Введение

Боль в спине у молодых людей, которые занимаются спортом, должна побуждать вас разобраться в ситуации внимательнее, а не просто списывать всё на «временные возрастные боли», потому что у юных спортсменов есть риск серьёзных структурных повреждений. Наблюдается, что у юных спортсменов с болью в пояснице чаще встречаются структурные поражения, такие как спондилолиз. Спондилолиз — это стресс-реакция или перелом pars interarticularis (межсуставной части) поясничных позвонков. Это разновидность специфической боли в пояснице, которая обычно встречается у молодых активных подростков, занимающихся спортом, где много (гипер)экстензии и ротационных движений. В этом обзоре исследования мы разберём распознавание спондилолиза чуть глубже и покажем, как связать его с клиническими тестами на контроль лумбопельвисной области, которые часто используют на практике. 

Методы

Это было поперечное обсервационное исследование с участием подростков мужского пола, играющих в футбол, из одной и той же соревновательной футбольной академии. Исследователи отобрали для участия юных футболистов мужского пола в возрасте 12–14 лет с помощью МРТ. Пострадавших спортсменов сопоставили с контрольной группой с использованием пропенсити-скор матчинга на основе возраста, роста и веса. Все участники были набраны из одного клуба, тренировались 2–3 часа за сессию и 5 дней в неделю после школы, а также по выходным. 

МРТ выполняли на аппарате 3,0 тесла, использовали две последовательности: STIR для визуализации отёка костного мозга и 3D LAVA для стадирования перелома.

В исследовании поясничный спондилолиз классифицировали как:

• только отёк костного мозга,
• ранний этап тонкой трещины кости по линии волоска,
• прогрессирующий перелом,
• терминальная псевдоартроз.

В исследование включали только спортсменов с односторонними находками.

Что касается мышечной морфологии, исследователи измеряли площадь поперечного сечения (ППС), полученную по данным МРТ, на уровне L4/L5 для большой поясничной мышцы (PM), многораздельной мышцы (MF) и разгибателей спины (ES). Измерения проводились с обеих сторон. 

Были использованы два клинических теста на контроль пояснично-тазовой области:

1. Активное прямое поднимание выпрямленной ноги (ASLR)

При выполнении у спортсмена в положении лёжа на спине обе ноги прямые и расслаблены: спортсмен поднимает одну ногу, сохраняя разгибание в коленном суставе, примерно до 30° сгибания в тазобедренном суставе. В это время экзаменатор пальпирует переднюю верхнюю подвздошную ость (ПВПО) для оценки депрессии/ротации таза. Положительный тест означал видимую или пальпируемую депрессию/ротацию таза со стороны поднимаемой ноги. В этом исследовании депрессия таза трактовалась как наблюдаемое смещение таза вниз или «провал»/падение при ротации в горизонтальной плоскости. Например, во время подъёма правой ноги из положения лёжа чрезмерная ротация или депрессия правого таза считалась патологической.

Этот тест был выполнен немного иначе, чем тест ASLR при болях в тазовом поясе или при болях в области крестцово-подвздошного сустава; однако следующее видео может оказаться полезным.

Результат теста был оценён как:

• Положительный = видимая/пальпируемая потеря лобвоподвздошного контроля (депрессия/ротация таза),
• Негативный = стабильный контроль таза во время движения.

2. Тест на разгибание бедра (HE

Во время выполнения в положении на животе спортсмен активно поднимал тазобедренный сустав так, чтобы амплитуда разгибания составила примерно 15°, одновременно контролируя положение таза. Экзаменатор следил за чрезмерным опусканием таза или его ротацией, которые появлялись при поднятии конечности. Например, при разгибании правого тазобедренного сустава чрезмерная ротация или опускание левой стороны таза считалось положительным результатом и указывало на нарушение стабилизации пояснично-тазового отдела.

Экзаменатор снова классифицировал тест как:

• Положительный = потеря устойчивости/контроля таза,
• Негативный = контролируемое движение без смещения таза.

