Введение

Грыжа поясничного диска (ГПД), наиболее часто встречающаяся в L4-L5 и L5-S1, является одной из основных причин боли в пояснице и корешковой боли из-за компрессии нервных корешков. Стратегии лечения являются либо хирургическими, либо консервативными, причем последние включают в себя медикаменты, инъекции, отдых, физические упражнения и мануальную терапию. Среди них мобилизация позвоночника включает мягкие пассивные движения в суставах, которые могут уменьшить скованность, улучшить механику и вызвать кратковременные нейрофизиологические эффекты, такие как облегчение боли. Предыдущие исследования показали преимущества мобилизации, в основном с точки зрения нейрофизиологических механизмов, для облегчения боли и функции у пациентов с ЛДГ и болями в пояснице, а также то, что регресс грыжи возможен при консервативном лечении.

Большинство современных литературных данных, рассмотренных в обзоре статьипредполагает, что эффективность мануальной терапии в значительной степени объясняется краткосрочными нейрофизиологическими механизмами, а не структурными или механическими изменениями. В данном исследовании уникальным образом изучаются мобилизация для регрессии грыжи оценивая, могут ли разнонаправленные техники в сочетании с упражнениями на стабилизацию вызвать измеримые структурные изменения. В частности, изучается их влияние на рентгенологические параметры, такие как размер грыжи, высота диска и расстояние между фасеточными суставами, наряду с клиническими результатами, включая боль, функцию, подвижность и гибкость.

Методы

Дизайн исследования

Это исследование представляло собой одно слепое рандомизированное контролируемое клиническое испытание, проведенное в амбулаторной физиотерапевтической клинике. Участники были рандомизированы на две группы:

• Группа вмешательства: позвоночник мобилизация для регрессии грыжи диска + стабилизирующие упражнения
• Контрольная группа: только упражнения на стабилизацию

В период лечения не разрешалось проводить дополнительную физиотерапию или принимать обезболивающие препараты.

Критерии включения

• Подтвержденная грыжа поясничного диска (ГПД) с помощью МРТ и диагноза врача
• Оценка боли ≥ 3 баллов по визуальной аналоговой шкале
• Постоянная боль в течение не менее 8 недель
• Возраст от 18 до 65 лет

Критерии исключения

• Предыдущая операция на позвоночнике
• Аутоиммунные заболевания
• Спондилолистез
• Переломы позвоночника
• Сердечные патологии
• История инсульта
• Синдром эквины Кауда
• Текущее использование обезболивающих препаратов
• Воспаление позвоночника
• Опухоли позвоночника
• КОВИД-19
• Беременность

Размер выборки и рандомизация

Размер выборки был рассчитан на основе экспериментальных данных: для достижения 80 % мощности при 5 %-ном уровне ошибки требовалось 16 участников на группу. Использовался метод "снежного кома" с последующим случайным распределением в группы вмешательства и контроля. Всего 40 человек первоначально соответствовали требованиям отбора. В связи с отказом от участия (беременность, переезд или неустановленные причины) 32 участника (26 мужчин, 6 женщин) завершили исследование.

Рандомизация и ослепление

Участники были случайным образом распределены в группы вмешательства или контроля (1:1) с помощью запечатанных конвертов. Оба участника и радиолог/статистик были ослеплены в отношении распределения по группам, в то время как один и тот же физиотерапевт проводил все мобилизационные и клинические оценки.

График измерений

Оценки проводились в трех временных точках: до лечения (Т1), после лечения (Т2) и при трехмесячном наблюдении (Т3).

Исходный уровень и первичные результаты

Демографические данные включали диагноз, возраст, пол, рост, вес и ИМТ. На МРТ-сканах, выполненных до и после лечения слепым радиологом, измерялись высота диска, толщина грыжи и расстояние между фасеточными суставами. В случае множественных грыж анализировался наиболее тяжелый уровень.

Оценка боли

В исследовании уровень боли участников оценивался по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), проверенному и надежному инструменту. VAS - это линия с дескрипторами "нет боли" на одном конце и "сильная боль" на другом. Пациенты самостоятельно сообщали о своем текущем уровне боли, отмечая точку вдоль этой линии. В результате измерения, проведенного от конечной точки "отсутствие боли" до отметки пациента, было получено числовое значение интенсивности боли.

