Введение

У молодых взрослых выбор в пользу хирургического или физического лечения разрывов мениска не приводит к разным исходам в состоянии колена. Ранее это было подтверждено в ходе испытания DREAM. Было проведено несколько исследовательских анализов, чтобы определить, существуют ли подгруппы, для которых результаты могут быть другими. В этом свете нынешнее исследование проливает свет на еще одну возможную подгруппу: разрывы мениска, полученные в результате травматических инцидентов или сохраняющиеся нетравматично в течение долгого времени. Это важно учитывать, так как нетравматические разрывы мениска чаще встречаются у пожилых людей, в то время как травматические разрывы чаще всего происходят у молодых спортивных людей. Поэтому в текущем исследовании изучались различия между вариантами лечения разрывов мениска при травматических и нетравматических разрывах.

Методы

В этом обзоре исследований мы обсуждаем еще один исследовательский анализ испытания DREAM. В оригинальном испытании авторы анализировали, превосходит ли ранняя операция физические упражнения. В одном из наших предыдущих обзоров мы подвели итоги разведочного анализа, где выясняли, влияет ли наличие или отсутствие механических симптомов на результаты оригинального испытания DREAM, а в другом авторы хотели узнать, влияет ли выбор лечения на прогрессирование ОА.

Сегодня мы рассмотрим очередной вторичный анализ исследования DREAM, в котором сравнивались физические упражнения и артроскопическая операция на мениске у молодых людей, перенесших разрыв мениска. В этом исследовании авторы пытались выяснить, влияет ли выбор лечения разрыва мениска - операция или упражнения - на результаты лечения колена, когда в анализе сравнивалась этиология повреждения мениска. Поэтому травматические разрывы менисков сравнивали с нетравматическими.

Участниками могли стать те, у кого был подтвержденный МРТ разрыв мениска и кто был в возрасте от 18 до 40 лет. Врожденные разрывы дисковидного мениска или неправильно расположенные разрывы ручки ковша не рассматривались. 

Они были рандомизированы на получение либо упражнений, либо артроскопии (либо частичной менискэктомии, либо восстановления мениска). Те, кого рандомизировали для прохождения курса лечебной физкультуры, могли выбрать более позднюю операцию, если это было необходимо. Упражнения состояли из 12-недельного режима с двумя контролируемыми занятиями каждую неделю. Эти участники проходили обучение в начале и в конце программы. В предыдущем обзоре исследований мы описали компоненты программы тренировок. Однако если говорить кратко, то программа состояла из:

• Разминка
• Уменьшение отеков и увеличение диапазона движения
• Нейромышечные упражнения: сенсомоторный контроль и функциональная стабильность суставов
  • Сгибания коленей, подъемы таза, планки, боковые планки, подъемы по лестнице, упражнения для внешней и внутренней поверхности бедра с использованием ленты, боковые выпады со скользящим упражнением.
• Укрепляющие упражнения: увеличение силы и массы мышц
  • Жим ногами одной ногой, разгибание колена одной ногой, сгибание колена одной ногой и махи гирей

Нейромышечные упражнения подбирались с учетом особенностей каждого пациента: от двух до шести уровней сложности и два-три сета по 10-15 повторений. Нейромышечные упражнения начинались на уровне, установленном физиотерапевтом на основе визуальной оценки качества движения и сенсомоторного контроля; в то время как минимальная нагрузка, дискомфорт во время упражнения и чувство контроля над движением определялись самим пациентом.

Укрепляющие упражнения начинались с двух сетов по 15 повторений, затем шли три сета по 12 повторений, три сета по 10 повторений и, наконец, три сета по 8 повторений. Укрепляющие упражнения были разработаны по принципу "+2", то есть за сет выполнялось меньшее количество повторений, а больший вес добавлялся, когда пациент выполнял два дополнительных повторения в финальном сете.

В этом конкретном анализе авторы хотели узнать, образуют ли люди с травматическим или нетравматическим разрывом мениска подгруппу, которая реагирует иначе, чем люди, проанализированные в оригинальном исследовании. Травматические разрывы определялись как разрывы, полученные во время специфического (такого как разгибание, скольжение и/или скручивание колена и тому подобное) или насильственного инцидента (как во время занятий спортом, аварии, столкновения и тому подобное). Нетравматические разрывы мениска описывались как медленно развивающиеся с течением времени

Первичным результатом, как и в оригинальном исследовании, была межгрупповая разница в показателе Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), полученном по подшкалам "боль", "симптомы", "функция в спорте и отдыхе" и "качество жизни", но без учета подшкалы KOOS "деятельность в повседневной жизни". Межгрупповая разница измерялась на исходном уровне, через 3, 6 и 12 месяцев, причем последний показатель был первичной конечной точкой.

