Введение

Заболевание периферических артерий (ЗПА) - распространенное сосудистое заболевание, распространенность которого оценивается примерно в 7 % среди лиц в возрасте от 55 до 59 лет, постепенно увеличивается с возрастом и достигает 25 % у лиц в возрасте от 95 до 99 лет. Несмотря на высокую распространенность, ПАД остается недостаточно признанным в практике опорно-двигательного аппарата. Клинически это заболевание может проявляться болью в нижних конечностях и функциональными ограничениями, которые могут имитировать неврологические заболевания, такие как поясничная радикулопатия, что может привести к ошибочному диагнозу.

Учитывая его частоту и совпадение симптомов с нейромышечно-скелетными заболеваниями, ПАД следует рассматривать у пациентов, которые не реагируют на обычные физиотерапевтические вмешательства при предполагаемой корешковой или механической боли в нижних конечностях. Раннее выявление артериальная патология нижних конечностей необходимо для обеспечения надлежащего направления и лечения.

Цель данного описательного обзора - представить обзор заболеваний периферических артерий, имеющих отношение к физиотерапевтической практике, и описать основные клинические скрининговые тесты для выявления артериальной недостаточности нижних конечностей, тем самым поддерживая более точную дифференциальную диагностику и оптимизируя уход за пациентами.

Методы

Данный описательный обзор был проведен группой экспертов. Однако в обзоре не представлена подробная стратегия поиска, в том числе базы данных, с которыми проводились консультации, использованные условия поиска, а также критерии включения и исключения. Кроме того, представлена ограниченная информация об академическом и профессиональном опыте авторов, что затрудняет оценку опыта, которым они руководствовались в процессе рецензирования.

Результаты

Заболевание периферических артерий 

ПАД - это сосудистое заболевание, характеризующееся сужением или непроходимостью артерий, снабжающих кровью периферические ткани от сердца. Хотя ПАД чаще всего поражает нижние конечности, верхние конечности также могут быть вовлечены в процесс.

Состояние протекает бессимптомно примерно в 20-50% случаев. Симптомы обычно возникают, когда артериальный кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей, особенно во время физической активности. Это несоответствие может привести к боли и функциональным ограничениям.

Интервью с пациентом

Подозрение на заболевание артерий нижних конечностей часто возникает во время опроса пациента. Симптомы обычно появляются незаметно и со временем прогрессивно ухудшаются. ПАД является многофакторным заболеванием и часто ассоциируется как минимум с одним фактором сердечно-сосудистого риска.

Характеристика пациента

Лица в возрасте старше 65 лет, а также лица в возрасте 50-64 лет с установленными факторами сердечно-сосудистого риска (подробнее см. ниже) считаются лицами с повышенным риском развития заболеваний артерий нижних конечностей. Эпидемиологические данные также указывают на более высокую распространенность ПАД среди мужчин.

История болезни

Тщательный анамнез имеет важное значение. Врач должен выявить сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска, которые, как известно, ассоциируются с ПАД, в том числе:

• Сахарный диабет
• Употребление табака
• Гипертония
• Дислипидемия
• Гипергомоцистеинемия
• Повышенный уровень С-реактивного белка
• Хроническая почечная недостаточность

Наличие атеросклеротической болезни в других сосудистых областях (например, в коронарных или сонных артериях) еще больше повышает вероятность развития ПАД.

Презентация симптомов 

ПАД может проявляться тремя основными клиническими картинами: хромотой, ишемией и атипичной болью. 

Хромота

Перемежающаяся хромота встречается примерно у 10-35% симптоматических пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА). Характеризуется болью, вызванной физической нагрузкой, обычно описываемой как судороги, усталость или жжение, которые ослабевают после отдыха.

Боль может быть односторонней или двусторонней и обычно затрагивает ягодицу, бедро или икру. Расположение симптомов часто отражает уровень окклюзии артерий: поражение аорты обычно вызывает двусторонние симптомы, в то время как заболевание подвздошных или бедренных артерий чаще вызывает одностороннюю боль, локализованную в ягодице, бедре или икре, соответственно.

Ишемия

Боль обычно локализуется в передней части стопы и может присутствовать в покое, отражая тяжелую артериальную недостаточность. Симптомы часто ухудшаются при поднятии нижней конечности, что может затруднить дифференциацию с неврологическими заболеваниями.

