Введение

Цервикогенная головная боль - это хорошо известная вторичная головная боль, возникающая из-за дисфункции шейного отдела позвоночника. Из-за дисфункций опорно-двигательного аппарата, лежащих в основе патологии, назначают физиотерапию, упражнения и мануальную терапию для улучшения силы, выносливости и дефицита подвижности, способствующих возникновению головных болей. И упражнения, и мануальная терапия ранее были признаны эффективными для лечения цервикогенной головной боли. Упражнения, как правило, считаются полезными для более устойчивых результатов в долгосрочной перспективе, в то время как мануальная терапия в основном считается полезной для краткосрочного уменьшения боли. Однако долгосрочные преимущества мануальной терапии по данным литературы неясны, многие люди склонны отдавать предпочтение мануальному подходу к лечению. Мануальная терапия по Маллигану - это форма мануальной терапии, при которой к суставам шейного отдела позвоночника безболезненно прикладываются устойчивые мобилизующие усилия. Хотя все названные варианты показали положительный эффект при лечении цервикогенной головной боли, никто еще не проводил сравнение между этими разными вариантами лечения. Пока не появилось это исследование!

Методы

Это исследование было задумано как трехрукавное рандомизированное контролируемое испытание в параллельных группах. Включению подлежали люди в возрасте от 18 до 60 лет, у которых была диагностирована цервикогенная головная боль на основании критериев Международной классификации расстройств головной боли (ICHD-3). Это включало в себя следующее:

Другие критерии включения были следующими:

• Интенсивность головной боли > 6/10 по визуальной аналоговой шкале при поступлении
• История головных болей длительностью более 1 года со средней частотой не менее 1 головной боли в неделю
• Гипомобильность верхнего шейного отдела позвоночника (С0-С3) при мануальном обследовании
• Воспроизведение головной боли при пальпации верхнего шейного отдела позвоночника (С0-С3)

Критериями исключения были: История нестабильности шейного отдела позвоночника, недостаточности шейных артерий, вертиго, головокружения, ревматоидного артрита, переломов шейного отдела, беременности, когнитивных нарушений или других противопоказаний к мануальной терапии.

Участников случайным образом распределили в одну из трех групп:

1. Мануальная терапия Маллигана (ММТ) плюс физические упражнения,
2. мнимый ММТ плюс физические упражнения,
3. Выполняй упражнения в одиночку.

Упражнения

Упражнения были одинаковыми для всех 3 групп. Упражнения выполнялись в течение примерно 20 минут за сеанс и включали в себя:

• Нагрузочные упражнения на сгибание шейного отдела позвоночника, как описано в работе О'Лири и др. (2007). Если вкратце, то в исследовании О'Лири сравнивались более специфические упражнения на краниоцервикальное сгибание с использованием стабилизатора давления с биологической обратной связью (CCFEx) с более общим упражнением на контролируемое поднятие головы с нейтральным положением верхнего шейного отдела позвоночника в положении лежа (CFEx). Смотри картинку ниже. Прогресс в CCFEx осуществлялся с помощью прогрессирующих уровней давления на стабилизатор, а в CFEx - с помощью положения и дополнительных нагрузок на лоб с шагом 0,5 кг. Они обнаружили, что оба упражнения дают схожие результаты в отношении изометрической работы мышц краниоцервикального сгибателя. Я предполагаю, что в текущей работе, которую мы рассматриваем, использовались нагрузочные CFEx-упражнения с отягощениями.
• Втягивание лопаток при наклоне
• Пассивные упражнения на саморастяжение
• Упражнения на активную подвижность шеи

ММТ плюс упражнения

Группа "ММТ плюс упражнения" участвовала в той же 20-минутной программе упражнений и получала 10 минут прагматично подобранных техник ММТ. Были опробованы четыре различные техники, чтобы определить, какая из них сразу же снижает интенсивность головной боли:

1. Устойчивые естественные апофизарные скольжения (SNAGs), направленные на верхний шейный отдел позвоночника: Постероантеннальная мобилизация C2, удерживаемая в течение 10-30 секунд с максимальным количеством повторений 6 раз.
2. Обратные СНАГи для головной боли: передне-задняя мобилизация С2, выдерживаемая от 10 до 30 с максимум 6 повторений.
3. Модифицированные СНАГи от головной боли: заднепередняя мобилизация С3, сохраняемая в течение 10-30
4. Верхняя шейная тракция: с участником в положении лежа. Терапевт пронирует предплечье против затылка испытуемого, фиксируя при этом его подбородок. Результирующая сила тяги будет поддерживаться в течение 10-30 с максимум 10 повторений

Если одна из вышеперечисленных техник успешно снижала интенсивность головной боли, она использовалась в качестве лечения. Та же самая техника ММТ применялась для последующих процедур в случае, если испытуемый предъявлял головную боль. Если на момент лечения у участника больше не было головных болей, то для улучшения ограниченного ротационного ПЗУ шейного отдела использовался ротационный СНАГ C1-C2.