Результаты

Шестьдесят участников были рандомизированы на хирургическое вмешательство, а 61 - на упражнения и обучение, в результате чего общее количество участников составило 121 человек. В группе лечебной физкультуры травматический разрыв произошел у 42 пациентов, тогда как у 47 участников операции были травматические разрывы. Шестнадцать участников из группы упражнений перешли к операции, но количество травматических и нетравматических разрывов было одинаковым. Семь пациентов из группы хирургического вмешательства в итоге не получили операцию.

Показатель KOOS не показал межгрупповой разницы в 12 месяцев, когда участников с травматическими разрывами мениска сравнивали с участниками с нетравматическими разрывами. Эти результаты были подтверждены вторичными результатами. У участников обеих групп - хирургической или с упражнениями - наблюдались клинически значимые улучшения. Эти результаты свидетельствуют о том, что выбор метода лечения разрыва мениска не обязательно менять при разных типах этиологии разрыва. 

Вопросы и мысли

Был проведен анализ чувствительности, чтобы исключить травматические разрывы мениска, произошедшие во время конкретного инцидента, из числа тех, что развивались постепенно. Это было сделано потому, что нет единого мнения об определении травматического разрыва мениска, а разрывы, полученные при незначительной травме, могут реагировать иначе, чем разрывы, полученные при сильной травме. Хотя это и ценно для проверки надежности результатов первичного анализа, это, в свою очередь, уменьшает количество анализируемых участников. Это может ограничить выводы. 

Помимо анализа "намерение к лечению", был проведен анализ "по протоколу", чтобы узнать, появились ли различия в результатах при рассмотрении участников, которые перешли к операции или не участвовали в достаточном количестве тренировок. В анализе per-protocol пациенты, рандомизированные на лечебную физкультуру, исключались, если участвовали в 17 или менее из 24 тренировок (n=15) или переходили на хирургическое вмешательство (n=16), а пациенты из группы хирургического вмешательства исключались, если не проходили операцию (n=8). Этот анализ по протоколу не выявил никаких отличий от анализа "намерение к лечению". 

Поговори со мной о ботанике

Подшкала "Деятельность в повседневной жизни" опросника KOOS не использовалась в этом исследовании, так как сообщалось, что она не является чувствительной в молодой популяции. Минимальная клинически важная разница (MCID) была установлена на уровне 10 баллов по каждой подшкале для определения значимого улучшения по опроснику KOOS. Важно отметить, что в этом исследовании значимые различия определялись только тогда, когда 95%-ный доверительный интервал не включал значения ниже MCID. Хотя это хороший подход, не стоит забывать, что это по-прежнему исследовательский анализ, подразумевающий, что статистическая мощность, полученная в оригинальном исследовании DREAM, не была достоверной для того, чтобы делать выводы по этому исследованию. Таким образом, полученные результаты могут дать направление для будущих исследований, но сначала их нужно дополнительно подтвердить.

Таким образом, две подшкалы WOMET и подшкалы KOOS по спортивной и рекреационной деятельности, казалось, благоприятствовали хирургическому вмешательству при травматических разрывах мениска, однако доверительные интервалы были широкими и не значимыми, возможно, в РКИ с полной мощностью будет получен другой результат. Когда будет получена мощность для конкретной проверки, выводы этого исследовательского анализа могут измениться. Поэтому результаты этого исследования могут задать направление, но не могут быть использованы в качестве неопровержимых доказательств, пока они не будут подтверждены в будущем. С другой стороны, результаты этого разведывательного анализа подтвердили результаты испытания STARR, в котором артроскопическая частичная менискэктомия сравнивалась с лечебной физкультурой у взрослых 18-45 лет. 

Результаты показывают, что обсуждение того, стоит ли делать выбор в пользу операции, может быть полезным. Тем не менее, в клинической практике я сталкиваюсь с тем, что многие люди сразу же предпочитают хирургическое вмешательство. Возможно, доводы в пользу тренировочной терапии как основного способа лечения пока не совсем убедительны, но результаты этого исследования могут помочь изменить картину.

Напутствия на дом

Независимо от того, произошел ли разрыв мениска в результате травматического события или развивался постепенно с течением времени, улучшения от операции или лечебной физкультуры схожи. Таким образом, нет необходимости дифференцировать лечение в зависимости от этиологии разрыва мениска. Это стало результатом исследовательского анализа испытания DREAM, которое ранее подтвердило, что у молодых людей не наблюдалось разницы в исходах заболевания колена независимо от того, назначалась ли операция или физические упражнения. Это говорит о том, что операция и лечебная физкультура являются разумными стратегиями лечения обоих типов разрывов мениска, но также и о том, что появление симптомов не должно быть главным фактором, определяющим, какое лечение выбрать. лечения.