Клиническая картина может включать классические "шесть П": боль, бледность, отсутствие пульса, парестезию, паралич и гибельно холодную конечность. Такая картина представляет собой неотложную сосудистую помощь и может свидетельствовать о предстоящей потере конечности, если не оказать своевременную помощь.

Атипичная боль 

Атипичные проявления заболевания артерий нижних конечностей могут включать односторонний или двусторонний дискомфорт в ягодице, бедре или икре. Симптомы часто описываются расплывчато, например, "дискомфорт в икрах" или "чувство жжения в четырехглавой мышце", а не классическая судорожная боль. Пациенты часто сообщают о снижении способности ходить.

Атипичная боль, связанная с ПАД, характеризуется менее четко, чем перемежающаяся хромота, что усложняет клиническую идентификацию. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше установить взаимосвязь между атипичной болью в нижних конечностях и лежащими в ее основе ишемическими изменениями.

Физический осмотр

Обследование сосудов нижних конечностей

Проверка наполнения капилляров имеет ограниченную диагностическую точность и не должна использоваться изолированно. Первоначальная оценка должна включать жизненно важные показатели, измерение артериального давления на обеих руках и регистрацию частоты сердечных сокращений. Пальпация пульса является ключевым компонентом обследования сосудов и считается одним из наиболее чувствительных клинических признаков артериальной недостаточности.

Лодыжечно-брахиальный индекс (ABI) следует измерять в состоянии покоя. ABI < 0,90 демонстрирует высокую чувствительность и специфичность для заболевания периферических артерий (PAD). Значения ABI также дают информацию о тяжести заболевания: значения от 0,5 до 0,9 обычно ассоциируются с хромотой, от 0,2 до 0,5 - с болью в покое и от 0,0 до 0,2 - с потерей тканей.

Поскольку в некоторых случаях ПВБ в состоянии покоя может не выявить ПАД, тестирование с физической нагрузкой, например 5-минутная ходьба на беговой дорожке или многократные подъемы на пятки, может повысить чувствительность диагностики, выявив снижение ПВБ после тренировки. Тест с 6-минутной ходьбой может дополнительно служить в качестве базового показателя функциональных возможностей и помочь выявить начало симптомов нагрузки.

Клинические рассуждения

Физиотерапевты должны понимать, что у пациентов могут быть смешанные патологии или сопутствующие заболевания. Хотя измерение ABI не является рутинной процедурой в общей физиотерапевтической практике, тщательная оценка пациента может направить врача к соответствующим сосудистым и неврологическим тестам.

Например, пациентам с диабетом и сниженной чувствительностью нижних конечностей может быть полезно сочетание ABI, монофиламента и тестирования механочувствительности нервов для выявления сопутствующих заболеваний периферических артерий и нейропатий. Клинические рассуждения должны всегда учитывать возможность совпадения проявлений, чтобы обеспечить точный диагноз и соответствующее лечение.

Управление 

Асимптоматические пациенты или пациенты с перемежающейся хромотой должны быть направлены в первичную медицинскую организацию для дальнейшего обследования. Сердечно-сосудистые факторы риска, включая курение, гипертонию и контроль веса, должны рассматриваться как часть комплексного лечения.

Физическая терапия - это первая линия лечения ПАД, направленная на улучшение кардиореспираторной формы. Ходьба - наиболее эффективная и доступная физическая нагрузка, которую рекомендуется выполнять не менее трех раз в неделю в течение как минимум 12 недель. Для пациентов, которые не реагируют адекватно на физические упражнения, могут быть рассмотрены такие фармакологические варианты, как вазоактивные средства.

Вопросы и мысли

Физиотерапевты все чаще участвуют в первичной оценке и классификации пациентов, однако сосудистые тесты, в том числе лодыжечно-брахиальный индекс (ABI), по-прежнему недостаточно используются в повседневной практике. В настоящее время имеется мало данных о меж- и внутрирейтинговой надежности этих процедур оценки состояния сосудов среди физиотерапевтов, что подчеркивает необходимость стандартизированного обучения и оценки.

Дифференциация заболевания артерий нижних конечностей от неврологических заболеваний может быть сложной задачей, поскольку ишемические симптомы часто усиливаются при поднятии нижней конечности. Такие тесты, как подъем прямых ног (SLR) с маневрами дистального нерва, могут помочь отличить эти два заболевания: воспроизведение симптомов во время SLR больше указывает на механочувствительность нервов, чем на сосудистую недостаточность. Кроме того, склероз сосудов может имитировать ПАД, а функциональные тесты, такие как езда на велосипеде, могут помочь в дифференциации.