Результаты

В исследование включили 107 мужчин-футболистов из одного соревновательного клуба. У 19 из них по результатам МРТ выявили односторонний поясничный спондилолиз. Эти 19 человек включили в исследование и сопоставили с 19 контрольными участниками, и между двумя группами не выявили статистически значимых различий.

Из 19 игроков с односторонним поясничным спондилолизом у 15 было поражено недоминантное (неведущее) стороны, а у 4 — доминантное. У четверых игроков была отёчность костного мозга: 12 находились на ранней стадии, а 3 — на прогрессирующей стадии спондилолиза. 

Анализ игроков с односторонним люмбальным спондилолизом и контрольных игроков выявил различия в площади поперечного сечения мышцы большой поясничной (Psoas Major) на поражённой стороне. Это наблюдалось за счёт значимого основного эффекта группы и эффекта взаимодействия. 

С учётом значимости основного группового эффекта игроки с односторонним поясничным спондилолизом имели более разные размеры мышцы большая поясничная (psoas major) по сравнению со здоровыми контрольными группами. При сравнении обеих сторон группа с односторонним поясничным спондилолизом в целом имела более небольшие мышцы большая поясничная (Psoas Major). Эффект взаимодействия здесь более конкретный и клинически интересный: это означает, что различия между левой и правой сторонами были неодинаковыми в обеих группах. У игроков с односторонним поясничным спондилолизом мышца большая поясничная была особенно меньше на стороне повреждения, тогда как у контрольных игроков такой асимметрии не наблюдалось. Таким образом, эффект взаимодействия указывает, что различие в мышце связано именно со стороной поясничной травмы, а не просто является общей особенностью футболистов.

Когда проверяли связь между наличием одностороннего люмбального спондилолиза и результатами клинических тестов, выяснилось, что 81% игроков, у которых ASLR был положительным на стороне повреждения, относились к группе спондилолиза. 

Вопросы и мысли

Лесовидная диаграмма показывает связь между положительными клиническими тестами и наличием одностороннего поясничного спондилолиза. Чёрные точки соответствуют отношению шансов (OR), а горизонтальные линии — 95% доверительным интервалам. Пунктирная вертикальная линия 10^0 соответствует OR = 1 и означает отсутствие связи. Если доверительный интервал пересекает эту линию, результат статистически незначим.

Самое сильное наблюдение — тестирование ASLR на стороне одностороннего спондилолиза. Отношение шансов превышает 11, то есть у игроков с положительным ASLR на повреждённой стороне вероятность одностороннего поясничного спондилолиза была более чем в 11 раз выше, чем у контрольной группы. При этом доверительный интервал не включает 1, что указывает на статистически значимый результат. С клинической точки зрения это говорит о том, что плохой контроль люмбо-пельвикальной области во время ASLR тесно связан с односторонним поясничным спондилолизом.

АСЛР на непоражённой стороне тоже смещается к более высоким шансам (ОШ 4,8), но доверительный интервал пересекает 1, то есть связь может объясняться случайностью — поэтому мы не можем уверенно утверждать, что существует истинная ассоциация.

Для тестов на разгибание в тазобедренном суставе (HE) как при спондилолизе, так и на стороне, не затронутой заболеванием, доверительные интервалы пересекают 1. Это говорит об отсутствии значимой связи между результатами теста на разгибание в тазобедренном суставе и поясничным спондилолизом в этой выборке. Иными словами, тестирование разгибания в тазобедренном суставе не позволило заметно отличить игроков с односторонним поясничным спондилолизом от здоровых игроков.

Что происходит во время теста на ASLR? Согласно исследованию с ЭМГ, проведённому Hu и соавт. (2012) у здоровых испытуемых, это то, что происходит:

“Сгибание бедра вызывает нежелательное направленное вперёд тяговое воздействие на ипсилатеральную подвздошную кость, которое компенсируется активностью контралатеральной БФ. Чтобы перенести это контралатеральное усилие в ипсилатеральную сторону, латеральные мышцы живота прижимают подвздошные кости к крестцу («силовое замыкание»). Таким образом, проблемы при ASLR могут быть связаны с нарушениями силового замыкания. Кроме того, активность передней брюшной стенки противодействует переднему вращению подвздошной кости. Наконец, активность контралатеральной БФ вызывает вращение таза во фронтальной (поперечной) плоскости, что часто видно как подъём контралатеральной передней верхней подвздошной ости. Такое вращение в поперечной плоскости компенсируется ипсилатеральной ТА и внутренней косой мышцей живота.”

