Введение

Боль в пояснице, несомненно, остается одним из самых инвалидизирующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Почти каждый человек испытывает боль в пояснице сейчас или позже в жизни. У некоторых людей боль переходит в более хроническую форму. Часто у этих людей с хронической болью в пояснице негативные болевые когниции, часто вызванные дезинформацией, способствуют их болевым ощущениям. Плохие убеждения о болезни относятся к числу негативных факторов, которые, как считается, влияют на боль в пояснице и выздоровление. Изучая то, как люди чувствуют себя до и после выздоровления от сохраняющейся боли в пояснице, и то, как это сочетается с количественными данными, это исследование хотело ответить на вопрос, как люди осмысливают переменные, способствующие их пути к выздоровлению от боли в пояснице.

Методы

Благодаря использованию смешанных методов это исследование объединило качественный и количественный подходы в рамках одного кейса. Участники могли принять участие в этом исследовании, если они более 3 месяцев испытывали боль в пояснице, которая была инвалидизирующей и неспецифической. Инвалидная боль в пояснице определялась как наличие не менее 5 баллов по опроснику инвалидности Роланда Морриса (RMDQ).

Все участники приняли участие в 12-недельном вмешательстве когнитивно-функциональной терапии (КФТ) после 5-недельного базового периода, во время которого были собраны измерения и проведено интервью. После 12-недельного CFT-интервента был проведен 5-недельный контрольный период с еще одним интервью и сбором количественных данных.

Когнитивно-функциональная терапия (КФТ) - это индивидуальная стратегия лечения хронических болей в опорно-двигательном аппарате, в частности болей в пояснице, под руководством физиотерапевта. CFT сочетает когнитивные и поведенческие техники с физической реабилитацией, обращаясь к психологическим, социальным и физическим переменным, которые способствуют возникновению боли и инвалидности у пациента.

Основными компонентами CFT являются:

• Образование: Пациенты получают информацию, помогающую им осознать многогранную природу своей боли, что включает в себя противостояние вредным идеям и переживаниям по поводу подвижности и повреждений.
• Экспозиционная терапия: Пациенты постепенно подвергаются воздействию боязливых движений и действий в контролируемой обстановке, что помогает им преодолеть привычки избегания и вернуть уверенность в своих физических способностях.
• Переобучение движению: Цель CFT - восстановить дисфункциональные паттерны движения и способствовать расслабленному, эффективному и безболезненному движению.
• Психологическая поддержка: CFT затрагивает такие психологические аспекты, как страх, тревога и катастрофизация, внедряя когнитивно-поведенческие техники, чтобы уменьшить эмоциональное воздействие боли.

Текущее исследование не было исследованием эффективности. CFT уже заслужил похвалу в более ранних испытаниях, например в исследовании, которое мы рассматривали некоторое время назад.

Качественные данные были собраны в ходе полуструктурированных интервью, в которых участники рассказывали о своих убеждениях, опыте и эмоциональных реакциях, связанных с движением и осанкой в контексте их болей в пояснице. В базовом интервью изучались первоначальные убеждения, а в последующих интервью - изменения, произошедшие после вмешательства.

С помощью анкет и носимых датчиков собирались данные об инвалидности, самооценке, катастрофизации и кинематике позвоночника соответственно.

• Интенсивность боли, помехи и беспокойство оценивались по числовой шкале 0-10.
• Ограничения активности, связанные с болью, оценивались с помощью опросника Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) и функциональной шкалы пациента (PSFS).
• Когниции, связанные с болью, измерялись с помощью
  • Опросник самоэффективности боли (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ),
  • Шкала катастрофизации боли (PCS),
  • Восприятие тела - Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Опросник "Контролируемость боли - 3 пункта
  • Убеждения, связанные с болью в спине, - опросник Back Pain Attitudes Questionnaire (Back-PAQ).
  • Ответь на вопрос "Я доверяю своей спине" по шкале от 0 (= нет доверия) до 10 (= полное доверие)
• Эмоции, связанные с болью, оценивались с помощью
  • Боязнь движения - Тампская шкала кинезиофобии (TSK).
  • Короткая форма опросника Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire
• С помощью носимых датчиков еженедельно анализировались позы и движения.
  • Активность поясничных мышц
  • Кинематика саггитальной плоскости

Эти данные были собраны и интегрированы в этот дизайн смешанных методов. В рамках процесса интеграции был сделан совместный дисплей, показывающий, как сдвиги в паттернах движения и отношении к делу связаны с конкретными клиническими результатами.