Хотя допплеровское ультразвуковое исследование является ценным инструментом для проверки ABI, оно может быть доступно не во всех физиотерапевтических учреждениях. Более доступные альтернативы, такие как аускультация с помощью стетоскопа, вполне осуществимы, но требуют более тщательной подготовки для обеспечения точности оценки.

В целом, несмотря на то, что подобные обзоры дают клинически значимые сведения и практические инструменты, необходимы дальнейшие исследования для валидации протоколов сосудистого тестирования в физиотерапии, оценки надежности и повышения уверенности в первичной классификации пациентов с подозрением на ПАД.

Поговори со мной о ботанике

Как и большинство описательных обзоров, исследование содержит клинически значимую информацию и предлагает физиотерапевтам практические инструменты для оценки и лечения ПАД. Однако необходимо учитывать ряд методологических ограничений.

Предвзятость отбора является серьезной проблемой при таком типе дизайна исследования. Отсутствие четко описанной стратегии поиска литературы повышает вероятность вишневого отборакогда исследования, поддерживающие точку зрения авторов, могли быть предпочтительно включены. Следовательно, включенные исследования могут не полностью представлять имеющиеся данные по теме.

Информация о процессе рецензирования, включая роли и вклад соавторов, ограничена. Примечательно, что одно исследование цитируется в статье одиннадцать раз, что может свидетельствовать об узком масштабе проверки литературы и опоре на небольшое количество доступных исследований.

Напутствия на будущее

Учитывайте ПАД в практике опорно-двигательного аппарата: артериальная патология нижних конечностей часто встречается, особенно у пожилых людей, но часто недостаточно распознается. Пациенты с болью в нижних конечностях, не реагирующие на стандартные физиотерапевтические вмешательства, могут иметь сосудистое поражение.

Скрининг пациентов с высоким риском: Лица старше 65 лет, мужчины и лица с сердечно-сосудистыми факторами риска (диабет, курение, гипертония, дислипидемия, почечная недостаточность или атеросклероз в других местах) должны быть обследованы на наличие ПАД.

Знать паттерны симптомов:

• Хромота: Вызванная физической нагрузкой боль в икрах, бедрах или ягодицах, облегчаемая отдыхом.
• Критическая ишемия: Боль в передней части стопы в покое, усиливающаяся при поднятии конечности, с "шестью П" (боль, бледность, отсутствие пульса, парестезия, паралич, гибельный холод), указывающими на неотложную сосудистую помощь.
• Атипичная боль: Неясный дискомфорт или чувство жжения при снижении способности ходить; труднее определить клинически.

Проведите структурированную оценку:

• Измерьте жизненно важные показатели (артериальное давление на обеих руках, частота сердечных сокращений).
• Пальпация пульса - чувствительный клинический показатель ПАД.
• Проведите . Лодыжечно-брахиальный индекс (ABI) тестирование: ABI < 0,90 свидетельствует о наличии ПАД; значения также указывают на степень тяжести (0,5-0,9: хромота, 0,2-0,5: боль в покое, 0,0-0,2: потеря тканей).
• Рассмотрите возможность проведения ABI с физической нагрузкой (беговая дорожка или подъемы на пятки), если ABI в состоянии покоя в норме, но симптомы сохраняются.

Рассмотрите смешанные случаи: Пациенты могут иметь сосуществующее заболевание артерий нижних конечностей и невропатических состояний.

Направление и управление:

• Направляйте бессимптомных или хромающих пациентов в первичную медицинскую организацию для обследования.
• Устранение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Назначьте контролируемую лечебную физкультуру (ходьба, 3× в неделю в течение ≥12 недель) в качестве первой линии лечения. Ознакомьтесь с этим видео Physiotutors для получения рекомендаций по перемежающейся хромоте. 
• Рассмотрите возможность направления к врачу для пациентов, которые не отвечают на лечение физическими упражнениями.

Приложение

Приложение 1 - это пошаговое руководство по тестированию на болезни периферической артерии, которое находится в свободном доступе и доступно здесь.

Ссылка

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Identifying peripheral arterial diseases or flow limitations of the lower limb: Важные аспекты скрининга сердечно-сосудистых заболеваний для направления на физиотерапию. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102611. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35759957.