Введение

Профилактика ОА (коленного) рекомендуется, так как это самое распространенное заболевание суставов у людей во всем мире. ОА колена - это многофакторное заболевание, но часто оно возникает в результате острых травм колена, таких как повреждения мениска и крестообразных связок. Кроме разрывов ACL, существуют доказательства с низкой или умеренной степенью уверенности, что различные одно- и многоструктурные травмы колена повышают риск развития симптомов ОА. Среди таких травм есть и повреждения мениска. В этом свете правильные действия в случае, если у молодого человека произошел разрыв мениска, имеют огромное значение. Поэтому и терапевтические варианты должны предотвращать дальнейшие изменения. В настоящее время считается, что два основных способа лечения (физические упражнения и артроскопическая операция) также связаны с риском развития и прогрессирования ОА. В этом исследовании мы хотели определить, связана ли выбранная первоначальная стратегия лечения с развитием структурных изменений коленного сустава. Какой тип лечения мениска, чтобы избежать прогрессирования ОА, следует выбрать?

Методы

Это исследование было вторичным анализом испытания DREAM, в котором физические упражнения сравнивались с артроскопической операцией на мениске у молодых взрослых, перенесших разрыв мениска. Участники могли участвовать в соревнованиях, если у них был подтвержденный МРТ разрыв мениска и их возраст составлял 18-40 лет. Врожденный дисковидный мениск или смещенные разрывы рукоятки ковша, приведшие к острой блокировке колена или дефициту разгибания, исключались.

Чтобы изучить оптимальный способ лечения мениска во избежание прогрессирования ОА, их рандомизировали на получение физических упражнений или артроскопии. Тренировки состояли из 12-недельной программы с двумя контролируемыми занятиями в неделю. Эти участники проходили обучение в начале и в конце программы. Мы описывали компоненты программы упражнений в одном из наших предыдущих обзоров исследований. Но если вкратце, то программа состояла из:

• Разминка
• Уменьшение отеков и увеличение диапазона движения
• Нейромышечные упражнения: сенсомоторный контроль и функциональная стабильность суставов
  • Коленные сгибания, подъемы таза, планки, боковые планки, подъемы по лестнице, упражнения для внешней и внутренней поверхности бедра с использованием ленты для упражнений, боковые выпады со скользящим упражнением
• Укрепляющие упражнения: увеличение силы и массы мышц
  • Жим ногами одной ногой, разгибание колена одной ногой, сгибание колена одной ногой и махи гирей

Нейромышечные упражнения были подобраны с учетом потребностей каждого пациента: от двух до шести уровней сложности и два-три сета по 10-15 повторений. Нейромышечные упражнения начинались на уровне, определяемом физиотерапевтом на основе визуального осмотра качества движения и сенсомоторного контроля; при этом минимальная нагрузка, боль во время упражнения и ощущение контроля над движением определялись самим пациентом.

Для укрепляющих упражнений вначале использовались два сета по 15 повторений, затем три сета по 12 повторений, три сета по 10 повторений и, наконец, три сета по 8 повторений. Укрепляющие упражнения прогрессировали по принципу "+2", то есть за сет выполнялось меньшее количество повторений, а больший вес вводился, когда пациент мог выполнить два дополнительных повторения в последнем сете.

Артроскопия включала в себя либо частичную менискэктомию, либо восстановление мениска.

Первичным исходом, представляющим интерес, была разница в ухудшении структурного повреждения колена между группой, получавшей артроскопию или упражнения. Это было проверено путем сравнения МРТ на исходном уровне и через 2 года. Структурные повреждения определялись с помощью модифицированной версии шкалы остеоартрита передней крестообразной связки (ACLOAS), которая является полуколичественным показателем исхода на основе МРТ.

• Повреждение хряща оценивается от 0 до 6 баллов по 14 субрегионам
• Остеохондральные повреждения оцениваются от 0 до 4 баллов в 14 субрегионах
• Остеофиты оцениваются от 0 до 7 баллов в 12 местах.

Баллы за повреждение хряща, остеохондральное повреждение и остеофиты суммировались. Ухудшение отдельных МРТ-характеристик включает новое или прогрессирующее повреждение в одной субрегионе и прогрессирование количества пораженных субрегионов. Помимо этих результатов, учитывались также поражения костного мозга, выпот/синовит коленного сустава и состояние связок. Опросник KOOS на исходном уровне и через 2 года был включен в список результатов, о которых сообщают пациенты. Это был основной результат первичного испытания DREAM.