Результаты

Двенадцать участников с сохраняющейся, инвалидизирующей неспецифической LBP были набраны и завершили исследование. В среднем им было по 39 лет, и они страдали от болей в пояснице в течение 4 лет (диапазон от 11 месяцев до 17 лет). У них был высокий уровень инвалидности, измеряемый через оценку 17,5 из 23 баллов по опроснику RMDQ (диапазон 12-22). Они находились в группе риска по нетрудоспособности, о чем объективно свидетельствовал средний балл 56,5/100 по скрининговому вопроснику короткой формы Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (диапазон 41-79).

Базовый уровень

Качественные интервью показали, что главной темой была защита спины. Некоторые люди защищали свою спину сознательно.

Другие приняли форму неосознанной защиты поясницы.

Люди, которые приняли стратегию сознательной защиты, часто следовали некоторым "правилам", касающимся движения и позы. Некоторые навязывали свои собственные правила, но эти "правила" обычно проистекали из предыдущих встреч с медицинскими работниками и общественных представлений.

Люди с осознанной защитой проявляли защитные движения и постуральные паттерны, но они также избегали нескольких воспринимаемых угрожающих задач.

Некоторые участники отметили, что эти защитные паттерны были полезны и помогали им контролировать боль. Но дальнейшие расспросы показали, как сознательное защитное поведение контрастировало с отсутствием сознательной защиты или беспокойства о своей спине до появления боли. Хотя такой контраст возник, эта сознательная защита сохранялась, несмотря на то, что некоторые участники описывали ситуации, когда большее расслабление приносило меньше боли, или когда мышечное напряжение и следование "постуральным правилам" усугубляли их страдания.

Оценка когниций этих людей на исходном уровне показала, что многие из них считали, что с их позвоночником что-то структурно не так ("поврежден", "сломан" или "травмирован"). Далее, они считали, что у них "плохие" позы или они двигаются "неправильно". Вместе они считали, что у них хрупкая спина, уязвимая для дальнейших повреждений или травм.

Эти убеждения возникли либо из-за сильного аверсивного болевого опыта, либо из-за столкновений с медицинскими учреждениями и общественными представлениями.

Оценка эмоций, которые испытывали эти люди, показала, что постоянная защита своего позвоночника приводила к повышению болевой бдительности и негативным эмоциям, таким как разочарование, страх, беспокойство и депрессия.

Последующий 

Интервью, взятые после 12-недельной программы CFT, показали, что большинство участников больше не защищали свою спину. Они сообщили, что не защищать себя, научившись расслабляться и восстанавливать нормальную модель движения во время угрожающих ситуаций, помогло им уменьшить боль. В свою очередь, это положительно повлияло на их убеждения о вреде и беспокойстве.

Некоторым пришлось сосредоточиться на том, чтобы двигаться или ставить себя "менее защищёнными" или "не защищёнными" способами (сознательная незащищённость), в то время как другие прогрессировали до автоматических привычных и бесстрашных движений и поз (неосознанная незащищённость).

Те, кто перешел на сознательное непротивление после выздоровления от боли в пояснице, отметили, что научились сознательно использовать техники расслабления и дыхания, когда возникала боль во время движения/позы, и отметили, что это уменьшило их боль. Хотя большинство людей, принявших стратегию сознательного отказа от защиты, считали, что это очевидно, другим приходилось быть более внимательными, чтобы подразумевать эти измененные стратегии.

Люди часто удивлялись, узнав, что благодаря этой технике расслабления у них исчезает боль. Изменение своего движения и позы для уменьшения боли стало важным опытом обучения, который часто удивлял своей простотой и контрастом с обычными советами медиков. Этот опыт бросил вызов их прежним представлениям о травме позвоночника, превратив ранее болезненные движения в восстановительные возможности. Такому подходу способствовали новые сообщения врачей, которые давали разрешение на движение, а не прежние сообщения "не двигайся", "защищайся" или "избегай".

Другая группа участников переключилась на неосознанная защита стратегии. Эти участники прогрессировали до привычных и инстинктивных движений и поз. Переход от сознательной незащищенности к бессознательной незащищенности позволил этим людям вновь обрести автоматические, бесстрашные движения. Даже, по их мнению, у них больше не было проблем со спиной. Можно сказать, что у них было успешное восстановление после боли в пояснице, несмотря на давнюю историю болей.

После выздоровления от боли в пояснице когниции этих людей значительно изменились. Большинство участников больше не верили, что поврежденные структуры являются причиной их боли. Они поняли, что их защитные паттерны (сознательно или бессознательно, как мышечное напряжение) были доминирующим фактором, способствующим их боли.

