Введение

Массивные непоправимые разрывы ротаторной манжеты под зонтиком Rotator Cuff Related Shoulder Pain являются изнурительными и могут привести к боли, уменьшению диапазона движения и, следовательно, к ухудшению качества жизни. В литературе описаны как физиотерапевтические, так и хирургические вмешательства, но определение того, каким пациентам физиотерапия принесет наибольшую пользу, остается сложной задачей. Цель исследования - устранить этот пробел, проведя исследование по методу Дельфи для достижения экспертного консенсуса относительно предикторов ответа на физиотерапию в этой популяции пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты.

Методы

В это Дельфи-консенсусное исследование были включены несколько экспертов, работающих в области физиотерапии и ортопедической хирургии. В исследовании Дельфи ищут консенсус по определенной теме путем независимого и анонимного сбора мнений экспертов. Выдвигаемые доказательства должны пройти три раунда, в которых консенсус может быть достигнут только при достижении определенного порога согласия. В этом исследовании были собраны данные о непоправимых массивных разрывах ротаторной манжеты.

К участию допускались физиотерапевты с опытом работы не менее десяти лет в области физиотерапии опорно-двигательного аппарата или исследований с клинической нагрузкой, а также хирурги-ортопеды, специализирующиеся на хирургии плеча, или исследования в сочетании с клинической нагрузкой.

В первом раунде эксперты назвали не менее шести факторов, которые, по их мнению, связаны с успешным или неуспешным ответом на физиотерапию. Успешный ответ на физиотерапию определялся как либо:

• Пациент решает, что ему больше не нужна операция, и/или
• Восстановление достаточного безболезненного диапазона движений в верхней части тела, чтобы они могли выполнять важные для них повседневные функции.

Выявленные предикторы были оценены во втором раунде и оценены участниками по шкале Лайкерта, чтобы оценить их важность для предсказания результатов физиотерапии.

В третьем раунде участники получили обратную связь от второго раунда, и им было предложено оценить модифицируемость каждого предиктора физиотерапевтами.

Результаты

Восемьдесят восемь экспертов завершили первый раунд, а 70 участников остались до конца третьего раунда, что составляет 79,54%. Изначально было сгенерировано 344 утверждения, из которых в первом раунде было выявлено 45 предикторов. Двадцать два предиктора достигли консенсуса как важные для предсказания исхода физиотерапии, и из них 12 факторов были признаны модифицируемыми физиотерапевтами. Их можно разделить на 4 фактора врача и 8 факторов пациента.

По мнению экспертов, для прогнозирования исходов физиотерапии у пациентов с массивными непоправимыми разрывами ротаторной манжеты необходимо учитывать следующие факторы. Обрати внимание, что фактор, предсказывающий успешный исход, обозначается знаком "+", а фактор, предсказывающий неудачный исход, сопровождается знаком "-".

Модифицируемые (физиотерапевтами) факторы пациента:

• Положительные ожидания: +
• Высокий уровень мотивации к участию: +
• Имея реалистичные ожидания: +
• Кинезиофобия: -.
• Клинические признаки производства силы в оставшихся неповреждёнными частях вращательной манжеты: +
• Хороший пассивный диапазон движения: +
• Способность пациента достичь хорошего диапазона активного сгибания плеча в положении лежа супин: +
• Раннее вмешательство с помощью физиотерапии: +

Модифицируемые (физиотерапевтами) факторы клиницистов:

• Достаточная дозировка и качественное назначение упражнений: +
• Способность физиотерапевта дать качественное объяснение: +
• Реалистичное и совместное целеполагание, направленное именно на достижение целей пациента: +
• Сильный терапевтический альянс между пациентом и физиотерапевтом: +

Посмотри наши курсы по работе с плечом, чтобы освоить это и самому стать экспертом-физиотерапевтом!

Немодифицируемые (физиотерапевтом) факторы пациента:

• Высокий уровень катастрофизации: -.
• Наличие распространенной боли: -.
• Высокий уровень самоэффективности: +
• Наличие полного разрыва подлопаточной мышцы: -.
• Наличие депрессии или тревоги: -.
• Пациент, имеющий предыдущий положительный опыт физиотерапии: +
• Быть физически активным и иметь активные хобби: +
• Высокий уровень исходной боли: -.
• Гленогуморальный артрит/артропатия: -.
• Сильные биомеханические убеждения, особенно в отношении повреждения сухожилий: -.

Ключевые немодифицируемые предикторы:

• Разрыв подлопаточной мышцы: Биомеханический фактор, выявленный как предсказывающий плохой исход.
• Гленогумеральная артропатия: Структурные изменения в суставе, которые ограничивают ответ на физиотерапию.
• Биомеханические факторы: Хороший пассивный и активный диапазон движения (особенно в положении супинации) и создание силы интактными частями ротаторной манжеты были связаны с лучшими исходами.

