Введение

Инсульт приводит к значительному снижению кардиореспираторной пригодности, уменьшая функциональные возможности. После инсульта пациенты проводят 78 % часов бодрствования в сидячем образе жизни, что значительно превышает рекомендуемый уровень физической активности, а это повышает риск развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Усугубляет эту проблему то, что появляющиеся данные свидетельствуют о дезадаптивных сосудистых изменениях после инсульта, включая ухудшение перфузии в паретичной конечности из-за сосудистого ремоделирования.

Современные физиотерапевтические вмешательства в острых ситуациях ставят во главу угла нейропластичность, которая необходима для восстановления двигательной активности. Однако нацеленность на кардиореспираторный фитнес не менее важна для повышения способности пациентов заниматься повседневной деятельностью и смягчения долгосрочных сосудистых осложнений.

Цель этого исследования - изучить сосудистые изменения после инсульта, сравнив артериальный и внутримышечный кровоток между паретичными и непаретичными верхними конечностями. Кроме того, мы изучим связь между этими сосудистыми параметрами и клиническими оценками нарушений, связанных с инсультом.

Метод

В исследование вошли 64 пациента с хроническим инсультом (>6 месяцев после инсульта) и 64 подходящих контрольных. Участниками были взрослые люди (≥18 лет), живущие в обществе, с достаточной для тестирования подвижностью локтя (сгибание на 60°) и когнитивными способностями (сокращенный ментальный тест ≥6). Исключались люди с другими неврологическими заболеваниями, тяжелыми контрактурами, ограничивающими тестирование, или серьезными противопоказаниями к участию. Контрольная группа соответствовала идентичным критериям, не имея в анамнезе инсульта.

Оценка Фугла-Мейера (FMA) количественно определяла нарушение моторики верхних конечностей (баллы от 0 до 66, выше = хуже). Спастичность измерялась с помощью композитного индекса спастичности (CSI; 0-16), объединяющего рефлекс сухожилия бицепса (0-4), сопротивление пассивному растяжению (0-8) и клонус запястья (1-4), при этом 0-9 баллов - легкая, 10-12 - умеренная, а 13-16 - тяжелая спастичность. Журнал двигательной активности (MAL) оценивал реальное использование руки с помощью подшкал Quality of Movement (MAL-QOM) и Amount of Use (MAL-AOU) (меньшее количество баллов = большее ухудшение).

Оценка состояния сосудов проводилась с помощью ультразвуковой системы для оценки внутримышечной перфузии крови в бицепсе плеча и гемодинамики плечевой артерии (диаметр, объем потока). При визуализации основное внимание уделялось дистальной трети бицепса (66% длины плечевой кости между коракоидным отростком и кубитальной ямкой) и медиальной плечевой артерии. Три попытки измерения каждого параметра были усреднены.

Объем кровотока (Vflow; мл/мин) измеряли с помощью импульсно-волнового допплеровского ультразвука в ранее описанном анатомическом месте. Диаметр артерии (АД; см) определялся по границам эндотелия в пределах одного и того же изображения. Чтобы оценить внутримышечную перфузию крови, с помощью ультразвуковой визуализации рассчитывался индекс сосудистости (VI), определяемый как отношение количества цветных пикселей к общему количеству пикселей в заданной области интереса.

Анализ данных

Размер выборки определялся с помощью G*Power (n=64/группа) на основе предыдущих сосудистых исследований (Cohen's d=3,4 для межгрупповых различий, r=0,35 для корреляций). В SPSS v28.0 данные анализировались с помощью тестов Шапиро-Уилка-Левена на нормальность. Сравнение сосудистых параметров проводилось с помощью двустороннего ANOVA с повторными мерами (величины эффектов ηp2) и post- hoc t-тестов (с поправкой Бонферрони). Корреляции (Пирсона/Спирмена) оценивали взаимосвязь между сосудистыми показателями и клиническими оценками (FMA, MAL, CSI). Иерархическая регрессия определила детерминанты сосудистой асимметрии (%SSD), контролируя демографические показатели и доминирование конечностей (отдельные модели для коллинеарных переменных). Размеры эффектов представлены в виде коэффициента Коэна d (между группами) и коэффициентов корреляции (непараметрические тесты).

Более подробно мы рассмотрим аналитические методы в разделе "Поговори со мной о ботанике".

Результаты

В исследование были включены 64 человека, переживших хронический инсульт (средний возраст 62,4 ± 10,1 года, 70% мужчин), и сопоставимые по возрасту/полу контрольные группы. Участники в среднем находились после инсульта 5,7 ± 3,9 года, у них преобладали ишемические инсульты (64%, n=41); 36% (n=23) имели геморрагические инсульты. Они представили умеренные двигательные нарушения (FMA-UE: 35.9 ± 18.8), легкая спастичность (CSI: 8,5 ± 2,4), и минимальное функциональное использование руки (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Базовые когнитивные способности были сохранены (сокращенный ментальный тест ≥6). В контрольной группе наблюдалось значительно меньше сопутствующих заболеваний и лекарств (P≤.05). Доминирование конечностей (28 пострадавших с доминирующей стороны против 28 пострадавших с доминирующей стороны. 36 недоминант) не влияли на тяжесть нарушений. Полные демографические данные см. в таблице 1.