Оценка диапазона движений

Амплитуда движения в тазобедренном суставе объективно измерялась с помощью валидированного теста на поднятие прямой ноги (SLRT) в сочетании с цифровым инклинометром. Для этого теста участник ложился в положение лежа, а инклинометр помещался на голень. При полном разгибании колена бедро сгибалось. Тест считался положительным, и угол фиксировался в точке, где участник испытывал боль в нижней конечности. Для обеспечения точности и фиксации максимального диапазона тест выполнялся три раза, при этом для анализа использовалось наибольшее значение.

Оценка гибкости

Гибкость поясничного отдела оценивалась с помощью валидированного теста "Сидеть и тянуться". Участники сидели с прямыми ногами и плоскими стопами на доске для тестирования. Затем испытуемые наклонялись вперед от пояса, надавливая на измерительную доску кончиками пальцев, сохраняя при этом прямые колени, и удерживали конечное положение в течение 1-2 секунд. Достигнутое расстояние измерялось в сантиметрах. Эта процедура повторялась три раза, и среднее значение этих расстояний рассчитывалось и записывалось для анализа данных.

Протокол вмешательства

Исследование проводилось в двух группах для сравнения эффективности лечения. Контрольная группа получила программу только стабилизирующих упражнений. В отличие от этого, группа вмешательства выполняла те же стабилизирующие упражнения, но с добавлением техник мобилизации позвоночника, применяемых заранее. Весь курс лечения проходил в течение десяти сеансов, которые планировалось проводить дважды в неделю на протяжении пяти недель. Вмешательство началось с обучения безопасным движениям позвоночника и осознания нейтрального положения позвоночника, подчеркивая роль глубоких мышц-стабилизаторов в поддержании этого положения. Под наблюдением физиотерапевта участники тренировались активировать эти мышцы, сохраняя нейтральность позвоночника. Тренировки проходили поэтапно: сначала обеспечивалась правильная активация и контроль, затем повышалась выносливость за счет увеличения количества повторений и, наконец, увеличивалась сила за счет добавления сопротивления или модификации плеча рычага. На протяжении всего времени обеспечивалась обратная связь для обеспечения безопасного и точного выполнения.

Упражнения для стабилизации: 

Это была прогрессивная трехфазная программа под наблюдением физиотерапевта.

Фаза 1 направлен на активацию локальных глубоких мышц (поперечной мышцы живота и многоглавой мышцы) с помощью таких упражнений, как поддержание нейтрального положения в положении лежа и на спине, растяжка пириформиса и базовое построение моста. 

Фаза 2 усложнение упражнений, таких как мосты на одной ноге и подъемы ног со скрещенными руками в положениях лежа и ползания. 

Фаза 3 Вводятся динамические движения, включая мини-приседания, разгибания ног на мяче для устойчивости и боковые мосты.

Участникам были предоставлены брошюры, и после формального периода лечения им было рекомендовано продолжать выполнять упражнения в домашних условиях до трехмесячного наблюдения, с еженедельным телефонным контролем со стороны исследовательской группы.

Практика мобилизации позвоночника:

Сайт мобилизация для регрессии грыжи диска компонент состоял из трех специфических техник, описанных как выполняемые в манере Maitland IV степени. Техники включали:

• Передне-задняя мобилизация: Оказание нисходящего давления на поясничные отростки позвоночника, когда пациент находится в положении лежа.
• Ротационная мобилизация поясничного отдела: Прикладывание вращательной силы к поясничному отделу позвоночника, когда пациент лежит на боку.
• Мобилизация суставов при сгибании: Мобилизация отдельных позвонков, когда пациент находится в положении лежа с поясничным сгибанием.

Каждая из этих техник мобилизации была повторена 20 раз для каждого поясничного позвонка во время сеансов лечения.

Статистический анализ

Команда проверила, что все данные соответствуют нормальному колоколообразному распределению, что является ключевым требованием для используемых статистических тестов. Для этого они проверили метрики, называемые асимметрия и эксцесс, и убедились, что все значения находятся в приемлемом диапазоне.

