Введение

От 15 до 30 % пациентов с хронической болью в пояснице имеют синдром дисфункции крестцово-подвздошного сустава (SIJDS). Боль может присутствовать в ягодичной области, пояснице, животе и даже во всей нижней конечности. Эффективность манипуляций была изучена и подтверждена в предыдущих исследованиях, поэтому они являются рекомендуемым методом лечения. В литературе мало исследований, в которых изучалась бы мануальная терапия - то есть без манипуляций. Цель этого исследования - изучить методы мобилизации, добавленные в программу домашних упражнений для SIJDS.

Методы

Мощность была рассчитана априори , и авторы пришли к выводу, что достаточно будет 64 участников с учетом отсева. Критерии включения были следующими:

• Боль в SIJ в течение последнего месяца, VAS ≥ 3/10
• В возрасте от 18 до 60 лет
• SIJDS в соответствии с рекомендациями IASP:
  • Боль в районе SIJ
  • Положительные результаты как минимум трех из шести подтвержденных тестов на провокацию и пальпацию движений: дистракционный, компрессионный, тест Генслена, тест на заднее трение, крестцовый упор и тест FABER

Критериями исключения были:

• Основополагающие нейродефициты в ноге
• Сакроилиит
• Спондилолистез
• Предварительно диагностированное заболевание центральной или периферической нервной системы
• Текущая беременность
• Ревматологическое заболевание
• Имеет опыт серьезных операций на нижних конечностях и позвоночнике

Участники были разделены на две группы:

Группа упражнений

Растяжка: растяжка подколенных сухожилий, растяжка аддукторов бедра, растяжка пириформиса, растяжка квадрицепсов, растяжка одного колена к груди, растяжка обоих коленей к груди, растяжка нижнего вращения туловища и растяжка вращения таза.

Укрепление: в качестве укрепляющих упражнений использовались изометрические упражнения на абдукцию/аддукцию бедра и упражнения на укрепление поясницы/бедра в положении лежа.

Программирование как на растяжку, так и на укрепление: 2 раза в день, 5 раз в день, 3 недели

Мобилизационная группа

Мобилизация: передняя межъягодичная, задняя межъягодичная, техника Maigne, техника A-Selling и техника Stoddart cross

Программирование: 1 раз в неделю, 3 недели

Результаты

Доля пациенток женского пола составила 61% и 75% в группах упражнений и мобилизации соответственно. Средний возраст составил 37 лет, а индекс массы тела - 24.

В обеих группах показатели VAS улучшились через неделю и месяц по сравнению с исходным уровнем. Однако межгрупповых различий не было ни в одной из временных точек и переменных.

Поговори со мной о ботанике

Литература, касающаяся лечения SIJD, скудна. Вопросы, подобные тому, что задал этот суд, требуют ответов. Однако мы не можем по-настоящему ответить на вопрос, который авторы предложили с помощью этого испытания. Это связано с несколькими проблемами.

Во-первых, процесс не был зарегистрирован. Хотя это и жаль, но многие авторы так не поступают. Досудебная регистрация выстраивает план, которого чаще всего будут придерживаться. Таким образом, авторы не смогут незаметно поменять местами показатели результатов или методы анализа, чтобы получить определенный желаемый результат.

Важным аспектом, который они затронули, был расчет мощности. Однако исследовательская группа не указала, какой показатель результата они хотели получить, только размер эффекта. Расчет мощности важен, так как ты хочешь свести к минимуму ложноотрицательные и косвенно ложноположительные результаты. Отсутствие силы означает отсутствие полезного исследования. Важно отметить, что в данном расчете речь идет об одном показателе исхода, с определенным порогом (в данном случае размер эффекта 0,3), в определенный момент времени, с определенным анализом. Их расчет мощности, показывающий адекватную мощность для размера эффекта 0,3, никак не оправдывает проведение нескольких измерений в нескольких временных точках.

Поскольку мы говорим о показателях результата, ты наверняка заметил отсутствие отчетности в разделе методов. Авторы не указали ни одного из них, а значит, не указали и меру первичного результата. Авторы, конечно, измеряли разные параметры. Всего они измерили 19 переменных на группу в трех разных временных точках. Математически это не работает, как было сказано выше. Нам понадобится огромное исследование, чтобы получить полезную информацию из 19 переменных.

Авторы измеряют такие валидные параметры, как VAS в состоянии покоя и активности, качество жизни и т. д. Все это важно, но бесполезно из-за дизайна. Мы не можем бросать в стену кучу переменных и смотреть, какая из них прилипнет. Есть несколько мер, которые, на мой взгляд, отличаются друг от друга. Авторы снова измерили провокации SIJ. Маневры действительны, это было проверено здесь (хотя недавно и это было оспорено). Однако если пациенту становится лучше, но тест на тягу к бедру по-прежнему причиняет ему боль, почему это должно иметь значение? Конечно, если помнить, что у такого рода тестов высокий процент ложноположительных результатов.

А теперь перейдем к вмешательству. Это исследование проходит в формате "A vs A+B". Обычно группа, получающая вмешательство "+ В" (мануальная терапия), справляется лучше. Не обязательно из-за специфических эффектов, но из-за повышенного внимания (неспецифические эффекты, контакт с провайдерами, валидность лица, ...). Это был не тот случай. Можем ли мы это объяснить? Конечно, в исследовании не было достаточной мощности, что, возможно, привело к ложноотрицательным результатам. Другое объяснение заключается в том, что назначенная мануальная терапия не дает дополнительных преимуществ, однако это следует перепроверить в более надежном исследовании.

"Но ведь пациентам стало лучше, значит, это работает - верно?" Не совсем так. Если ты вернешься к критериям включения, то увидишь, что критерием была боль в предыдущем месяце. Это значит, что в исследование могут попасть пациенты с острыми заболеваниями. Это, в свою очередь, означает, что естественная история (или врачевание природы) может объяснить полученные результаты. Это можно было бы исправить с помощью контрольной группы. Однако авторы справедливо отмечают, что это было невозможно из-за этических ограничений (пригласить человека в исследование и не лечить его отстой).

Давай перейдем к самому вмешательству. Авторы утверждают, что выдавали укрепляющие упражнения для выполнения дома. Упражнения ни в коем случае не были укрепляющими. Их можно назвать упражнениями на сопротивление, но не каждое упражнение имеет сопротивление. Так что давай просто назовем их движениями. Могут ли эти движения опосредовать какие-либо эффекты лечения - это отдельная тема для обсуждения. Я уверен, что существуют разные мнения. Для данного исследования это даже не имеет большого значения, так как обе группы получили их, поэтому эффекты нивелируют друг друга. В этом исследовании нас интересует эффект мануальной терапии, хотя на самом деле утверждать об этом нельзя из-за описанных выше проблем.

Послания на дом

• Нам нужно больше высококачественных РКИ в области боли в крестцово-подвздошных суставах.
• Методы имеют значение в РКИ.
• Программа домашних упражнений может сработать, но это также может быть естественной историей проблемы.

Ссылка

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Влияние мобилизационного лечения на синдром дисфункции крестцово-подвздошных суставов. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.