Мнимый ММТ плюс упражнения

Помимо выполнения тех же упражнений в течение 20 минут, фиктивное вмешательство имитировало ММТ без применения мануальной силы с использованием техники SNAG от головной боли, удерживая позиции от 10 до 30 секунд и применяя 6 повторений. Мнимая ЧМТ также длилась 10 минут.

Каждый участник получил шесть сеансов лечения в течение четырех недель, а затем программу домашних упражнений. Первые две недели включали в себя два занятия в неделю, а последние две недели - одно занятие в неделю. Каждый сеанс лечения длился максимум 30 минут.

Первичный результат измерялся частотой головной боли (дней/месяц). Вторичные результаты включали в себя:

• Интенсивность головной боли, от 0-10, фиксируемая с помощью дневника головной боли
• Продолжительность головной боли, измеряемая в часах в неделю и фиксируемая с помощью дневника головной боли
• Прием лекарств от головной боли, зафиксированный в дневнике головной боли
• Инвалидность при головной боли измерялась с помощью индекса активности повседневной жизни при головной боли, который варьируется от 0 до 45 баллов, при этом более высокие показатели свидетельствуют о большей инвалидности
• Диапазон движения (ROM) верхней шейной ротации, измеренный с помощью теста Flexion Rotation Test
• Болевой порог при надавливании,
• Удовлетворенность пациента от 0 до 100 по цифровой шкале оценки

Наименьшие значимые различия составили 1 балл для интенсивности головной боли, 7 часов в неделю для продолжительности головной боли, 2,5 таблетки в неделю для приема лекарств от головной боли, 4,5 балла для инвалидности при головной боли, 40% для удовлетворенности пациента и 5 градусов для верхнего шейного вращения ROM. Для болевых порогов при надавливании не было определено наименьшей стоящей разницы.

Последующие оценки проводились через 4, 13 и 26 недель.

Результаты

Всего было набрано 99 участников, которых рандомизировали в одну из трех групп. Группы были сбалансированы на исходном уровне. Исходная частота головной боли составляла 6 дней в месяц. В связи с этим авторы установили порог наименьшего стоящего эффекта, используя требование 50-процентного снижения частоты головной боли на 3 дня в месяц.

Первичный результат Частота головной боли снизилась до 3 дней в неделю в группе ММТ плюс упражнения по сравнению с 5 днями в неделю в фиктивной группе ММТ плюс упражнения и группе только упражнений через 4 недели. В группе "ММТ плюс упражнения" эта частота была еще больше снижена до 2 дней в неделю и 1 дня в неделю на 13-й и 26-й неделях соответственно. В двух других группах частота головной боли на 13 неделе осталась неизменной и снизилась до 4 дней в неделю на 26 неделе.

Это привело к тому, что межгрупповая разница в частоте головной боли по первичному результату составила от -3 на 4 неделе до -3 на 13 неделе и -4 на 26 неделе. Верхняя граница доверительных интервалов указывала на то, что на 13 и 26 неделях был превышен порог наименьшего стоящего эффекта. Таким образом, на 4 неделе эффект был неопределенным, в то время как статистически значимая и клинически релевантная разница была получена на 13 и 26 неделях.

Большинство вторичных результатов следовали за первичным результатом в течение нескольких недель.

Интенсивность головной боли показала почти полное отсутствие эффекта на 4 неделе, если смотреть на 95% доверительный интервал, так как этот интервал охватывал значение наименьшего стоящего эффекта. На 13 и 26 неделях был отмечен значительный и клинически значимый эффект.

Продолжительность головной боли не показала улучшения во всех временных точках, если смотреть на доверительные интервалы. То же самое касалось и приема лекарств.

Инвалидность при головной боли улучшилась до неопределенного уровня на 4 неделе, но до клинически значимой разницы, выходящей за пределы наименьшего стоящего порога, на 13 и 26 неделях.

Результаты удовлетворенности указывали на отсутствие эффекта через 4 недели, так как доверительный интервал не был значительным. Через 13 и 26 недель удовлетворенность была клинически значимой и актуальной в группе ММТ плюс упражнения.

ПЗУ при вращении верхней шейки улучшилось до статистически значимой и клинически релевантной разницы во всех временных точках в группе ММТ плюс упражнения. Пороги болевого давления показали наибольший устойчивый эффект в передней большеберцовой кости. В области зигапофизарных суставов и подзатылочной области эффект был небольшим на 4 неделе и усилился до умеренных улучшений на 26 неделе.

Вопросы и мысли

Мануальную терапию часто обвиняют в том, что она неспецифична и пассивна. Это исследование доказывает, что тебе не нужно 30 минут пассивного воздействия, чтобы получить клинически значимые результаты. Одни только физические упражнения в этом исследовании также снижали частоту головной боли, но не до клинически значимого уровня, так как не было получено 50-процентного снижения частоты головной боли (вместо этого наблюдалось снижение с 6 дней в неделю до 4). Это контрастировало с упражнениями в сочетании с мануальной терапией при цервикогенной головной боли, где было выявлено более чем 80-процентное снижение частоты головной боли (с 6 дней в неделю до 1). Таким образом, это исследование показывает, что сочетание мануальной терапии при цервикогенной головной боли с физическими упражнениями дает наилучшее улучшение.