Вопросы и мысли

По поводу некоторых факторов не удалось прийти к единому мнению, являются ли они модифицируемыми или нет, важны ли они или нет. Иногда хирурги и физиотерапевты расходились во мнениях. Это было справедливо для следующих факторов:

• Катастрофизация: хирурги считали это немодифицируемым фактором, но физиотерапевты указывали на это как на модифицируемый фактор. Разница может заключаться в том, что физиотерапевты проводят со своими пациентами гораздо больше времени, чем обычно хирурги.
• Самоэффективность: опять же, хирурги указали, что этот фактор не поддается изменению, тогда как физиотерапевты отметили, что способны повысить самоэффективность людей.
• Высокий уровень базовой боли: Хирурги сочли это важным фактором, который нужно учитывать, а физиотерапевты - нет. Мысль здесь заключается в том, что хирурги, возможно, видят больше пациентов, которые ранее пробовали физиотерапию с неудовлетворительными результатами физиотерапии или не переносили физиотерапию из-за боли.
• Сильные биомедицинские убеждения о повреждении сухожилий: физиотерапевты указали, что эти убеждения важны и поддаются модификации, в то время как хирурги считают это неважным и не поддающимся модификации со стороны физиотерапевтов.

Отчасти это может быть связано с тем, что физиотерапевты и хирурги-ортопеды встречаются с разными пациентами, или с пациентами, находящимися на других стадиях страдания от массивных непоправимых разрывов ротаторной манжеты, или с тем, что им приходится проводить больше времени со своими пациентами.

Поговори со мной о ботанике

Используя методологию консенсуса Дельфи, это исследование дает нам основу для сбора и анализа мнений экспертов. Сейчас важно изучить эти факторы более глубоко в проспективных исследованиях.

Различия в клиническом и географическом контекстах могут повлиять на точку зрения экспертов. Это исследование было сосредоточено на специалистах из стран с высоким и средним уровнем дохода, так как в странах с низким уровнем дохода часто используются другие методы лечения. Это может означать, что выводы, сделанные здесь, могут не сохраниться в странах с более низким уровнем дохода.

Результаты этого исследования весьма актуальны для физиотерапевтов, работающих с пациентами, страдающими от массивных непоправимых разрывов ротаторной манжеты в клинических условиях, где есть доступ как к хирургическим, так и к нехирургическим вариантам. Однако полученные результаты могут быть менее применимы в условиях, когда возможности хирургического вмешательства ограничены или когда пациенты предъявляют разные ожидания от медицинского обслуживания.

Напутствия на дом

Для пациентов, страдающих от массивных непоправимых разрывов ротаторной манжеты, физиотерапевтическое обследование должно быть сосредоточено на тестировании пассивного диапазона движений, активном тестировании диапазона движений в положении лежа и измерении производства силы оставшимися неповрежденными частями ротаторной манжеты. Это ключевые биомеханические факторы, которые могут помочь определить пациентов, у которых может быть высокая вероятность улучшения состояния с помощью физиотерапии. Ты можешь использовать эту информацию, чтобы оптимально дозировать программу упражнений. Когда ты сможешь составить качественную программу, перед тобой может оказаться пациент, который положительно отреагирует на твое лечение. Если ты сможешь дополнительно поработать над улучшением кинезиофобии, ожиданий пациента, катастрофизации, самоэффективности и мотивации, снизить уровень тревоги/депрессии и уменьшить биомедицинские убеждения, связанные с повреждением сухожилий, ты подготовишь почву для успешного лечения. Как физиотерапевт, ты можешь улучшить результаты лечения, если будешь рассказывать о состоянии массивных непоправимых разрывов ротаторной манжеты на качественном уровне, строить крепкий терапевтический альянс, устанавливать реалистичные ожидания и совместно с пациентом подбирать реалистичные и конкретные функциональные цели. И не забудь уменьшить базовую боль, используя определенные техники и мотивируя пациента на физическую активность!

Ссылка

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Каковы предикторы ответа на физиотерапию у пациентов с массивными непоправимыми разрывами вращательной манжеты? Добейся консенсуса экспертов с помощью международного исследования e-Delphi. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. ПМИД: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Узнай больше

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой

Эпизод 050: Нестабильное плечо с Анджу Джагги

Вызвать боль, чтобы облегчить боль в плече, связанную с ротаторной манжетой?

Эпизод 023: Комплекс "Плечо (НЕ)" с Филипом Струйфом

Эпизод 059: Поворот лопатки и отделение фактов от вымысла при дискинезии лопатки с Филипом Струйфом