Введение

Мануальная терапия определяется как "пассивное приложение механической силы к внешним частям тела с терапевтической целью, часто используемое для лечения боли (например, боли в пояснице), реабилитации или общего оздоровления и профилактики заболеваний" (NIH, 2021). Общие методы включают мобилизацию суставов, манипуляции и терапию мягких тканей. Несмотря на широкое клиническое применение, актуальность мануальной терапии при ортопедических заболеваниях остается дискуссионной.

Изначально терапевтический эффект мануальной терапии объяснялся биомеханическими механизмами, такими как выравнивание суставов или исправление позиционных дефектов. Однако современные исследования опровергают эту точку зрения, предполагая, что польза мануальной терапии может быть обусловлена нейрофизиологическими и контекстуальными факторами, а не структурными изменениями. Несмотря на то, что данные подтверждают эффективность мануальной терапии, величина эффекта, как правило, низкая или умеренная, а результаты значительно различаются у разных пациентов.

Учитывая эту неоднородность, определение того, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от мануальной терапии, имеет решающее значение. Более глубокое понимание ее механизмов может улучшить стратификацию пациентов и персонализацию лечения. В данной статье обобщены современные знания на основе систематического, описательного и обзорного анализа, предложен комплексный анализ научной литературы по механизмам мануальной терапии.

Методы

В данном исследовании объединены систематический обзор (структурированный синтез доказательств), нарративный обзор (критический тематический анализ) и обзор (эксплораторное сопоставление доказательств) для оценки механизмов мануальной терапии, а результаты размещены в цифровом виде для постоянного обновления.

Критерии отбора

Включались исследования, в которых изучались методы мануальной терапии, имеющие отношение к физиотерапевтической практике (например, манипуляции, мобилизация, методы воздействия на мягкие ткани). Техники с использованием вспомогательных устройств включались только в том случае, если требовалась прямая манипуляция терапевта с устройством. Исключались инвазивные методики (например, сухое иглоукалывание, акупунктура). Механистические области, представляющие интерес, включали неврологические, нейроиммунные, биомеханические, нейрососудистые, нейротрансмиттерные, нейроэндокринные и другие механизмы мануальной терапии. К участию принимались только исследования in vivo на людях и животных; кадаверные исследования исключались.

Выбор данных

Был проведен комплексный поиск по медицинским базам данных. Сначала отбирались рефераты, затем проводился полнотекстовый обзор. Два автора независимо друг от друга проводили скрининг, расхождения устранялись третьим рецензентом. Согласие между экспертами оценивалось с помощью коэффициента каппа Коэна (95% CI).

Извлечение данных

Два независимых автора извлекли из включенных исследований следующие переменные: авторство, год публикации, методология обзора, поиск в базах данных, количество проанализированных исследований, изучаемая область(и) механики, вмешательства мануальной терапии, группы сравнения, измеренные результаты и основные выводы. Расхождения были устранены путем консенсусного обсуждения.

Методологическая оценка качества

Методологическое качество включенных систематических и обзорных обзоров оценивалось с помощью AMSTAR-2 Риск необъективности оценивался с помощью инструмента ROBIS. Два рецензента независимо проводили обе оценки, а расхождения устранялись путем обсуждения с третьим рецензентом. Нарративные обзоры были освобождены от формальной оценки качества или предвзятости в связи с их интерпретационным характером.

Анализ и синтез данных.  

Поскольку целью данного исследования было комплексное описание существующих доказательств, а не количественная оценка эффектов, статистический анализ не проводился. Результаты были сгруппированы по заранее определенным механистическим областям (неврологическая, нейроиммунная, биомеханическая и т. д.), а механизмы, не соответствующие этим категориям, были классифицированы как "другие".

Результаты

После первичного анализа названий и рефератов было отобрано 173 потенциально приемлемых статьи. После полнотекстового обзора 62 исследования соответствовали всем критериям включения и были включены в анализ. Во включенных исследованиях изучалась мануальная терапия (мобилизация, манипуляции, мягкотканные техники и массаж) в различных популяциях: симптоматические, бессимптомные и неуточненные участники-люди, а также модели животных. Сравнение включало мнимые вмешательства, контрольные группы или неуточненные протоколы.

