Введение

Людей с гипермобильным спектром расстройств, испытывающих боль в плече, часто направляют на физиотерапию, но пока не найдено лучшего лечения. В 2022 году мы рассказали о рандомизированном контролируемом исследовании того же автора, в котором изучалась краткосрочная эффективность усиления высокой нагрузки у пациентов с гипермобильными плечами. Это РКИ показало статистическое превосходство усиления с высокой нагрузкой по сравнению с усилением с низкой нагрузкой, но улучшения оставались ниже порога клинически значимых улучшений. Для некоторых участников высокая нагрузка позволила добиться значительного улучшения функции плеча, хотя пациенты и врачи часто опасаются, что усиление высокой нагрузки приведет к обострению боли. Поэтому в данном вторичном анализе были изучены траектории боли, чтобы зафиксировать еженедельные колебания боли после высокой и низкой нагрузки на гипермобильные плечи. 

Методы

Это был вторичный анализ данных ранее проведенного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Данное исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (NCT03869307). В данном исследовании сравнивалась программа укрепления с низкой и высокой нагрузкой, с акцентом на самооценку функционирования у пациентов в возрасте 18-65 лет с расстройством гипермобильности (HSD). Критерии приемлемости для HSD включали:

• Генерализованный HSD (G-HSD): Оценка по Бейтону ≥ 5/9 для женщин ≤ 50 лет и ≥ 4/9 для женщин > 50 лет и всех мужчин.
• Исторический HSD (H-HSD): Оценка по Бейтону на 1 балл ниже возрастной/половой нормы и положительная самооценка пятичастного опросника по гипермобильности (5PQ) (≥ 2/5 положительных ответов).

Участникам также требовалось наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

• Боль в опорно-двигательном аппарате в одном или обоих плечах в течение ≥ 3 месяцев.
• Рецидивирующие атравматические вывихи суставов или нестабильность, определяемые как: (a) ≥ 3 вывихов в одном и том же плече, (b) ≥ 2 вывихов в двух разных суставах (≥ 1 в плече) в разное время, и/или (c) медицинское подтверждение нестабильности в ≥ 2 суставах (≥ 1 в плече).

Участники исключались, если у них была отсылающая боль из шейного отдела позвоночника, ревматические, соединительнотканные или неврологические заболевания, они были беременны, рожали в течение года или планировали беременность, перенесли операцию на плече в течение последнего года или инъекцию стероидов в пораженное плечо в течение последних 3 месяцев.

Участники были случайным образом распределены в соотношении 1:1 в группу HEAVY или LIGHT. Для обеих групп был установлен одинаковый болевой порог. Участники были проинформированы о том, что боль в диапазоне 0-2 считается безопасной, 3-5 - приемлемой, а боль выше 5 - высоким риском. Упражнения и нагрузки постоянно корректировались с учетом индивидуальных особенностей каждого участника. Уровень боли в 5 баллов на исходном уровне был безопасным, но его повышение не допускалось. В случае симптомов, превышающих заданные уровни, количество сетов и повторений может быть снижено, нагрузки или диапазон движения могут быть скорректированы, или определенные провоцирующие упражнения могут быть пропущены, или количество тренировок может быть временно сокращено.

Все участники получили образование по коррекции лопаток и защите суставов, адаптированное Датской ассоциацией ревматизма.

Группа HEAVY выполняла 5 упражнений дважды в неделю под наблюдением врача и один раз в неделю дома, используя индивидуально подобранный вес гантелей до 15 кг. Нагрузка прогрессировала от 50% от 10ПМ (3 сета по 10 повторений) на 1-й неделе, до 70-90% от 10ПМ на 2-3-й неделях, до 10ПМ на 4-9-й неделях и 8ПМ (4 сета по 8 повторений) на 10-15-й неделях, заканчивая 70% 8ПМ на 16-й неделе, чтобы дать возможность восстановиться перед финальным тестированием. Нагрузки постоянно корректировались в соответствии с возможностями пациента. 