Сосудистые ультразвуковые мероприятия:

Анализ выявил значительные различия в сосудистых показателях между людьми, пережившими инсульт, и контрольной группой. Примечательно, что паретичные конечности участников инсульта демонстрировали уменьшение диаметра артерий (АД) и индекса сосудистости (ИС) по сравнению с непаретичными сторонами, в то время как в контрольной группе наблюдались ожидаемые изменения кровотока, связанные с доминированием (рукопожатием). Люди, пережившие инсульт, демонстрировали большую асимметрию АД и ВИ между конечностями, чем контрольная группа. При изучении подгрупп с доминированием конечностей в обеих группах (с доминантным и недоминантным поражением) было выявлено снижение АД в паретичных конечностях, в то время как другие различия варьировались в зависимости от подгруппы - в частности, асимметрия кровотока, которая была более выражена при поражении доминантной стороны. Эти результаты свидетельствуют об отчетливых сосудистых изменениях в паретичных конечностях, которые сохраняются независимо от доминантности.

Исследование показало, что у людей, переживших инсульт, наблюдается значительная асимметрия между конечностями: паретичные стороны демонстрируют более слабую силу, более высокие сенсорные пороги и измененный состав тела (уменьшение тощей массы, увеличение жировой) по сравнению с непаретичными конечностями. Эти различия превышали нормальные вариации, связанные с доминированием, которые наблюдались у контрольных групп. Примечательно, что инсульты, поражающие недоминантную конечность, приводили к более выраженным изменениям состава тела, чем инсульты доминантной стороны. Полученные данные показывают, что постинсультные изменения конечностей выходят за рамки двигательных нарушений и включают в себя существенные сенсорные и структурные изменения, которые отличаются от естественных межколенных вариаций.

В ходе исследования были обнаружены устойчивые, но скромные ассоциации между сосудистой асимметрией (%SSD) и клиническими показателями у людей, переживших инсульт. Сосудистые параметры (Vflow, AD, VI) показали слабую корреляцию с двигательными нарушениями (FMA) и функциональным использованием руки (MAL), что говорит о том, что, хотя сосудистые изменения связаны с клиническим дефицитом, другие факторы, вероятно, вносят свой вклад в эти нарушения. Аналогично, корреляции между сосудистыми асимметриями и показателями тканевого состава варьировались от слабых до умеренных, что указывает на некоторую связь между изменениями кровотока и структурными изменениями конечностей. Эти результаты в совокупности позволяют предположить, что постинсультные сосудистые изменения являются важным, но не исключительным фактором общего ухудшения состояния конечностей, заслуживающим рассмотрения наряду с другими физиологическими и функциональными показателями при клинической оценке и планировании реабилитации.

Регрессионный анализ выявил ключевые предикторы сосудистой асимметрии (%SSD) после контроля демографических и клинических факторов. Уменьшение использования паретичной руки (MAL- AOU) предсказывало асимметрию кровотока, но становилось незначимым после учета доминирования конечности. Моторное нарушение (FMA) независимо предсказывало асимметрию диаметра артерий, объясняя 8 % дисперсии. Для индекса сосудистости значимыми предикторами оказались как двигательные нарушения, так и сенсорные изменения (болевой порог давления), вместе составившие почти 20 % дисперсии. Эти взаимосвязи сохранялись даже после поправки на доминантность конечности, что подчеркивает совместное влияние двигательного и сенсорного дефицита на постинсультные сосудистые изменения.

Вопросы и мысли

Это исследование выявляет значительные сосудистые изменения после инсульта и их связь с двигательными нарушениями при хроническом инсульте, хотя скромная сила корреляции (ρ=0,25-0,35) говорит о том, что сосудистые факторы лишь частично объясняют функциональный дефицит. Возникает важнейший нерешенный вопрос: Вызваны ли эти сосудистые изменения после инсульта в первую очередь индуцированным структурным повреждением, хроническим отказом от использования конечности или обоими механизмами?

Хотя предыдущие исследования подтверждают наличие связанной с инсультом сосудистой дисфункции (например, снижение эластичности артерий [1]), наблюдательный дизайн этого исследования не позволяет провести различие между ними:

1. Структурные механизмы: Эндотелиальная дисфункция или нейрососудистое ремоделирование после инсульта, по сравнению с
2. Механизмы выведения из строя: Опосредованная потоком сосудистая атрофия от снижения активности паретичных конечностей.

Примечательно, что исходные различия в познании, сопутствующих заболеваниях и употреблении лекарств между группами (таблица 1) могут сбивать эти ассоциации, ограничивая причинно-следственные интерпретации.