Оценка качества и риск предвзятости

Из 62 включенных исследований 39 прошли формальную методологическую экспертизу (остальные исследования были описательными обзорами и не оценивались на предмет качества и риска предвзятости).

• Рейтинги качества AMSTAR-2:
  • Критически низкая: 23 исследования (59%)
  • Низкий: 12 исследований (31%)
  • Умеренно: 4 исследования (10%)

• ROBIS риск необъективности:
  • Высокий риск: 14 исследований (36%)
  • Низкий риск: 25 исследований (64%)

Биомеханические механизмы

Все 14 исследований, в которых изучались биомеханические механизмы мануальной терапии, были критически низкого качества в соответствии с критериями AMSTAR-2. В пяти из них сообщалось об изменениях в положении суставов после применения методов мануальной терапии, хотя в одном исследовании не было выявлено связи между этими позиционными изменениями и клиническими исходами, такими как боль или функциональные нарушения. Два обзора 1,2 поставили под сомнение обоснованность принципов биомеханического движения суставов в мануальной терапии шейного отдела позвоночника.

Кроме того, в пяти исследованиях были выявлены вязкоупругие изменения в мягких тканях в результате мануальной терапии, а в четырех - изменения, связанные с диском, включая изменение внутридискового давления. Все исследования, посвященные четырем дискам, подтвердили связь между улучшением диффузии дисков и положительными клиническими результатами.

Нейрососудистые механизмы

Двадцать три исследования (критически низкого или умеренного качества) изучали нейрососудистую реакцию на мануальную терапию. Большинство доказательств (12 исследований) продемонстрировали симпатоэксцизию после лечения. В одном из ключевых обзоров было отмечено, что направление вегетативного ответа зависит от интенсивности вмешательства - раздражающие методы вызывают симпатовозбуждение, а ненормативные методы вызывают симпатоингибирование.

Физиологические маркеры показали неоднозначные результаты:

• Повышение кожной проводимости (указывающее на активацию симпатической системы) было зарегистрировано в 12 исследованиях
• Снижение проводимости кожи наблюдалось в одном исследовании поясничного отдела позвоночника
• Для частоты сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма и артериального давления не выявлено последовательных закономерностей

Неврологические механизмы

Двадцать три исследования (критически низкого или умеренного качества) изучали неврологические эффекты мануальной терапии. Двенадцать из 20 исследований показали, что мануальная терапия повышает локальные болевые пороги (требующие большей силы для возникновения боли) по сравнению с контролем, без существенной разницы между манипуляционными и мобилизационными техниками. В двух обзорах было установлено, что мануальная терапия соответствует активной физиотерапии по болевому порогу при надавливании.

Примечательно, что одно исследование продемонстрировало улучшение условной модуляции боли и уменьшение временной суммации. Другие результаты включали изменения ЭЭГ, нервной проводимости и мозгового кровотока (7 исследований).

Нейротрансмиттерные/нейропептидные механизмы

В шестнадцати исследованиях (критически низкого или умеренного качества) изучались нейрохимические реакции на мануальную терапию. Ключевые результаты включают:

• Окситоцин (гормон, связанный с уменьшением стресса): В четырех обзорах сообщается о повышении уровня после лечения, хотя в одном из них обнаружены противоположные эффекты в зависимости от техники (повышение после мобилизации мягких тканей против снижения после манипуляций)
• Substance P (a pain-associated neuropeptide):
  • В трех из пяти обзоров отмечалось повышение температуры после манипуляции
  • Одно исследование продемонстрировало снижение после мобилизации
  • Один обзор не выявил значительных изменений
• β-эндорфин: Хотя мануальная терапия в целом повышает уровни, эти эффекты были непоследовательными по сравнению с фиктивными вмешательствами

Нейроиммунные механизмы

Двенадцать обзоров (критически низкого или умеренного качества) показали, что мануальная терапия может модулировать иммунную функцию, особенно у симптоматических пациентов. Наиболее последовательным результатом было снижение уровня провоспалительных цитокинов (например, TNF-α) и повышение уровня противовоспалительных маркеров (например, IL-10), хотя результаты варьировались. Эффект превосходил таковой в симптомных популяциях. Другие модулированные маркеры включали лейкоциты, естественные клетки-киллеры и иммуноглобулины (IgA/G/M).