Итак, у здоровых людей ASLR требует эффективного замыкания таза силой и согласованной передачи нагрузки между туловищем и нижними конечностями. Во время сгибания в тазобедренном суставе подвздошная кость со стороны движения обычно имеет тенденцию к переднему вращению и перемещению вперёд. В норме это стабилизируется за счёт:

• напряжение контралатеральной двуглавой мышцы бедра,
• сдавление КПС/тазового региона передней брюшной стенкой,
• и противовращательный контроль за счёт ипсилатеральных глубоких мышц живота (особенно поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцы).

У игроков с односторонним спондилолизом поясничного отдела положительный ASLR, вероятно, указывает на сбой этой системы передачи ротационной нагрузки. Если замыкание сил (force closure) и контроль против ротации недостаточны:

• Таз может чрезмерно поворачиваться или опускаться,
• Вращение в поясничном отделе может увеличиться,
• Механическое напряжение через pars interarticularis может повышаться.

Поскольку спондилолиз тесно связан с повторным разгибанием поясничного отдела в сочетании с ротацией, сниженная способность контролировать движения во фронтальной плоскости во время ASLR, вероятно, отражает ту же недостаточность стратегии ротационного контроля, которая способствует повторной нагрузке на pars во время игровых активностей в футболе, таких как удар по мячу, разворот с опорой, манёвры с резкой сменой направления и ускорение.

Меньшая величина большой поясничной мышцы со стороны люмбального спондилолизиса может ещё сильнее усугублять эту проблему. Большая поясничная мышца помогает не только при сгибании бедра, но также при сегментарной стабилизации поясничного отдела и контроле ротации. Если большая поясничная мышца обеспечивает на повреждённой стороне меньшую ригидность или стабилизацию, спортсмен может прибегать к компенсаторной ротации таза во время движения конечностью, из-за чего ASLR может выглядеть положительным. Кроме того, Wagner et al. (2018) установили, что площадь поперечного сечения илиопсоаса позволяет различать лёгко-умеренный и тяжёлый дегенеративный спондилолистез. Это усиливает наблюдаемую связь между меньшей площадью поперечного сечения большой поясничной мышцы на поражённой стороне у игроков с односторонним спондилолизисом, так как спондилолизис является предшественником спондилолистеза. 

Клинически, положительный ASLR у этих спортсменов, вероятно, указывает на:

• нарушение замыкания силового контакта,
• недостаточный контроль против ротации,
• нарушенный перенос нагрузки между туловищем и тазом,
• и повышенная нагрузка на ротацию в области pars interarticularis.

Эти аспекты можно отработать в вашей клинике.

Поговори со мной о ботанике

Очень важный момент, который стоит учесть, — это поперечный характер этого исследования. Это означает, что измерения были получены в один конкретный момент времени. Поскольку это было поперечное исследование, результаты не позволяют установить причинно-следственные связи. Мы не знаем, повлияли ли уменьшение размера большой поясничной мышцы (psoas major) и ухудшение показателей ASLR на развитие одностороннего поясничного спондилолиза, или же эти изменения сформировались как адаптация после того, как произошло повреждение. Кроме того, несмотря на то что авторы сопоставили участников по нескольким характеристикам, другие важные факторы смешения — например, тренировочная нагрузка, игровая позиция, стадия созревания и анамнез предшествующих травм — были не полностью учтены и могли повлиять на результаты.

Тот факт, что всех игроков набирали в одном и том же клубе, может ограничивать возможность обобщения результатов на другие клубы и академии подготовки. Тем не менее, это важно, потому что снижает вариативность воздействия тренировок между участниками, включёнными в исследование.