Результаты

Всего в исследование был включен 121 пациент с разрывами менисков, которых рандомизировали на получение артроскопии или упражнений. Из них 82 человека согласились принять участие в последующем исследовании через 2 года. В среднем им было 29,5 лет, и большинство из них вели активный образ жизни. Продолжительность их симптомов составляла от 0 до 12 месяцев, и в основном повреждение имело (полу)травматическое начало. На исходном уровне группы были похожи, за исключением возраста и немного лучшего показателя KOOS в группе хирургов.

В 1 год 16 из 61 пациента (26%) перешли из группы упражнений в группу артроскопии. Между 1 и 2 годами еще 2 пациента перешли на артроскопию, а 4 пациента из группы артроскопии перенесли вторую операцию на колене.

Если рассматривать исходы, то на исходном уровне различий в типе разрывов между группами не было. На МРТ наблюдались лишь некоторые структурные изменения. На протяжении 2-летнего периода исследования у 9 % участников наблюдалось усугубление повреждения хряща, а у 3 % - появление остеофитов. Это ухудшение было одинаковым как в группе упражнений, так и в группе артроскопии. У большинства участников поражение костного мозга, коленный выпот/синовит, синовит Хоффа и киста Бейкера не изменились, и различий между группами не было.

В равной степени не было значимых различий между группами по показателям KOOS от исходного уровня до 2 лет. Авторы указывают, что грубая и скорректированная межгрупповая разница была в пользу группы упражнений, однако она не была значительной. Большая часть улучшений была достигнута в первые 6 месяцев. Через 2 года в группе артроскопии улучшение составило 16,4 балла (95% ДИ 10,4-22,0), а в группе упражнений - 21,5 балла (95% ДИ 15,0-28,0), и это нашло отражение в различных субшкалах KOOS. Улучшения по шкале WOMET подтвердили результаты KOOS.

Вопросы и мысли

В этом исследовании было обнаружено менее сильное ухудшение состояния колена, чем в аналогичных исследованиях. Это могло быть связано с относительно молодой популяцией, в то время как в другие исследования в основном включали людей с более дегенеративными поражениями мениска, а не с более острыми травматическими повреждениями, как в этом исследовании. Кроме того, критерии включения допускали только людей без разрывов связок. В исследовании Педерсена и др. (2020), полные разрывы ACL и сопутствующие повреждения мениска приводят к ухудшению функции колена в спорте и отдыхе через 2-10 лет после реконструкции ACL. Здесь мениск был единственной травмированной тканью, что может иметь лучший прогноз, чем сочетанные повреждения. Результаты этого исследования совпали с результатами исследования van der Graaff et al. (2022) и Дамстед и др. (2023), которую мы уже рассматривали в прошлом.

Поговори со мной о ботанике

Это был вторичный анализ исследования DREAM, в котором сравнивались упражнения и артроскопия при травмах мениска у молодых взрослых. Оригинальное исследование показало, что ранняя операция на мениске не была более полезной по сравнению с упражнениями и обучением, чем необязательная отсроченная операция среди молодых, активных взрослых людей с повреждениями мениска.

Межратеровое согласие и надежность оценок МРТ, как сообщается, были от значительных до почти идеальных.

Результаты МРТ соответствовали первичным результатам оригинального исследования.

Значительная часть участников была потеряна для последующего наблюдения (32 %), хотя исходных различий между участниками, за которыми следили, и теми, кто был потерян для последующего наблюдения, не было.

Поскольку упражнения приводят к тем же результатам, что и операция, упражнения будут предпочтительным методом лечения мениска, чтобы избежать прогрессирования ОА, так как связанные с ними осложнения потенциально менее серьезны по сравнению с операцией.

Напутствия на будущее

Это исследование подтверждает результаты испытания DREAM и других связанных с ним исследований(STARR), которые показали, что упражнения и обучение должны стать основой лечения травм мениска. Сравнение привело к тому, что программа упражнений дала положительный результат по отзывам пациентов и, что важно, не привела к ухудшению структурных показателей колена, таких как повреждение хряща и развитие остеофитов. Даже у молодых взрослых с (полу)травматическим началом заболевания 2-летнее ухудшение структурных повреждений, определяемых МРТ, было ограниченным и схожим между теми, кто лечился хирургическим методом или упражнениями с необязательной отсроченной операцией. В обеих группах наблюдалось схожее клинически значимое улучшение KOOS, что говорит о том, что выбор стратегии лечения не влияет на 2-летнее структурное повреждение колена и на результаты пациентов. Упражнения должны быть первым вариантом лечения разорванного мениска, чтобы избежать прогрессирования ОА у молодых взрослых.

Ссылка

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Двухлетние структурные повреждения, определяемые с помощью МРТ, и результаты, которые пациент оценивает после операции или физических упражнений при разрывах менисков у молодых взрослых. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. ПМИД: 37879858.