Нейроэндокринные механизмы

В двенадцати исследованиях критически низкого или низкого качества изучалась нейроэндокринная реакция на мануальную терапию, в первую очередь измерялся уровень кортизола. Большинство исследований выявили минимальные различия между группами мануальной терапии, контрольной и фиктивной группами. Однако в двух обзорах сообщается о более значительных размерах эффекта мануальной терапии, а в одном исследовании отмечается более длительный эффект по сравнению с контрольной группой.

Нейромышечные механизмы

В десяти исследованиях (качество от критически низкого до низкого) изучались нейромышечные реакции на мануальную терапию. Ключевые результаты включают:

• Активность мышечного веретена: В одном исследовании сообщалось об изменении афферентной разрядки (сенсорных сигналов от рецепторов растяжения мышц) после манипуляции/мобилизации, причем эффект варьировался в зависимости от сегмента позвоночника и скорости тяги
• Функциональные изменения: Включены наблюдения после лечения:
  • Увеличение максимального добровольного сокращения
  • Снижение активности ЭМГ в состоянии покоя
  • Снижение мышечной коконтрактуры

Другие механизмы

В шести исследованиях критически низкого качества изучались дополнительные эффекты мануальной терапии. Трое продемонстрировали улучшение сердечно-легочной деятельности (увеличение жизненной емкости, объема форсированного дыхания и насыщения кислородом), в то время как другие сообщили об изменениях в экспрессии генов, работе кишечника и митохондриальной активности, а также об изменениях в профилях ферментов/белков/аминокислот.

Вопросы и размышления

Этот всеобъемлющий обзор ставит под сомнение традиционную биомеханическую парадигму мануальной терапии, предлагая вместо этого, что ее терапевтические эффекты могут быть лучше объяснены нейрофизиологическими механизмами, включая неврологические, нейрососудистые и нейроиммунные пути. Хотя некоторые исследования продемонстрировали механические эффекты (например, изменение положения сустава или свойств диска), эти результаты были получены в основном в исследованиях критически низкого качества. Более последовательные, хотя и предварительные, данные указывают на такие механизмы, как модуляция болевого порога, изменения в вегетативной нервной системе и регуляция маркеров воспаления.

При интерпретации этих результатов необходимо учитывать существенные методологические ограничения. Большинство включенных в обзор исследований, особенно те, в которых изучались биомеханические эффекты, были оценены как критически низкие или низкого качества. Кроме того, сложность мануальной терапии, в которой нейрофизиологические эффекты переплетаются с контекстуальными факторами, такими как реакция на плацебо и терапевтический альянс, делает выделение конкретных механизмов чрезвычайно трудным. Даже в исследованиях с использованием фиктивного контроля было трудно разделить эти взаимосвязанные компоненты. Возможно, наиболее важным является то, что, хотя в данном обзоре представлены потенциальные механизмы мануальной терапии, он не может прояснить их клиническое значение или определить, какие техники оказываются наиболее эффективными для конкретных подгрупп пациентов.

Одним из перспективных направлений являются пациенты с центральной сенсибилизацией. В нескольких исследованиях отмечалась способность мануальной терапии уменьшать временную суммацию и усиливать условную модуляцию боли - эффекты, потенциально опосредованные нисходящими путями ингибирования боли, как подробно описано в данном исследовании. Это позволяет предположить, что мануальная терапия может иметь особую ценность для этой категории пациентов, хотя строгие системы фенотипирования еще предстоит разработать.

Полученные результаты подчеркивают необходимость: (1) более качественные механистические исследования, учитывающие мультимодальное влияние, и (2) клинические испытания, сочетающие механистические показатели со стратификацией пациентов. В следующем разделе "Talk Nerdy to Me" мы углубимся в методологические проблемы, с которыми сталкивается эта область исследований.

