Введение

Пателлофеморальная боль - это состояние, которому часто подвержены молодые активные спортсмены. Известно, что лечебная физкультура является краеугольным камнем лечения, но часто наблюдаются плохие долгосрочные результаты, и у многих людей случаются рецидивы. Одной из причин этого может быть то, что модификация деятельности и правильное управление нагрузкой часто упускаются из виду. Считается, что высокая повторяющаяся нагрузка на колено в период перехода к подростковому возрасту с недостаточным восстановлением является одним из основных факторов развития пателлофеморальной боли. Упражнения - это хорошо, так как они помогают наращивать потенциал, но сами по себе упражнения пренебрегают влиянием частых повторных нагрузок на колено. Чтобы преодолеть это, целью данного исследования было изучить эффекты стратегии лечения подростков, направленной на модификацию активности и управление нагрузками при пателлофеморальной боли.

Методы

В проспективное когортное исследование были включены подростки с пателлофеморальной болью в возрасте от 10 до 14 лет. Диагноз ставил обученный физиотерапевт по следующим критериям:

• Коварный приступ боли в передней или заднепателлярной части колена в течение >6 недель и
• Боль провоцируется как минимум 2 из следующих положений или функций
  • Длительное сидение или стоя на коленях, приседания, бег, прыжки или ходьба по лестнице; нежность при пальпации коленной чашечки или боль при опускании на ступеньки или приседании на две ноги;
• И самая сильная боль, испытанная в течение предыдущей недели, о которой сообщалось как о >30 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале.

Они прошли 12-недельное вмешательство, направленное на модификацию активности и постепенное повторное воздействие на коленный сустав возрастающих нагрузок. Эта программа состояла из сокращения занятий спортом и избегания деятельности, усиливающей боль, в первые 4 недели с укреплением супинированных мостов и статических разгибаний колена у стены. Затем следовали боковое отведение бедра, разгибание колена в приседе, клешни и полуприседания, и эта фаза также содержала постепенное возвращение к активности с помощью лестницы активности. Процедуры были объяснены участникам и их родителям, и им обоим нужно было посетить 4 контролируемых визита в течение 12-недельного курса.

Лестница активности предполагала постепенное возвращение к определенному виду деятельности, начиная с разминки и заканчивая 15 минутами выполнения упражнения. Каждую неделю можно было добавлять по 5 минут, если боль не выходила за пределы "ОК-зоны".

Прогрессировать можно было тогда, когда определенное действие лестницы можно было выполнить в пределах "зоны ОК", без вспышки боли. Зона ОК определялась как числовая шкала оценки от 0 - означающая отсутствие боли до 10 - соответствующая самой страшной боли, которую только можно себе представить. Если боль во время занятий находилась в диапазоне от 0 до 2, это считалось ОК.

На этапе, предшествующем возвращению в спорт (недели с 9 по 12), выполнялись такие упражнения, как абдукция бедра стоя, выпады, приседания и разгибания бедра стоя. Возвращение к тренировкам разрешалось при достижении 6-го уровня на лестнице активности без вспышек боли и без боли, выходящей за пределы "ОК-зоны". Когда спортсмен смог участвовать в полноценных тренировках в течение 2 недель без боли, стало возможным полное возвращение в спорт. Вместе с лестницей мониторинга боли и активности использовались образовательные материалы, чтобы повысить понимание участником того, почему и как.

Первичной мерой исхода было самооценка восстановления по 7-балльной шкале глобальной оценки изменений (GROC) от "намного лучше" до "намного хуже" через 12 недель. Помимо некоторых показателей, оцениваемых пациентом, измерялись изометрическое разгибание колена, абдукция бедра и крутящий момент при разгибании бедра.

Результаты

В исследование этой программы, ориентированной на управление нагрузкой при пателлофеморальной боли, был включен 151 подросток. Они испытывали боль около 18 месяцев, и почти треть из них уже обращались за помощью по поводу своей травмы ранее.

Через 12 недель 86 % сообщили об успешном субъективном результате, который определялся как "стало лучше" или "стало намного лучше". Этот показатель был несколько ниже через 6 месяцев и через 12 месяцев, где соответственно 77% и 81% сообщили об успешных результатах. И все же это важное достижение, зная, что в более ранних испытаниях зачастую успешный результат наблюдается лишь у меньшинства подростков, в то время как у взрослых наблюдается гораздо большая польза. Удовлетворенность через 12 недель была высокой; 74% участников сообщили, что очень довольны результатом лечения.