Текущее исследование также продемонстрировало, что эти благоприятные эффекты упражнений в сочетании с мануальной терапией при цервикогенной головной боли не обусловлены эффектом плацебо, так как мнимая группа мануальной терапии плюс упражнения имела такое же улучшение, как и группа только упражнений, а настоящая группа мануальной терапии плюс упражнения превосходила обе группы по первичному результату.

В этом исследовании использовалась только одна техника, которая сразу же снижала интенсивность головной боли. Вместо того чтобы "доставлять" всевозможные пассивные техники на протяжении всего сеанса лечения, в текущем исследовании использовалась только 1 техника в течение 6-10 повторений по 10-30 секунд, в зависимости от используемой техники. Целью было найти одну технику, которая сразу же снижает интенсивность головной боли; в противном случае выбиралась другая техника. Используя этот простой подход, ты сможешь добиться значительных изменений за очень короткий промежуток времени лечения. Остальные 20 минут лечебного сеанса были потрачены на упражнения. Таким образом, ты получишь лучшее из двух миров, чтобы добиться максимального эффекта от лечения.

Помимо значительного улучшения первичного результата - частоты головной боли, вторичный результат - удовлетворенность пациента - показал большую разницу в результатах удовлетворенности в разных группах. Хотя разница в удовлетворенности в 40% была установлена в качестве порога для определения наименьшего стоящего эффекта, это исследование показало удовлетворительные результаты для мануальной терапии плюс упражнения, так как в 13 недель разница была более чем на 50 пунктов выше в 13 и 26 недель по сравнению с другими группами. (см. также таблицу 5).

Пациенты испытывают огромное удовлетворение, получая мануальную терапию цервикогенной головной боли в сочетании с упражнениями, и имеют клинически значимое большое снижение частоты головной боли на 13 и 26 неделях после всего 4 недель лечения. Так почему бы тебе не использовать мануальную терапию?

Поговори со мной о ботанике

В адрес мануальной терапии часто звучит много критики. Часто в комментариях указывают на эффекты плацебо и ожидания. В испытаниях одно из препятствий, которое нужно преодолеть, - ослепление участников. Когда участник не ослеплен и получает лечение, он может подумать, что это лечение будет успешным. В этом исследовании авторы создали фиктивную группу мануальной терапии, чтобы оценить возможный эффект плацебо. Оценка успешности ослепления показала, что в этом исследовании ослепление было успешным, так как 21 и 20 из 33 человек в группах мануальной терапии и фиктивной мануальной терапии соответственно думали, что не получают мануальную терапию. Так мы узнаем, что эффект не обусловлен плацебо.

Ожидания участников также могут сыграть огромную роль в результатах лечения. Но если ты ожидаешь, что мануальная терапия даст хорошие результаты, а сам считаешь, что не получал мануальной терапии, но все равно получил очень хорошие результаты, я думаю, что возможные ожидания пациента на исходном уровне практически не повлияли на результаты.

Однако мы должны учитывать высокий исходный уровень интенсивности боли. Интенсивность головной боли не менее 6 баллов из 10 является высокой и не всегда встречается при оказании первой или вторичной медицинской помощи. В целом интенсивность боли при цервикогенной головной боли слабая, что означает 4-7 баллов из 10. Таким образом, в это исследование потенциально вошли участники с более серьезными признаками цервикогенной головной боли. Поскольку требованием для включения в исследование было наличие головной боли более 1 года с таким высоким уровнем интенсивности боли, можно предположить, что в это исследование вошли люди с более тяжелыми характеристиками, чем те, с которыми ты потенциально можешь столкнуться в клинической практике. Это значит, что эти участники из-за высокой исходной интенсивности боли также могли регрессировать к среднему уровню в течение периода исследования.

Напутствия на будущее

Шесть сеансов в течение четырех недель мануальной терапии цервикогенной головной боли в сочетании с упражнениями более эффективны в снижении частоты головной боли, чем фиктивная мануальная терапия плюс упражнения и только упражнения через 13 и 26 недель. Мнимая мануальная терапия плюс упражнения и только упражнения не дали ни значимых, ни релевантных результатов. Эффективное сочетание упражнений и мануальной терапии при цервикогенной головной боли включало 10 минут мануальной терапии с использованием только 1 техники мобилизации и 20 минут упражнений.

Ссылка

Сатпуте К., Бедекар Н., Холл Т. Мануальная терапия по Маллигану, добавленная к физическим упражнениям, улучшает частоту, интенсивность и инвалидность головной боли больше, чем одни только упражнения у людей с цервикогенной головной болью: рандомизированное исследование. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. ПМИД: 38902195.