Введение

Дегенеративные разрывы менисков широко распространены среди взрослых среднего и пожилого возраста. Хотя артроскопическая частичная менискэктомия (APM) долгое время была стандартным методом лечения, последние исследования показывают, что физическая терапия может дать аналогичные или даже лучшие результаты без рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Несмотря на растущее количество доказательств в пользу физических упражнений, данные о наблюдении за пациентами после пяти лет остаются скудными. Кроме того, долгосрочное влияние обоих вариантов лечения на развитие остеоартрита (ОА) коленного сустава у людей среднего возраста с дегенеративными разрывами менисков остается неясным. Данное рандомизированное контролируемое исследование устраняет эти пробелы в исследованиях, сравнивая долгосрочное влияние APM и упражнений на прогрессирование ОА коленного сустава и общую функцию коленного сустава в 10-летнем наблюдении.

Методы

Участники были набраны из двух больниц Норвегии и рандомизированы на APM или упражнения в соотношении 1:1. В исследовании принимали участие пациенты в возрасте 35-60 лет, с нетравматической односторонней болью в колене в течение более двух месяцев и подтвержденным медиальным дегенеративным разрывом мениска. Кроме того, у участников отсутствовали или были минимальными рентгенографические признаки ОА коленного сустава, что соответствовало максимум 2-й степени по Келлгрену и Лоуренсу (K&L). Шкала K&L классифицирует степень тяжести ОА коленного сустава от 0 (нормальная) до 4 (тяжелая). Пациенты, рандомизированные в группу APM, подверглись резекции нестабильной менисковой ткани и получили послеоперационные инструкции, включая легкие двигательные упражнения, направленные на восстановление амплитуды движений в суставе и уменьшение отека. Упражнения проиллюстрированы ниже.

Пациенты, рандомизированные для выполнения упражнений, проводили лечебные сеансы 2-3 раза в неделю в течение 12 недель в физиотерапевтической клинике, причем 1 раз в неделю под наблюдением физиотерапевта. Программа лечения состояла из прогрессивных силовых упражнений и нейромышечных упражнений, направленных на улучшение баланса и функциональной стабильности нижней конечности. Упражнения, их тренировочные переменные и способы прогрессирования представлены ниже.

Первичным результатом было рентгенографическое прогрессирование ОА коленного сустава, оцениваемое по изменению по сравнению с исходным уровнем суммарного балла по атласу Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI) через 10 лет. Оценивается сужение суставного пространства и наличие остеофитов в тибиофеморальном суставе. Суммарный балл OARSI варьируется от 0 (норма) до 18 (тяжелый ОА). Вторичным результатом была частота рентгенографического ОА коленного сустава, определяемая как появление оценки K&L ≥2 в течение 10 лет в коленях с оценкой 0 или 1 на исходном уровне. Участники с рентгенографическим ОА коленного сустава, испытывающие боль в колене не реже одного раза в неделю, классифицировались как имеющие симптоматический ОА коленного сустава.

Результаты, о которых сообщали пациенты, оценивались по изменениям по сравнению с исходным уровнем по пяти подшкалам опросника Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): боли, симптомам, ADL, спортивной/рекреационной функции и качеству жизни. Также сравнивали KOOS4 - комплексный балл по всем подшкалам, за исключением ADL. Значения KOOS варьируются от 0 (крайние проблемы с коленом) до 100 (отсутствие проблем с коленом). Наконец, изменения по сравнению с исходным уровнем в силе четырехглавой и подколенной мышц оценивались и сравнивались с помощью изокинетического динамометра. Для непрерывных результатов (оценка OARSI, оценка KOOS и мышечная сила) данные участников анализировались в соответствии с их первоначальным распределением на лечение, с использованием схемы "намерение к лечению" (ITT). Бинарные исходы (заболеваемость ОА коленного сустава) анализировались с использованием полного набора аналитических данных (FAS), исключая пациентов с отсутствующими данными. Кроме того, в связи с перекрестным лечением был проведен анализ "как лечили", в котором в группу APM были включены пациенты, перешедшие из группы физических упражнений. Два рентгенографических эксперта были ослеплены распределением пациентов по группам.

Результаты

В исследование было включено 140 пациентов. Обе группы имеют сопоставимые характеристики на исходном уровне.