Этим изменениям в когнициях способствовало опытное обучение и персонализированное научно обоснованное образование. Узнав о том, что во время выполнения воспринимаемых угрожающих задач боль возникает меньше или вообще не возникает, участники задумались о своих прежних представлениях о том, что именно вызывает у них боль. Переживание того, что эти "угрожающие" движения были безопасными, помогло им понять, что их тела не являются хрупкими или уязвимыми.

Вместо неуверенности участники говорили, что научно обоснованные инструкции, которые сопровождали опытное обучение, помогли им разобраться в своей боли. Некоторые участники также сообщили о повышении своей самоэффективности и выходе из-под опеки.

В целом переосмысление связей между своими движениями, позами и отношениями с болью привело к сдвигу в эмоциях. Страх, беспокойство, тревога, разочарование и депрессия сменились счастьем, надеждой, уверенностью и доверием.

В конечном итоге целью этого исследования было изучить, как качественные данные о боли, позе и движении, увиденные глазами участников, интегрируются с количественными данными. Количественные данные о напряжении мышц и сагиттальной кинематике позвоночника подтвердили качественные выводы. Объективные биомеханические показатели и опросники самоотчета часто подтверждали представления участников о своих движениях и позах.

У некоторых участников увеличилась скорость движений, но не амплитуда движений (Р1), у других скорость не изменилась, но изменилась амплитуда (Р5), а у некоторых изменилось и то, и другое (Р8).

Вопросы и мысли

Эта группа населения в основном страдала от болей в пояснице и мучилась уже много лет. На протяжении многих лет они обращались к многочисленным врачам и часто принимали лекарства от боли в пояснице. Многие сообщали, что из-за болей в пояснице им приходилось брать значительные отгулы на работе. Таким образом, в это исследование вошла популяция людей, которые на протяжении многих лет испытывали на себе влияние различных уровней.

Учитывая, что во время последующего интервью наблюдались некоторые различия в том, как участники концептуализировали связь между своим движением, осанкой и болью в пояснице (защита, сознательная незащита или неосознанная незащита), было исследовано, улучшились ли у участников, перешедших к неосознанной незащите (n = 7), ограничения активности, движения и психологические факторы по сравнению с теми, кто остался сознательно незащищенным (n = 4). Графики показали, что те, кто переходил к неосознанной незащищенности, испытывали большие преимущества, чем те, кто оставался сознательно незащищенным.

Как медицинские работники, я думаю, мы должны быть осведомлены о том, как люди понимают наши благонамеренные послания. Изменение манеры речи может оказать большое влияние на то, как люди концептуально воспринимают боль.

Поговори со мной о ботанике

Почти все участники (11 из 12) в последующих интервью после 12-недельного CFT-интервента обсуждали значимость "менее защитных" техник - которые часто оказывались на удивление эффективными - в снижении боли. Вместо того чтобы беспокоиться, защищаться или избегать движений и поз, участники считали, что могут уменьшить боль, если будут "меньше защищаться" во время угрожающих действий, таких как сгибание, подъем, сидение или стояние. При таком подходе не защищающие движения и позы становятся скорее полезными, чем вредными.

Картинка чуть выше отлично подводит итог. У большинства участников переход от защитного поведения или симптомов к не защитному значительно снизил негативные факторы, окружающие боль людей. Этот сдвиг наблюдался как в объективных, так и в субъективных данных.

Например:

Клиницисты должны учитывать профиль своей клинической популяции при оценке переносимости, так как в исследование вошли только 12 участников с ИМТ меньше 30. Также следует учитывать возможность предвзятого отношения к желаемому.

Напутствия на дом

Это исследование проследило за людьми с инвалидизирующей хронической болью в спине на их пути к выздоровлению от боли в спине. Эти участники были опрошены о своей боли и о том, как они связывают ее с осанкой и движением. Качественные данные свидетельствуют о значительном сдвиге в восприятии людьми связи между движением, осанкой и болью в пояснице. Поначалу участники считали, что неудобные движения и позы несут в себе угрозу, и стремились защитить свою якобы травмированную спину. Во время последующего наблюдения участники рассматривали движение и позу (которая была расслабленной) как терапевтическую технику восстановления, подразумевая, что двигаться безопасно.

Ссылка

Вернли К., Смит А., Колл Ф., Кэмпбелл А., Кент П., О'Салливан П. От защиты к незащите: Исследование смешанных методов, изучающее движение, осанку и восстановление после инвалидизирующей боли в пояснице. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. ПМИД: 35959703; PMCID: PMC9826080.