Введение

Взрослые люди, которым была проведена операция по поводу разрыва мениска, часто страдают от клинических жалоб и функциональных трудностей в обычной деятельности. Skou et al. в 2018 году обнаружили, что у молодых взрослых механические симптомы были одними из самых распространенных, по отзывам пациентов, симптомов, приводящих к хирургическому вмешательству. Механические симптомы - это симптомы зацепления/блокировки или невозможности полностью разогнуть колено. Целью этого исследования было сравнить раннее хирургическое вмешательство с упражнениями и обучением для облегчения симптомов механического разрыва мениска, о которых сообщают пациенты. Так что же лучше, операция или упражнения для лечения разрыва мениска?

Методы

Это РКИ было вторичным анализом испытания DREAM, проведенного Скоу и др. в 2022 году. Это оригинальное исследование показало, что ранняя операция на мениске не приносит больше пользы от физических упражнений и обучения, чем вариант более поздней операции среди молодых, активных взрослых людей с повреждениями мениска. Они обнаружили, что в обеих группах наблюдалось клинически значимое улучшение боли, функций и качества жизни через 12 месяцев.

В ходе вторичного анализа, о котором мы рассказываем здесь, мы хотели детально изучить пациентов, сообщающих о симптомах механического разрыва мениска. Может ли операция или упражнения помочь облегчить симптомы захвата и блокировки, а также улучшить диапазон полного разгибания колена? Какой вариант лечения разрыва мениска предпочтителен для этой группы пациентов?

Чтобы ответить на этот вопрос, использовались данные из испытания DREAM. Если вкратце, то в оригинальное исследование был включен 121 участник с подтвержденными МРТ разрывами менисков в возрасте от 18 до 40 лет. Им либо делали раннюю операцию, либо рандомизировали на протокол упражнений и обучения. Группы упражнений проходили 12-недельную контролируемую программу, которая включала 60-90 минут нейромышечных и укрепляющих упражнений, выполняемых дважды в неделю. К этому добавились две образовательные сессии: одна в начале программы упражнений, другая - в конце.

Тренировки в рамках программы включали в себя разминку (5 минут на стационарном велосипеде), восемь нейромышечных и четыре укрепляющих упражнения с упором на нижние конечности, а также заминку (5 минут). При необходимости добавлялись два дополнительных упражнения, направленных на снижение отечности и увеличение диапазона движения. Нейромышечные упражнения включали в себя сгибание коленей, подъем таза, планки, боковые планки, подъем по лестнице, упражнения для внешней и внутренней поверхности бедра с использованием тренажерной ленты, упражнение "скольжение вбок" и выпад в сторону; они подбирались индивидуально для каждого пациента на основе двух-шести уровней сложности и выполнялись в двух-трех сетах по 10-15 повторений. Укрепляющими упражнениями были жим одной ногой в колене, разгибание одной ноги в колене, сгибание одной ноги в колене и махи гирей.

В этом вторичном анализе главным результатом было наличие или отсутствие механических симптомов колена. Это оценивалось через 3, 6 и 12 месяцев.

Результаты

В этот вторичный анализ были включены только те участники, которые сообщили о механических симптомах на исходном уровне. Соответственно 33 и 30 участников сообщили о наличии этих симптомов в группах хирургии и упражнений.

На 12-месячном наблюдении 35% и 69% участников группы хирургии и группы упражнений соответственно сообщили о наличии симптомов механического разрыва мениска. Это приводит к тому, что коэффициент вероятности того, что участник в группе упражнений сообщит о механических симптомах, составляет 8,77 по сравнению с испытуемым в группе хирургии. Относительный риск составил 1,83 (95% ДИ от 0,98 до 2,70).

Вопросы и мысли

Этот анализ показал, что 69% людей сообщили о наличии механических симптомов через 12 месяцев после участия в физических упражнениях в качестве лечения разрыва мениска. Особенно выделяются различия в участниках между обеими руками испытания на исходном уровне. Например, начало симптомов, их продолжительность и характер слез. Хорошо известно, что характер разрыва мениска может приводить к различной симптоматике. Кроме того, разница в начале и продолжительности симптомов может свидетельствовать о неоднородности исследуемой выборки.

Кроме того, авторы сообщают о вариативности наличия или отсутствия механических симптомов с течением времени. Это подтверждает то, что уже было обнаружено в исследовании Sihvonen et al., 2016. Поэтому не рекомендуется на этом основании принимать решение о том, стоит ли делать операцию. Скорее, рекомендуется наблюдать за этими симптомами в течение определенного времени, прежде чем принимать решение о необходимости операции.

Поговори со мной о ботанике

Результаты этого исследования были получены в результате вторичного анализа. Важно помнить, что исследование не было разработано специально для того, чтобы ответить на этот исследовательский вопрос. Таким образом, это исследование может дать представление о взаимосвязи между механическими симптомами и вмешательствами, но это должно быть проверено в дальнейшем, чтобы сделать твердые выводы. Ограниченный размер выборки и тот факт, что у значительного числа участников отсутствовали данные о механических симптомах в нескольких временных точках, а в группе хирургов их было больше, могут быть ограничениями этого исследования.

Напутствия на дом

Результаты этого исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство было более эффективным, чем упражнения и обучение, в снижении симптомов механического разрыва мениска. Однако это исследование было вторичным анализом более раннего РКИ, которое показало, что ранняя операция на мениске не была более полезной по сравнению с упражнениями и обучением, чем необязательная отсроченная операция среди молодых, активных взрослых с повреждениями мениска. В оригинальном РКИ обе группы достигли клинически значимого улучшения боли, функции и качества жизни через 12 месяцев. Однако в текущем исследовании мы более детально изучили пациентов, сообщающих о механических симптомах, чтобы узнать, будут ли они по-разному реагировать на эти методы лечения. Здесь, похоже, у тех, кто имеет механические симптомы, операция лучше. Когда это основная жалоба твоего пациента, может быть интересно направить его к хирургу-ортопеду. Когда у пациента нет механических симптомов, упражнения в сочетании с обучением могут дать те же результаты по боли, функции и качеству жизни, что и операция.

Ссылка

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Влияние лечебной физкультуры в сравнении с хирургическим вмешательством на механические симптомы у молодых пациентов с разрывом мениска: вторичный анализ исследования DREAM. Br J Sports Med. 2023 May;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 Mar 6. ПМИД: 36878666. 

Дополнительные рекомендации

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Симптомы и изменения, о которых сообщают пациенты, до 1 года после операции на менисках. Acta Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 Mar 5. ПМИД: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Механические симптомы как показание к артроскопии коленного сустава у пациентов с дегенеративным разрывом мениска: проспективное когортное исследование. Остеоартрит хрящевой ткани. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 Mar 31. ПМИД: 27038490.