Упражнения включали внешнюю ротацию на боку (нейтральную), горизонтальную абдукцию, внешнюю ротацию на боку (абдукция плеча на 90°), отведение лопатки от грудины и скаптирование в положении сидя. Более подробная информация о программе представлена на изображении ниже.

Группа LIGHT отражала стандартную датскую физиотерапевтическую помощь, уделяя особое внимание трем еженедельным занятиям по самоподготовке в течение 16 недель. Упражнения вводились на начальном этапе, а новые упражнения выполнялись под контролем на 5-й и 11-й неделях. Программа включала девять упражнений для плечевого сустава на разных этапах:

• • Фаза 1 (неделя 1-4): Коррекция осанки с помощью настроек лопаток в 1 сете из 10 повторений.
  • Фаза 2 (5-10-я неделя): Изометрическая абдукция плеча, внутренняя/внешняя ротация (сгибание локтя на 90°) у стены и отягощение плеча стоя у стола. На каждое упражнение выполнялось два сета по 10 повторений.
  • Фаза 3 (неделя 11-13): используя желтую ленту, выполняли абдукцию плеча, внутреннюю/внешнюю ротацию (сгибание локтя на 90°) и четырехточечное сгибание коленей с подъемом одной руки в 1 сете из 10 повторений. 

• Фаза 4 (неделя 14-16): Программа фазы 3 была продолжена, но для 2 сетов по 10 повторений. 

Показатели результата

Были собраны исходные демографические данные, а функция плеча оценивалась с помощью индекса нестабильности плечевого сустава Западного Онтарио. В журналы упражнений вносились данные об интенсивности боли до и после каждой тренировки. Болевые траектории оценивались по показателям боли до тренировки на заключительном сеансе каждую неделю по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале (NRS) (0 = нет боли, 10 = самая сильная боль, которую можно себе представить). Боль, вызванная физической нагрузкой, оценивалась как изменение боли до и после физической нагрузки, используя среднее значение трех занятий каждую неделю. 

Результаты

Всего в оригинальное исследование было включено 100 участников. Журналы 36 участников были потеряны для последующего наблюдения. Таким образом, шестьдесят четыре участника предоставили данные для этого вторичного анализа. Из них 34 человека были рандомизированы в группу HEAVY и 30 - в группу LIGHT. Почти четверо из пяти участников были женщинами. Их средний возраст составлял 39 лет, а средний балл по шкале Бейтона - 5,8.

Анализ траекторий боли показал, что боль в обеих группах уменьшалась в течение 16 недель. В группе HEAVY боль уменьшилась на 0,89 по шкале 0-10 NRS, с 1,47 в исходном состоянии до 0,58 в 16 недель. В группе LIGHT боль уменьшилась на 0,33 NRS, с 1,75 на исходном уровне до 1,42 на 16 неделе. Это привело к межгрупповой разнице в 0,56 NRS, которая не была статистически значимой. 

Анализ болевых ощущений, вызванных физическими упражнениями, выявил сходство болевых ощущений с течением времени в обеих группах. Обе группы продемонстрировали низкий уровень боли, вызванной физическими упражнениями, со средними показателями ниже 0,5 по шкале NRS на протяжении 16 недель. 

Вопросы и мысли

Несмотря на то, что различий между обеими группами в плане колебаний боли не наблюдалось, а показатели боли улучшились одинаково в обеих группах, нагрузка на гипермобильные плечи в группе HEAVY показала значительное увеличение переносимости веса в течение нескольких недель. Участники группы HEAVY достигли пикового среднего значения, на 43 % превышающего их базовый 10RM. Пациенты с HSD, которым необходимо улучшить свои силовые показатели, могут получить больше пользы от постепенного увеличения допустимого веса в течение нескольких недель. Но такой график или подробная информация не были предоставлены для тех, кто входил в группу легкой нагрузки для гипермобильных плеч, поэтому мы должны оставаться осторожными в отношении этого вывода.