Из участников, которым были назначены физические упражнения, 14 (20%) перешли на APM до 2-летнего наблюдения. Ни один участник из группы APM не перешел на физические упражнения.

Утрата контроля

В 10-летнем наблюдении из 70 участников, первоначально распределенных в каждую группу, оставшееся число участников предоставило данные:

Пропущенные значения, вызванные потерей контроля, были статистически оценены при анализе непрерывных результатов.

Оценка OARSI

Через 10 лет среднее увеличение суммы баллов по шкале OARSI свидетельствовало об умеренном прогрессировании ОА: 1,81 (95% ДИ от 1,40 до 2,23) для APM и 1,42 (95% ДИ от 0,98 до 1,87) для физических упражнений. Учитывая небольшую абсолютную величину, накопленную за десятилетие, эти изменения вряд ли будут иметь клиническое значение. Однако для изменения суммарного балла OARSI не было установлено достоверного MCID. Межгрупповая разница в изменении OARSI составила 0,39 (95% ДИ от -0,19 до 0,97) в анализе ITT и 0,57 (95% ДИ от -0,05 до 1,20) в анализе "как лечили", что несколько благоприятствовало физическим упражнениям, но ни одно из различий не было статистически значимым, что указывает на сходное рентгенографическое прогрессирование ОА при обоих видах лечения.

Заболеваемость ОА

Частота рентгенографического и симптоматического ОА коленного сустава была одинаковой в обеих группах. Хотя соотношения рисков и межгрупповые различия рисков указывали на несколько меньший риск возникновения ОА в группе физических упражнений, эти различия почти никогда не были клинически значимыми и не достигали статистической значимости.

Результаты, о которых сообщают пациенты

Обе группы отметили значительные улучшения в течение 10-летнего периода наблюдения. В первичном анализе межгрупповые различия по каждой подшкале KOOS незначительно благоприятствовали прогрессу, достигнутому в группе физических упражнений. Но ни одно из этих различий не достигло статистической значимости или клинической значимости, что указывает на аналогичные результаты независимо от варианта лечения.

Эти результаты согласуются с результатами анализа, проведенного по принципу "от противного", представленного на диаграмме леса ниже.

Сила мышц колена

Значимых изменений в силе мышц не наблюдалось от исходного уровня до 10 лет. Единственным статистически значимым межгрупповым различием было снижение силы подколенных мышц на -0,07 (95% ДИ от -0,13 до -0,01). Хотя это указывает на то, что в группе упражнений потеря силы была меньше, чем в группе APM, эта межгрупповая разница является незначительной.

Вопросы и мысли

Особенностью данного исследования является длительный период наблюдения, что позволяет устранить недостаток долгосрочных данных в этой области и предложить более четкие рекомендации для принятия клинических решений. Наряду с более ранними последующими оценками этого исследования показано развитие и прогрессирование результатов с течением времени. Тем не менее, исследование имеет ряд ограничений. Длительное наблюдение сопровождается выбытием 18-20 участников (25,7-28,6%) в группе упражнений и 11-14 участников (15,7-20%) в группе APM, в зависимости от измеряемого результата. Это увеличивает неопределенность результатов, несмотря на использование статистических методов для обработки недостающих данных.

Участники классифицировались как имеющие симптоматический ОА коленного сустава, если у них наблюдался рентгенографический ОА коленного сустава и боль в колене возникала "по крайней мере, еженедельно". Этот критерий несколько широк. Возможно, что пациенты с рентгенографическим ОА коленного сустава испытывают регулярную, низкочастотную боль в колене по причинам, не связанным с ОА.

И APM, и физические упражнения продемонстрировали схожее улучшение показателей, о которых сообщали пациенты, а предыдущие исследования показали, что APM не более эффективна, чем фиктивная хирургия при аналогичных показателях. Из-за отсутствия третьей контрольной группы остается неясным, насколько наблюдаемые улучшения в APM и упражнениях могут быть отнесены к эффекту плацебо. Что касается внешней валидности и обобщаемости, то в исследование были включены только пациенты с минимальным или отсутствующим рентгенографическим ОА коленного сустава и медиальным поражением менисков, поэтому полученные результаты могут быть не обязательно применимы к пациентам с более тяжелым ОА или латеральным поражением менисков. Кроме того, результаты упражнений могут зависеть от выбора упражнений. Программа данного исследования включала прогрессивные тренировки на сопротивление и сложные нейромышечные упражнения на равновесие и функциональную устойчивость, в то время как программа, включающая только силовые упражнения на основе тренажеров, могла бы привести к менее благоприятным результатам. Кроме того, в течение 12 недель группа, занимавшаяся физическими упражнениями, демонстрировала больший прирост силы по сравнению с группой APM, но после окончания вмешательства этот прирост снизился. Вполне вероятно, что продление курса упражнений после 12 недель может привести к улучшению результатов.