Подростки сообщили о значительном улучшении боли и функции колена, а также об увеличении крутящего момента в тазобедренном и коленном суставах на 20-33 %.

Приверженность не была впечатляющей; в блоке 1 51%-59% подростков с доступными данными о наблюдении были отнесены к категории приверженцев (они выполняли >80% изометрических активаций квадрицепса и двухопорных мостов). В блоке 2 57% выполнили >80% упражнений, а в блоке 3 44% выполнили >80% упражнений.

Вопросы и мысли

В этом исследовании приверженность была довольно низкой, и, несмотря на это, наблюдались хорошие результаты. Особенно если сравнивать эти результаты с другими испытаниями, которые точно так же определяли успешный исход. Поэтому изменение видов спорта и занятий вместе с постепенным возвращением к отягощающим видам деятельности кажется решающим шагом. "Это позволит избежать подхода "все или ничего", который применяют некоторые пациенты, если их не направлять". Авторы также указывают на молодую выборку, в отличие от более старых выборок в других исследованиях. Возможно, у молодых особей лучше естественная история, или, например, они больше находятся под присмотром родителей.

Улучшения, измеренные по шкале KOOS (вторичный результат), застопорились через 12 недель, и через 12 месяцев средний показатель KOOS- Sport/Recreation составил 83 балла, что все еще ниже среднего показателя в 100 баллов для контрольных групп аналогичного возраста. Несмотря на улучшение показателей GROC, устойчивые нарушения спортивной функции и участия в соревнованиях указывают на то, что это долгосрочное состояние, которое требует постоянного контроля.

Самоотчеты о еженедельных занятиях спортом в целом увеличились с момента включения в программу до 12 месяцев. Это говорит о том, что довольно большая часть смогла вернуться и даже повысить уровень своей активности после вмешательства.

Поговори со мной о ботанике

В это исследование не была включена контрольная группа, поэтому эти результаты следует интерпретировать с осторожностью. Однако, учитывая, что настоящее исследование превосходит предыдущие по количеству успешных исходов, можно сделать вывод, что этот подход к мониторингу боли и модификации активности содержит большую клиническую ценность и может направлять эти вмешательства прямо сейчас. Также в свете давних жалоб (на исходном уровне стало ясно, что эти пациенты страдали от своей пателлофеморальной боли долгое время, а большинство из них - более 1 года), эти результаты обнадеживают. А еще удивительно! Поскольку было проведено всего 4 супервизии...

Сильным плюсом этого исследования является тот факт, что в нем использовалась объективная мера для количественной оценки степени модификации деятельности. Вместо "простого метода" спрашивать пациентов, снизили ли они свою активность или нет (что может быть необъективно), в этом исследовании использовались актиграфы в течение как минимум 1 недели. Поэтому можно предположить, что заявленная в блоке 1 приверженность к воздержанию от занятий спортом соблюдалась большинством (почти 80%).

Напутствия на дом

Это проспективное исследование показало, что значительного улучшения жалоб на пателлофеморальную область можно добиться с помощью 12-недельной программы, сфокусированной на модификации активности. В течение 12 недель помимо укрепления мышц тазобедренного и коленного суставов спортсмены постепенно возвращались к своей деятельности с помощью лестницы активности и модели мониторинга боли. Еще через 12 месяцев 81% атлетов достигли успешного результата, что демонстрирует силу прогрессивного увеличения нагрузок с использованием протокола постепенной нагрузки вместе с моделью мониторинга боли. Таким образом можно избежать вспышек боли и постепенно увеличить работоспособность колена.

Ссылка

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Activity Modification and Load Management of Adolescents With Patellofemoral Pain: Проспективное интервенционное исследование, включающее 151 подростка. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 May 16. ПМИД: 31095417. 

Дополнительные рекомендации

В этом видео я рассмотрел быстрый провокационный тест на пателлофеморальную боль, который ты можешь сразу же использовать на практике:

В следующем видео мы обсудили 6-недельную программу вмешательства, разработанную Гривзом и др.

И последнее, но не менее важное: в этом видео Макс обсуждает консенсусное заявление о пателлофеморальной боли: