализа. Согласованность между основным анализом и анализом чувствительности позволила предположить, что недостающие данные не оказали существенного влияния на результаты.

Технические характеристики модели

Во всех многомерных регрессионных моделях в качестве референтной группы была выбрана категория А ноцицептивного домена, а не обычная категория О. Этот выбор был обусловлен тем, что у всех пациентов, включенных в программу, была боль в пояснице, что делало категорию А наиболее клинически репрезентативной группой. Однако несколько пациентов, попавших в категорию О (т.е. без ноцицептивного воздействия), также были включены в анализ.

Для остальных доменов PDDM они использовали категорию O в качестве эталонного уровня, представляющего отсутствие релевантных характеристик в каждом домене.

Напутствия на дом

Prognostic Insights from PDDM Classification:

• Дезадаптивное поведение(когнитивно-эмоциональный домен B) предсказывает более плохие результаты долгосрочной инвалидности.
• Базовые уровни инвалидности различаются по подтипам:
  • Отсутствие ноцицептивной боли было связано с более низкой исходной инвалидностью.
  • Дисфункция нервной системы и когнитивно-эмоциональные проблемы были связаны с более высокой исходной инвалидностью.
  • Коморбидные заболевания не были связаны с увеличением исходного уровня инвалидности.

Assessment & Treatment Priorities:

• Строгий скрининг: Используйте проверенные инструменты для выявления когнитивно-эмоциональных факторов (например, страха-избегания, катастрофизации) ранняяи отслеживать их на протяжении длительного времени.
• Диагностируйте совместно: Согласование подтипов (например, ноцицептивных и нейропатических) с симптомами, сообщаемыми пациентами , и
• Лечить динамично: Подбирайте вмешательства с учетом доминирующих факторов (например, градуированное воздействие на дезадаптивные формы поведения), а затем повторно оценивайте, чтобы подтвердить классификацию подтипов.

Ограничения исследования, которые необходимо учитывать на практике:

• Переоцените психосоциальные факторы во время лечения(не только на базовом уровне).
• Систематически документируйте протоколы лечения, чтобы уточнить, что работает для каждого подтипа БДРМ.

Хотите узнать больше о PDDM? Слушайте подкаст Physiotutors с Янником Тузиньян-Лафламмом, одним из соавторов исследования.

Ссылка

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Биопсихосоциальное фенотипирование пациентов с хронической болью в пояснице с использованием модели управления драйверами боли и инвалидности: Ретроспективное когортное исследование. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.