Стандартное лечение в группе LIGHT включало в себя преимущественно упражнения с низкой нагрузкой без контроля и с ограниченным личным наблюдением. Это привело к значительной разнице в методах лечения групп, помимо вмешательства. Это ключевая проблема для достоверности результатов, как указано в контрольном перечне РКИ Кокрана. Вы можете задаться вопросом, насколько необходим контроль за выполнением программ с низкой нагрузкой для данной группы населения, чтобы обеспечить соблюдение правил и правильную технику. Могло ли большее количество супервизии и взаимодействия пациента с терапевтом улучшить результаты группы LIGHT?

Поскольку исследование было посвящено боли, другие параметры, такие как плечо, подвижность, стабильность или страх перед движением, не изучались, несмотря на их значимость для данной группы населения. Оригинальное исследование не выявило различий в функции плеча при низкой и высокой нагрузке на гипермобильные плечи. 

Поговори со мной о ботанике

Были проведены два анализа чувствительности: один, в котором учитывался прием обезболивающих препаратов перед тренировками, и другой, в котором вместо средних недельных значений использовались данные о боли за каждую тренировку. Результаты обоих анализов совпали с результатами первичного анализа. 

Важным ограничением данного исследования является потеря данных более чем одной трети от общей выборки пациентов. Поскольку это вторичный анализ, мощность уже ниже, так как она была рассчитана для конкретного ответа на вопрос первичного РКИ. Значительная потеря данных может поставить под угрозу сделанные здесь выводы. 

Еще одним ограничением, о котором следует помнить, является относительно низкий балл боли в этой популяции на исходном уровне. Хотя поначалу это может показаться обнадеживающим, более низкие баллы боли представляют собой проблему для демонстрации значительного улучшения боли. Поскольку средний балл до вмешательства составил 1,47 и 1,75 из 10 по шкале NRS в группах HEAVY и LIGHT соответственно, потенциал вмешательства для снижения боли был ограничен. Одно из возможных объяснений низких показателей боли может заключаться в том, что в критериях отбора было указано, что участники могут быть включены в исследование, если у них есть боль и/или механические симптомы плеча. Поэтому вполне вероятно, что некоторые пациенты не испытывали боли при включении в исследование, а больше страдали от механических симптомов. Также не был установлен минимальный болевой порог для включения в исследование. Это в целом повлияло на клиническую значимость исследования, поскольку целью было наблюдение за колебаниями боли в этой когорте. 

Таким образом, обобщаемость полученных результатов снижается, и люди с ГСП и высоким уровнем боли могут остаться без внимания. У людей с HSD и низкими исходными показателями боли исследование не выявило различий между тяжелой и легкой нагрузкой на гипермобильные плечи, что говорит о том, что предпочтения пациента могут быть ключевым фактором в лечении этого состояния. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить, как люди с более тяжелыми исходными симптомами будут реагировать на большую нагрузку.

Основные выводы

Этот вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования по сравнению низкой и высокой нагрузки на гипермобильные плечи не привел к различиям в колебаниях боли между двумя вариантами лечения. В течение 16 недель наблюдалось одинаковое улучшение показателей боли в разных группах. В этом исследовании вызванная упражнениями боль оставалась ниже 0,5 из 10 по шкале NRS, но показатели боли на исходном уровне уже находились на очень низком уровне, что давало мало возможностей для улучшения. Вопреки распространенным убеждениям или опасениям, усиление высокой нагрузки, при тщательном контроле, не привело к усилению боли, вызванной упражнениями, по сравнению с низкой нагрузкой на гипермобильные плечи.

Потенциально угрожающим ограничением для выводов является количество отсутствующих данных, особенно по боли, вызванной физической нагрузкой, из-за потери журналов. Хотя используемые статистические методы могут справиться с некоторыми недостающими данными, значительный объем недостающей информации может снизить мощность исследования для выявления истинных различий между группами, что может привести к ложному выводу о том, что вмешательства одинаковы по своему влиянию на боль, вызванную физическими упражнениями, когда на самом деле разница может существовать.

Ссылка

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Болевые траектории и вызванная упражнениями боль в течение 16 недель тренировок с высокой или низкой нагрузкой на плечи у пациентов с гипермобильными плечами: Вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Scand J Pain. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.