Для сравнения двух групп в один момент времени - например, по демографическим данным пациента или разовым рентгенологическим результатам - они использовали независимые выборочные t-тесты. Этот тест определяет, значительно ли отличается средний балл одной группы от другой.

Анализ изменений во времени проводился двумя способами. Для отслеживания изменений в одной группе в двух временных точках, например до и сразу после лечения, использовался парный выборочный t-тест, чтобы определить, улучшились ли показатели участников по сравнению с их исходным уровнем. Для измерений, проведенных в трех и более временных точках, применялся более мощный тест, называемый дисперсионным анализом с повторными измерениями (ANOVA). Если этот тест выявлял значительные изменения, использовался последующий тест (тест наименьшей значимой разницы), чтобы точно определить, какие временные точки отличались друг от друга.

Самое главное, чтобы ответить на ключевой вопрос, привело ли новое лечение к улучшению показателей по сравнению с контрольной группой, исследователи использовали двусторонний и трехсторонний тесты ANOVA. Этот метод позволяет непосредственно сравнить, насколько картина изменений с течением времени отличается между группами вмешательства и контроля.

На протяжении всего исследования результат считался статистически значимым, если вероятность его случайного появления была меньше 5%, что соответствует общепринятому порогу p < 0,05.

Результаты

Демографические характеристики участников, включая возраст, вес, рост и ИМТ, были сопоставимы между группами вмешательства и контроля. Обе группы имели схожее гендерное распределение: 81,2% мужчин и 18,8% женщин, и не наблюдалось статистически значимых различий ни по одной демографической характеристике, что подтверждает однородность групп.

При межгрупповом анализе (до и после лечения) результаты рентгенологического исследования показали значительное увеличение высоты диска в группе вмешательства, в то время как в контрольной группе таких изменений не наблюдалось. В обеих группах наблюдалось уменьшение расстояния между грыжами, причем в группе вмешательства этот эффект был примерно в два раза более выраженным. Правое и левое расстояние Z-образной щели также значительно увеличилось в обеих группах. Однако межгрупповые сравнения не выявили статистически значимых различий между группами вмешательства и контроля ни по одному из рентгенологических параметров.

С клинической точки зрения в обеих группах наблюдалось значительное улучшение болевых ощущений (VAS), функциональных показателей (Шкала эффективности работы спины), угла подъема прямых ног и гибкости в положении сидя и вытянутой руки, причем изменения, как правило, проявлялись в ранние сроки наблюдения. Величина эффекта была неизменно выше в группе вмешательства, однако статистически значимых различий между группами при сравнении результатов после лечения не наблюдалось.

Вопросы и мысли

Один из вопросов заключается в том, адекватно ли авторы контролировали выполнение программы домашних упражнений (HEP). Действительно ли пациенты выполняли упражнения с предписанной интенсивностью и частотой? Была упомянута последующая телефонная встреча, но данные о соблюдении программы домашних упражнений не были представлены в результатах. 

Еще один момент касается физиотерапевта, проводившего вмешательство. Поскольку в исследовании участвовал только один физиотерапевт, и нет информации о том, имел ли он сертификаты по мануальной терапии, результаты можно интерпретировать только как: "мобилизация при грыже межпозвоночного диска регрессия проведенная именно этим физиотерапевтом, была связана с уменьшением грыжи поясничного диска". Это ограничивает обобщаемость полученных результатов.

При отборе пациентов не использовалась формальная система классификации для определения маршрутов лечения. Единственным критерием классификации были рентгенологические данные, которые, как известно, плохо коррелируют с симптомами пациентов.

Образовательный компонент вмешательства также вызывает споры. В свете последних литературных данных понятие "безопасные движения для позвоночника" или необходимость стабилизации спины в нейтральном положении все чаще ставится под сомнение. Кроме того, техники мобилизации, стабилизирующие упражнения и образовательный контент противоречат друг другу. Мануальные техники способствуют сгибанию поясницы (хотя степень сгибания позвоночника на рисунке 4 сомнительна), в то время как стабилизирующие упражнения способствуют нейтральному положению позвоночника и укреплению. Такой противоречивый подход может вызвать кинезиофобию у некоторых пациентов.

Еще одним ограничением является то, что последующая МРТ через три месяца не проводилась, как сообщается, из-за финансовых трудностей. Такие данные позволили бы получить ценную информацию о долгосрочных последствиях мобилизации для регрессии грыжи диска.