Сильные стороны этого исследования включают использование МРТ высокой чёткости, выполненного на сканере с напряжённостью 3,0 Тл. Применение такой высокоточной технологии — важная методологическая сильная сторона, потому что она повышает чувствительность, необходимую для выявления ранних стадий отёка костного мозга и стрессовых повреждений. 

Чтобы учесть индивидуальные различия в размерах тела при анализе мышечной морфологии, исследователи использовали площадь поперечного сечения (CSA) межпозвонкового диска в качестве ковариаты. Кроме того, сам процесс измерений показал высокую надёжность при повторном обследовании одним и тем же экспертом: коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) варьировали от 0,82 до 0,89. Такая степень надёжности клинически важна: она повышает вероятность того, что наблюдаемые асимметрии «из стороны в сторону» отражают реальные морфологические изменения, а не просто погрешность измерения.

Ещё одним важным методологическим преимуществом этого исследования было то, что осматривающий физиотерапевт был ослеплён относительно результатов МРТ во время клинического тестирования.

Авторы отобрали участников с достаточной подвижностью до включения в исследование. Они также оценили пассивную гибкость подвздошно-поясничной мышцы, мышц задней поверхности бедра и четырёхглавой мышцы, поскольку это может влиять на клинические тесты. Исследование не выявило существенных различий между подростками с односторонним поясничным спондилолизом и группой контроля.

Напутствия на будущее

Положительный ASLR у подростка, который играет в футбол, может потребовать более тщательного обследования на люмбальный спондилолиз — особенно если он сочетается с другими клиническими признаками, например болью в пояснице, связанной с разгибанием, односторонними симптомами, снижением контроля ротации или историей повторяющихся нагрузок. Поскольку исследование выявило сильную связь между положительными находками ASLR и односторонним люмбальным спондилолизом, ASLR может выступать как практичный клинический инструмент скрининга — чтобы помочь определить спортсменов, которым может быть полезна дальнейшая оценка с помощью визуализации. При этом один лишь ASLR не является диагностическим и его нужно интерпретировать в контексте более полной клинической картины.

Кроме того, результаты указывают на то, что реабилитация, нацеленная как на контроль lumbopelvic (люмбопельвикального) контроля, так и на большую поясничную мышцу (psoas major), может быть актуальной у спортсменов с односторонним поясничным спондилолизом. На стороне поражения наблюдалась меньшая площадь поперечного сечения большой поясничной мышцы (psoas major) наряду с ухудшением ASLR-показателей, что может свидетельствовать об изменённой функции стабилизации в области поясничного отдела позвоночника. Хотя причинно-следственную связь по этому исследованию установить нельзя, включение одностороннего укрепления psoas major, упражнений на контроль против вращения и тренировки люмбопельвикальной стабильности представляется клинически обоснованным до тех пор, пока не появятся дополнительные интервенционные исследования.

Ключевое ограничение этого исследования — поперечный дизайн, то есть эти результаты следует интерпретировать как ассоциации, а не как причинно-следственные механизмы. Хотя авторы учли несколько переменных, неучтённые факторы-смешивающие (confounders) могут частично объяснять наблюдаемые различия в морфологии большой поясничной мышцы и в контроле пояснично-тазового комплекса. 

Умеренная статистическая мощность исследования (0,67) — это важное ограничение. Поскольку размер выборки был относительно небольшим, исследование могло быть недостаточно мощным для выявления меньших, но клинически значимых различий, особенно в отношении мышц многораздельной и разгибателей спины (multifidus и erector spinae). Следовательно, результаты следует интерпретировать с осторожностью и рассматривать их как предварительные, пока они не будут воспроизведены на более крупных когортах.

Узнай больше

Межратерная надежность клинического наблюдения за разгибанием бедра в наклоне и связь между аберрантным движением и хронической болью в пояснице

Ссылка

Цуцуи Т., Сакамаки В., Тории С. Морфология мышц туловища и стабилизация люмбопельвикальной области у подростков — игроков в футбол с односторонним поясничным спондилолизом: поперечное исследование. BMC Sports Sci Med Rehabil. 21 ноября 2025 г.;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.