Авторы упоминают о неясной клинической значимости рентгенографических изменений (таких как разница в 1 балл по шкале OARSI) у людей с дегенеративными разрывами менисков и ранним ОА. Результаты визуализации не всегда совпадают с симптомами пациента. Даже в этом исследовании значительная часть пациентов, классифицированных как имеющие рентгенографический ОА, не сообщали о регулярных болях в колене. В 10 лет только 50 % (5/10) пациентов с рентгенографическим ОА сообщили о регулярной боли в колене в группе физических упражнений и 62 % (8/13) в группе APM (см. дополнительную таблицу 3 в результатах выше). Поэтому, хотя первичный результат данного исследования связан с суммой рентгенографических показателей OARSI, наиболее важными являются клинические исходы пациентов, например, качество жизни, функция коленного сустава и боль.

Поговори со мной о ботанике

Для непрерывных исходов недостающие данные пациентов в 10 лет были статистически оценены, что позволило провести полный анализ с 70 участниками в каждой группе в ITT-анализе. С другой стороны, для бинарных исходов (заболеваемость ОА коленного сустава) пациенты с отсутствующими данными были исключены из анализа FAS, поскольку неточная интерполяция бинарных переменных может более существенно исказить результаты. Например, если наличие или отсутствие ОА коленного сустава в течение 10 лет неправильно классифицировано у участника с отсутствующими данными, это может оказать большее негативное влияние на результат, чем небольшая ошибка в оценке непрерывной переменной, такой как балл KOOS.

Априорный расчет размера выборки для 10-летнего наблюдения не проводился. Поскольку пациенты с отсутствующими данными были исключены из анализа бинарных исходов, авторы отмечают, что размер выборки был слишком мал для анализа развития рентгенографического и симптоматического ОА коленного сустава с достаточной статистической мощностью, что привело к неопределенным результатам в отношении межгрупповых различий. Тем не менее, для суммарного балла OARSI, шкал KOOS и мышечной силы доверительные интервалы были достаточно узкими, чтобы исключить клинически значимые различия между APM и упражнениями.

Четырнадцать пациентов (20 %) перешли от упражнений к APM. Однако в первичном анализе данные пациентов анализировались на основе их первоначального распределения по группам, что могло исказить истинный эффект APM и упражнений. Таким образом, был проведен анализ с учетом лечения, который в значительной степени подтвердил незначительные результаты первичного анализа, хотя различия в показателях OARSI и распространенности ОА коленного сустава благоприятствовали выполнению упражнений немного больше, чем в первичном анализе.

Как видно из результатов, почти все межгрупповые различия по анализируемым показателям были в пользу физических упражнений, хотя в основном и не были статистически значимыми, что создавало впечатление, что физические упражнения незначительно превосходят APM в целом. Однако важно отметить, что почти ни одно из этих различий не было клинически значимым.

Напутствия на будущее

Через 10 лет после проведения АПМ или физических упражнений при дегенеративных разрывах менисков не было выявлено существенных межгрупповых различий в развитии и прогрессировании рентгенографического ОА коленного сустава или улучшении клинических показателей, связанных с функцией коленного сустава. Данное исследование предоставляет дополнительные доказательства того, что физические упражнения, по крайней мере, столь же эффективны, как и APM, в лечении дегенеративных разрывов менисков, предлагая более безопасную, неинвазивную альтернативу лечения, снижая риски, связанные с хирургическим вмешательством.

Ссылка

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Артроскопическая частичная менискэктомия в сравнении с лечебной физкультурой при дегенеративных разрывах менисков: 10-летнее наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием OMEX. Британский журнал спортивной медицины, 59(2), 91-98.