Введение

Спинальные манипуляции - это вариант лечения, который часто используется мануальными терапевтами для пациентов с болью в пояснице. В руководствах по клинической практике использование манипуляций часто рекомендуется в качестве вмешательства второй линии, помимо упражнений и обучения. В общем, для определения участка, который будет подвергаться лечению с помощью спинальных манипуляций, делается прагматичный выбор: наиболее болезненный или тугой сегмент. Предыдущие исследования уже изучали результаты после спинальных манипуляций, но эффекты были небольшими и, как правило, носили кратковременный характер. Смысл этого исследования заключался в том, что нормализация как сегментарной биомеханики, так и болевой чувствительности может объяснить облегчение боли после манипуляции. Однако было неясно, можно ли улучшить эффект от спинальных манипуляций, если использовать их для устранения скованности или боли. Поэтому в этом рандомизированном исследовании сравнивалось, какие манипуляции на тугих или болезненных сегментах более эффективны для снижения интенсивности боли в пояснице.

Методы

В это исследование были включены пациенты в возрасте 18-60 лет с хронической болью в пояснице, которая длилась более 3 месяцев. Возможные кандидаты исключались в том случае, если у них были показания к хирургической оценке боли в пояснице, они подвергались спинальным манипуляциям в течение 4 недель до начала этого исследования, принимали опиоиды, превышающие 40 мг морфина или его эквивалент, или имели коморбидные состояния, например ИМТ выше 35.

Интенсивность боли в пояснице измерялась с помощью валидированной шкалы Low Back Pain Rating Scale, которая состоит из трёх 11-балльных числовых шкал оценки для измерения средней, худшей и текущей интенсивности боли в пояснице. Сегменты позвоночника были отмечены с помощью ультразвука, когда пациент находился в лежачем положении. Жесткость позвоночника измерялась с помощью устройства под названием VerteTrack, которое измеряет вертикальное смещение в тканях позвоночника с помощью потенциометра. Для определения болевого порога давления использовался прессометр-альгометр.

Лечение заключалось в манипуляциях с тугими или болезненными сегментами. Здесь были созданы 2 последующие группы. Для каждого участника на исходном уровне определялся самый тугой или самый болезненный сегмент. Затем участников разделили на группу А, где обрабатывался наиболее ригидный сегмент, или на группу В, где манипуляции были направлены на наиболее болезненный сегмент. Первичный результат, который представлял интерес, - интенсивность боли в пояснице по отзывам пациентов после лечения.

Манипуляции с тугими или болезненными сегментами были стандартизированы: пациент лежал на боку, а направление низкоамплитудной высокоскоростной тяги было от задней части к передней. Разрешалось не более 3 попыток манипуляций с тугими или болезненными сегментами, и терапевт должен был определить, была ли манипуляция успешной. Кавитационный звук не требовался для заключения об успешной манипуляции.

Результаты

Всего в исследование было включено 132 участника с хронической болью в пояснице, и 123 из них завершили его. На исходном уровне средняя интенсивность боли в пояснице составляла 6/10. Участников случайным образом распределили в группу А или В, где лечили соответственно самый тугой и самый болезненный сегмент. Анализ не показал существенной межгрупповой разницы в первичном исходе после манипуляций на тугих или болезненных сегментах. Внутри каждой группы наблюдались небольшие значимые различия, но они незначительны и, скорее всего, не имеют клинического значения.

Вопросы и мысли

Пациенты были набраны в специализированном центре позвоночника, куда их направили другие практикующие врачи. Поэтому можно предположить, что пациенты, включенные в настоящее исследование, могли в большей степени страдать от боли в пояснице, чем можно было бы ожидать от пациентов, обращающихся в обычную физиотерапевтическую практику. Это может частично объяснить, почему не наблюдалось клинически значимой разницы. Пациенты с хронической болью часто имеют множество факторов, влияющих на их симптомы, и могут не реагировать на лечение, которое, как предполагается, в первую очередь исправляет биомеханические аномалии, не затрагивая дополнительные психосоциальные сопутствующие заболевания.

Нежелательные явления были зарегистрированы, и было отмечено, что "Из участников, завершивших вмешательство, 69% сообщили о незначительных побочных эффектах". Эти незначительные побочные эффекты включали в себя усиление локальной мышечной боли и скованности. Но такие нежелательные явления, как головная боль, усиление боли в ногах и тошнота, о которых тоже сообщалось, поднимают вопрос о том, можно ли считать их незначительными побочными эффектами. Тот факт, что они появляются в отдаленном месте (в ноге) или в месте, отличном от целевой области (головная боль), заставляет нас как минимум поднять бровь.

Использование стандартизированных процедур и инструментов было очень информативным в этом исследовании. Однако используемое здесь измерительное оборудование не всегда доступно в физиотерапевтической практике.

Поговори со мной о ботанике

К хорошим моментам, которые мы отмечаем в методологической части исследования, относятся регистрация протокола и представление обзора протокола в статье. В анализе участвовал статистик, и ошибки в данных о жесткости были исключены из анализа, но они были минимальными. Мнимого вмешательства не было, а значит, нельзя утверждать, что наблюдаемые результаты действительно объясняются только спинальными манипуляциями на ригидных или болезненных сегментах, но это и не было целью настоящего исследования. Размер выборки был определен заранее, исходя из ожидаемой небольшой, 10-процентной групповой разницы в интенсивности боли в пояснице между группой скованности и группой боли. Вторичные результаты были описаны, но не акцентированы, что хорошо, так как расчет размера выборки основан только на первичном результате.

При измерении порога болевого давления сначала тестировалось удаленное место, чтобы ознакомить пациента с процедурой тестирования, а сегменты тестировались в случайном порядке. Использование таких измерений порога болевого давления является отличной мерой, так как ранее было показано, что они демонстрируют отличную внутрирейтинговую надежность в популяции людей с болью в пояснице. За проведение испытаний отвечал только 1 асессор. Лечащий врач был ослеплен значением групп А и В, оценщик был ослеплен распределением рандомизации, а пациент был ослеплен и тем, и другим.

Напутствия на дом

Итак, стоит ли нацеливать спинальные манипуляции на тугие или болезненные сегменты? Не сам по себе. Это исследование не показало различий в интенсивности боли в пояснице между группами, получавшими либо манипуляции на самом болезненном, либо на тугом сегменте. Поэтому применение спинальной манипулятивной терапии не должно ограничиваться только провокацией боли или оценкой скованности. Скорее, поскольку мы увидели небольшое снижение интенсивности боли в пояснице в обеих группах, можно рассмотреть возможность использования мануальной терапии в качестве дополнительного лечения.

Ссылка

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Влияние на клинические исходы при нацеливании спинальных манипуляций на скованность или болевую чувствительность: рандомизированное исследование. Scientific Reports, 10(1), 14615.