В целом, исследование выявило улучшение показателей дисков в группах при сравнении до и после вмешательства, но не выявило значительных различий между группами. В литературе имеются данные о том, что грыжи дисков могут спонтанно регрессировать в ходе естественного процесса заживления. Это может частично объяснить сокращение расстояния между грыжами, наблюдавшееся в обеих группах данного исследования. Учитывая небольшой размер выборки и методологические ограничения, более подробно рассмотренные в разделе "Поговори со мной о ботанике", выводы данного исследования следует интерпретировать с осторожностью.

Поговори со мной о ботанике

Представление таблиц 2 и 3 принципиально неясно, что существенно затрудняет однозначную интерпретацию результатов. Главная проблема очевидна в Таблице 3, где числовые данные для важнейшей временной точки после лечения (T2) полностью отсутствуют, остаются только p-значения. Это упущение не позволяет читателям оценить масштабы заявленных изменений. Более того, маркировка в таблицах неоднозначна; например, одно значение, представленное в строке "Высота диска", не указывает, соответствует ли оно исходному уровню (T1) или другому измерению, что создает неопределенность в отношении возможного рассогласования всего набора данных. Отсутствие ясности в представлении основных данных серьезно подрывает доверие к представленным результатам.

В дополнение к проблемам с таблицами, статистическая отчетность вызывает дополнительные опасения. Методология, использованная для расчета величины эффекта, не указана, поэтому неясно, отражают ли эти значения коэффициент Коэна d, частичный эте-квадрат или другую метрику. Это упущение особенно тревожно, потому что некоторые представленные размеры эффектов кажутся необычно высокими, например, 0,94 для "расстояния между правыми зубцами Z" в контрольной группе в Таблице 2, что требует четкого обоснования. Наконец, использование "p = 0,000" является статистически некорректным, поскольку p-значение никогда не может быть ровно нулевым; стандартная практика заключается в том, чтобы сообщать о таких результатах как "p < 0,001". Эти повторяющиеся проблемы в совокупности снижают статистическую достоверность исследования и ограничивают доверие к его выводам.

Напутствия на будущее

В рамках внутригруппового анализа в группе вмешательства наблюдались улучшения для:

• Высота диска (значительное увеличение)
• Расстояние между грыжами (большее сокращение по сравнению с контрольной группой)
• Расстояние между правым и левым Z-образными зазорами
• Клинически обе группы улучшили показатели:
  • Боль (VAS)
  • Функциональные показатели (Шкала показателей спины)
  • Угол подъема прямой ноги
  • Гибкость поясничного отдела (тест на сидение и вытягивание)

Величина эффекта была неизменно выше в группе вмешательства, хотя межгрупповые сравнения не выявили статистически значимых различий для рентгенологических или клинических результатов.

Результаты данного исследования ограничены значительными методологическими проблемами. 

• Небольшая выборка (32 участника завершили исследование)
• Одиночный физиотерапевт выполняет вмешательство и оценивает пациентов
• Приверженность программе домашних упражнений объективно не измеряется
• Краткосрочное наблюдение (без 3-месячной МРТ для оценки структурных изменений)
• Проблемы методологической и статистической отчетности (неоднозначные таблицы, нечеткие расчеты размера эффекта, некорректное представление p-значений)
• Отсутствие официальной системы классификации для индивидуального подхода к лечению

Практические сообщения для физиотерапевтов:

Результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью из-за проблем со статистической отчетностью. Тем не менее, мобилизация позвоночника может быть безопасно включена в комплексный план лечения пациентов с дискогенной болью в пояснице. Хотя точные механизмы мануальной терапии остаются неясными, были предложены некоторые биомеханические эффекты мобилизации для регрессии грыжи диска как показано в данном обзоре Physiotutors. 

Кроме того, в этой статье представлен всеобъемлющий, основанный на фактических данных обзор грыжи поясничного диска с изучением основных механизмов и эффективных стратегий лечения.

Ссылка

Возможен ли регресс грыжи диска в поясничном отделе при мобилизации позвоночника? Одно слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Ташкая, Бурхан и др. Международный журнал остеопатической медицины, том 56, 100760