Поговори со мной о ботанике

Этот систематический и обзорный обзор предлагает исчерпывающее изучение механизмов мануальной терапии, однако высокая неоднородность включенных в него исследований в сочетании с их общим низким методологическим качеством (от критически низкого до умеренного) затрудняет формулирование окончательных выводов. Эта реальность заставляет нас столкнуться с фундаментальными вопросами о том, как должны проводиться исследования в области мануальной терапии.

Как отмечается в недавней редакционной статье, появившиеся данные наблюдений указывают на то, что передняя и задняя мобилизация может принести больше долгосрочной пользы, если применяется к пациентам, демонстрирующим благоприятный первоначальный ответ на лечение. Однако, несмотря на то, что клинические испытания демонстрируют многообещающие результаты - в том числе снижение боли примерно на 30 % после вмешательства мануальной терапии, - эти исследования имеют существенные методологические ограничения. Крайне важно, что они не могут адекватно изолировать специфический терапевтический эффект мануальной терапии от потенциально сбивающих с толку переменных, таких как контекстуальные факторы лечения и плацебо-реакции, которые неизбежно сопровождают практические вмешательства.

Авторы редакционной статьи предполагают, что эти клинические улучшения могут отражать индивидуальные вариации эндогенной способности к модуляции боли, выявляемые при первичном осмотре. Для проверки этой гипотезы необходим дизайн исследования с одновременной валидностью, сочетающий клинические оценки с лабораторной оценкой адаптивного поведения при боли. Холодовой прессорный тест предлагает проверенный экспериментальный подход для этой цели, количественно определяя, развивается ли у испытуемых снижение чувствительности (адаптивная реакция) или повышение чувствительности (неадаптивная реакция) на продолжительные раздражители. Сильная корреляция между адаптивными реакциями и 30-процентным порогом улучшения после задне-передней мобилизации является первым доказательством клинически практического маркера адаптивности к боли.

Если корреляция между адаптивностью к боли и клиническим улучшением будет подтверждена, установление причинно-следственной связи потребует анализа респондеров в ходе контролируемых испытаний. Хотя рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) представляют собой золотой стандарт, авторы редакционной статьи отмечают присущие им ограничения в отношении соответствия характеристик участников разных групп исследования. В качестве альтернативного решения они предлагают перекрестные схемы (рис. 1), в которых участники выступают в качестве собственного контроля, проходя последовательно фазы лечения, разделенные периодами вымывания. В этой модели испытуемые рандомизированы на получение сначала мануальной терапии или активного компаратора (например, упражнений), а затем периода вымывания перед переходом к альтернативному вмешательству.

Однако этот подход представляет собой практические трудности для таких заболеваний опорно-двигательного аппарата, как боль в пояснице, где колебания симптомов и естественный анамнез затрудняют определение адекватной процедуры вымывания. Это фундаментальное ограничение подчеркивает необходимость разработки инновационных схем исследований, позволяющих изолировать специфические эффекты лечения, учитывая при этом динамическую природу ортопедических заболеваний.

Напутствия на будущее

Механистическая сложность: Данный обзор представляет собой наиболее полное на сегодняшний день обобщение механизмов мануальной терапии, выявляющее взаимосвязанные нейрофизиологические, биомеханические и иммунные реакции. Однако преобладание низкокачественных исследований и сложность этих вмешательств ограничивают окончательные выводы.

Пробел в клиническом переводе: Хотя выявленные механизмы мануальной терапии (например, модуляция боли, вегетативные изменения) многообещающи, их клиническая значимость остается неясной из-за индивидуальной вариабельности и контекстуальных факторов

Оптимизация практики: Клиницисты должны использовать стратегии " тест-ретест" - оценку немедленных изменений боли/функции для выявления вероятных респондеров на начальном этапе лечения

Методологические проблемы: Традиционные методы исследования (например, РКИ) с трудом позволяют отделить специфические эффекты мануальной терапии от плацебо и контекстуальных компонентов. Необходимы инновационные подходы, такие как анализ подгрупп, нацеленный на механизм.

Клинические ресурсы:

• Освойте 150+ техник мануальной терапии: Приложение для мануальной терапии Physiotutors
• Углубление теоретических знаний: Подкаст по мануальной терапии

Ссылка

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Механизмы мануальной терапии: Живой обзор систематических, описательных и обзорных обзоров. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.