Будущие направления должны использовать интервенционные проекты для установления причинно-следственных связей. Испытания, вызванные ограничением движений, с оценкой состояния сосудов до и после могут прояснить, обращает ли принудительное использование паретичной конечности дефицит перфузии, что подтверждает механизм неупотребления, или же нарушения сохраняются, что указывает на необратимые структурные повреждения. Такие исследования позволят узнать, следует ли дополнять традиционную двигательную реабилитацию сосудисто-целевыми методами лечения (например, усилением кровотока).

Поговори со мной о ботанике

Исследователи начали с проверки основных статистических предположений, которыми они руководствовались при анализе. Используя тест Шапиро-Уилка, они оценивали, соответствуют ли непрерывные переменные нормальному распределению, что определяло, подходят ли параметрические тесты (предполагающие нормальность) или непараметрические альтернативы. Одновременно тест Левене оценивал однородность дисперсии между группами, обеспечивая сопоставимую вариабельность между пациентами с инсультом и контрольной группой. Эти предварительные проверки были очень важны для проверки последующих анализов.

Изучая взаимосвязи между переменными, команда различала разные типы ассоциаций. Монотонная связь - постоянно растущая или падающая тенденция между двумя переменными, которая не обязательно является линейной, - оценивалась с помощью ρ Спирмена. Это становилось особенно важным, когда данные нарушали предположения о нормальности или при анализе порядковых показателей. Для нормально распределенных данных, демонстрирующих линейные закономерности, показатель r Пирсона количественно определяет силу и направление прямой линейной зависимости.

В основном анализе использовался ANOVA со смешанным дизайном для оценки сложных различий между группами. При таком подходе одновременно оценивались внутрисубъектные эффекты (сравнение паретичных и непаретичных конечностей у пациентов с инсультом), межгрупповые эффекты (инсульт по сравнению с участниками контрольной группы), а также эффекты взаимодействия (менялись ли различия в конечностях в зависимости от статуса группы). ANOVA был дополнен расчетами размера эффекта (η2) для количественной оценки величины наблюдаемых различий.

Значимые результаты были дополнительно исследованы с помощью post-hoc тестов:

• Парные t-тесты выявили специфические внутригрупповые различия конечностей
• Независимые t-тесты сравнивали степень асимметрии (%SSD) между группами инсульта и контроля.
• Во всех post-hoc тестах использовалась поправка Бонферрони (скорректированное α = 0,017), чтобы ограничить вероятность ложноположительных результатов (коэффициент ошибок семейства) до ≤0,05 во всех сравнениях.

Дополнительные анализы включали в себя:

1. Иерархическая регрессия для выявления предикторов сосудистой асимметрии при контроле ковариаций
2. Анализ подгрупп на основе доминирования конечностей
3. Проверка надежности (ICC) оценивала согласованность повторных ультразвуковых исследований.

   Измерение параметров сосудов (Vflow, AD, VI).

Комплексный подход обеспечил надежное изучение как величины, так и клинической значимости наблюдаемых эффектов при сохранении надлежащего контроля за раздуванием ошибок первого типа.

Напутствия на дом

У людей, переживших хронический инсульт, наблюдаются заметные сосудистые изменения после инсульта (снижение кровотока, диаметра артерий и перфузии тканей) в паретичных конечностях, которые коррелируют - пусть и скромно - с двигательной функцией. Хотя эти изменения, вероятно, способствуют инвалидности, их точная причина (вызванное инсультом повреждение сосудов против диссеминированной атрофии) остается неясной. С клинической точки зрения это подчеркивает:

1. Ценность наблюдения за здоровьем сосудов наряду с восстановлением двигательной активности, а также
2. Потенциал комбинированных реабилитационных подходов, направленных как на подвижность, так и на перфузию (например, терапия, основанная на активности, для борьбы с отвыканием). Будущие исследования должны прояснить, могут ли сосудистые вмешательства усилить функциональные достижения.

Оценка:

Обследование сосудов (например, УЗИ) может помочь выявить пациентов, подверженных риску плохого восстановления из-за дефицита перфузии. Междисциплинарный подход (например, объединение сосудистых и двигательных оценок) может прояснить взаимосвязь между сосудистыми изменениями и функциональными нарушениями.

Последствия реабилитации:

Интенсивное использование конечностей (например, терапия с ограничением движений/CIMT) может противодействовать сосудистым изменениям после инсульта, связанным с инвалидностью. Виртуальная реальность может послужить ценным клиническим инструментом для решения проблемы этих адаптаций.

Комбинированные мероприятия, направленные как на перфузию (например, аэробные упражнения), так и на двигательную функцию, могли бы синергетически улучшить метаболические и мышечные адаптации в паретичной конечности.

Осторожно: Скромные корреляции говорят о том, что сосудистые факторы являются частью многофакторной головоломки ухудшения.

Ссылка

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002