Введение

Головная боль - это жалоба, которая может сильно повлиять на повседневную жизнь и деятельность человека. Во многих случаях в процесс вовлекаются мышечно-скелетные компоненты верхнего шейного отдела позвоночника, дисфункции которых могут привести к развитию цервикогенной головной боли. Боль обычно ощущается ипсилатерально и может излучаться от затылочной до лобной части. Шейный диапазон движения в большинстве случаев снижен, и движение шеи может повторять или провоцировать симптомы пациента. Недавние руководства, например, "Боль в шее": В пересмотренном руководстве по клинической практике 2017 года Бланпид и др. рекомендуют мануальную терапию и упражнения для пациентов с подострой болью в шее с головной болью, но это определение слишком широкое. В чем именно состоит мануальная терапия, пока что остается неясным. В систематическом обзоре, проведенном Роенцом и др. (2018) было обнаружено, что манипуляции предпочтительнее мобилизации при болях в пояснице и шее, когда в исследовании использовался рецептурный подход, но эти различия отсутствовали, когда применялся прагматичный подход к лечению. В прагматическом исследовании цель - максимально воспроизвести реальную клиническую обстановку. Поскольку прагматических исследований, изучающих эффективность манипуляций в сравнении с мобилизацией в популяции с цервикогенной головной болью, еще не было опубликовано, в текущем исследовании это было сделано.

Методы

В этом рандомизированном контролируемом исследовании отбирались пациенты, пришедшие с первичной жалобой на головную боль в возрасте от 18 до 65 лет. После исключения красных флажков, травм, стеноза шейного отдела позвоночника, поражения нервной системы или компрессии нервных корешков диагноз цервикогенной головной боли ставился, если пациенты представляли одностороннюю головную боль, связанную с болью в шее, которая усиливалась при позе или движении шеи, а также нежность при ручной пальпации верхнего шейного отдела позвоночника. Кроме того, пациенты должны были сообщить, что за последний месяц у них было не менее двух головных болей, индекс инвалидности шеи (NDI) составлял не менее 20% и более, а интенсивность боли была не менее 2/10 по числовой шкале оценки боли (NPRS).

Первичный результат оценивался по индексу шейной инвалидности на исходном уровне, во время второго визита (в течение примерно 2 дней), при выписке и при наблюдении через 1 месяц.

Участники были рандомизированы на получение мобилизации или манипуляций, направленных на верхний шейный отдел позвоночника. Обе группы получили дополнительную программу домашних упражнений, состоящую из 4 упражнений.

Испытуемые находились в положении лежа, и терапевт проводил оценку, прикладывая центральную задне-переднюю силу к остистым отросткам пациента на уровне С2 и С3, затем одностороннюю задне-переднюю силу на суставную опору или пластинчатое тело С2 и С3, а также латеральную массу С1, с целью воспроизведения сравнимого признака пациента. Как только терапевт определил конкретный уровень и место, этот сегмент мобилизовали на этом уровне в течение 30 секунд. Эта мобилизация была повторена дважды с использованием плавных/ритмичных колебаний. В группе манипуляций проводилась та же процедура определения сегмента, но вместо мобилизации терапевт выполнял либо локализованную ротационную манипуляцию шейного отдела, либо продольную цефалическую манипуляцию С1 и С2. Поскольку РКИ было прагматичным испытанием, лечащий врач мог выбрать ту технику манипуляций (группу манипуляций), которая казалась наиболее подходящей для конкретного пациента, учитывая его клиническую картину.

Результаты

Сорок пять пациентов с цервикогенной головной болью (средний возраст 47,8 ± SD 16,9 лет) были рандомизированы для получения либо манипуляции, либо мобилизации. На исходном уровне обе группы были сопоставимы. Результаты показали, что состояние обеих групп улучшилось, и со временем существенной разницы между группами не было. Улучшения в обеих группах превысили минимальное обнаруживаемое изменение в 5,5 балла по NDI, что является пороговым значением для людей с цервикогенной головной болью. Так что, похоже, разницы в эффективности манипуляций по сравнению с мобилизацией при прагматичном выборе техник не было.

Вопросы и мысли

Помимо мобилизации или манипуляций, участники обеих групп также получали дополнительную программу домашних упражнений. Авторы рассказали, что следили за соблюдением программы. К сожалению, данных о приверженности этой программе предоставлено не было. Хотя основной целью этого исследования было сравнение эффективности манипуляций и мобилизации, было бы интересно узнать, есть ли различия между пациентами, придерживающимися программы домашних упражнений, и теми, кто не придерживается. Возможно, эффект был выше в группах с большим количеством приверженцев, а возможно, программа упражнений оказывала важное влияние на снижение NDI.

Изучалась эффективность манипуляций в сравнении с мобилизацией, но истинной контрольной группы не было. Поэтому неясно, основаны ли полученные результаты только на процедурах исследования, а причиной различий в инвалидности мог стать эффект плацебо или естественная история болезни.

Поговори со мной о ботанике

К положительным сторонам исследования можно отнести то, что оно было зарегистрировано, а расчеты размера выборки проводились априори. Лечащие терапевты были обучены выполнению процедур исследования и следили за тем, чтобы все процедуры выполнялись стандартным образом. Распределение участников по группам было скрытым, а терапевт был ослеплен результатами базового обследования, так как базовые измерения проводил другой эксперт.

Испытание ссылалось на руководство по клинической практике Бланпида и др. для обоснования использования техник мануальной терапии. Однако в этом руководстве также рекомендуется использовать упражнения С1-С2 для самостоятельного выполнения СНАГ, которые не были включены в программу домашних упражнений. Но в клинической практике может быть интересно дать пациентам методику самоконтроля помимо пассивных техник мануальной терапии, как это было в данном исследовании.

Для расчета размера выборки использовался размер эффекта 0,2, что кажется низким. Тем не менее, это правдоподобно, так как можно ожидать, что ни один из этих методов лечения не будет в значительной степени превосходить другой. Необходимая выборка в каждой группе составляла 24 испытуемых, однако только мобилизационная группа выполнила это требование. Группа манипуляций состояла всего из 21 испытуемого, но поскольку исследование не выявило никаких значимых результатов, маловероятно, что дополнительные 3 испытуемых оказали бы существенное влияние.

Напутствия на дом

Разницы в эффективности манипуляций по сравнению с мобилизацией заметить не удалось. Таким образом, обе методики могут быть использованы для лечения пациентов с цервикогенной головной болью в клинической практике. И манипуляции, и мобилизация были эффективны в снижении инвалидности, измеряемой с помощью индекса инвалидности шеи, но поскольку в исследовании не было настоящей контрольной группы, мы не уверены, что наблюдаемые эффекты могут быть приписаны исключительно используемым техникам мануальной терапии. Это следует исследовать дальше, чтобы исключить, что на эффект повлияло плацебо и/или естественная история заболевания.

Ссылка

Лернер-Ленц, А., О'Халлоран, Б., Дональдсон, М., и Клеланд, Дж. А. (2021). Прагматичное применение манипуляции против мобилизации на верхние сегменты шейного отдела позвоночника плюс упражнения для лечения цервикогенной головной боли: рандомизированное клиническое исследование. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.