Введение

По результатам недавнего обзора, включавшего 11 рандомизированных контролируемых исследований, было установлено, что эксцентрические упражнения приводят к более быстрому возвращению в спорт и снижению частоты повторных травм. Это очень важное открытие, так как острые травмы подколенного сухожилия значительно увеличивают количество дней, потерянных из-за занятий спортом, а также высокий и частый процент повторных травм. Но когда лучше всего вводить удлиняющие упражнения в реабилитацию острых травм подколенного сухожилия? В этом исследовании изучалось влияние времени введения эксцентрических упражнений. Может ли раннее удлинение при травмах подколенного сухожилия повлиять на время возвращения в спорт?

Методы

Одноцентровое исследование превосходства в параллельных группах было проведено в клинике ортопедии и спортивной медицины Aspetar. В исследование были включены спортсмены-мужчины в возрасте 18-50 лет с острой травмой подколенного сухожилия, подтвержденной МРТ. Исключались возможные кандидаты с предыдущей травмой подколенного сухожилия за последние 6 месяцев или хроническими (>2 месяцев) проблемами с подколенным сухожилием и полными разрывами/авульсиями (III класс по классификации Питронса).

Обе группы следовали стандартной реабилитационной программе, основанной на критериях, которая состояла из 6 этапов: 3 этапа, основанных на физиотерапии, и 3 этапа, специфичных для спорта. Группы различались по времени введения упражнений на удлинение. В группе раннего удлинения они были начаты в первый день реабилитации, в то время как в группе отсроченного удлинения упражнения были введены после достижения критериев способности бежать со скоростью более 70% от самооценки максимальной скорости.

Упражнения на удлинение состояли из экстендера (выполнялся ежедневно), дайвера (каждый второй день) и слайдера (каждый третий день). Другие упражнения состояли из двусторонних и односторонних приседаний и мостов, изометрических разгибаний пятки в положении лежа, упражнений с ручным сопротивлением, разгибаний ног в упоре лежа и скандинавских упражнений на подколенное сухожилие. Первичным результатом, оцениваемым в этом исследовании, было время возвращения в спорт, которое определялось как "количество дней с момента травмы до полноценной неограниченной тренировки и/или игры в матче".

Результаты

В исследование были включены 88 участников, которых поровну разделили на группу раннего и отложенного удлинения. Ранняя группа начала выполнять упражнения на удлинение в первый день реабилитации, и это произошло спустя медиану в 5 дней после травмы (диапазон 3-6 дней). В отсроченной группе первая реабилитационная сессия с удлиняющими упражнениями была введена только через 16 дней после травмы (медиана диапазона 11-23 дня), а в средней - через 12 дней (медиана диапазона 7-19 дней).

Медиана возвращения в спорт составила 23 дня (диапазон 16-35) и 33 дня (диапазон 23-40) для групп раннего и отсроченного удлинения соответственно. Медиана разницы между обеими группами составила 8 дней (диапазон 0-14 дней). Кумулятивная вероятность возвращения в спорт изображена ниже. Как видишь, четких различий между группами не возникает, так как кривые не отделены друг от друга и часто пересекаются.

Во вторичном анализе повторные травмы сравнивались между ранней и отсроченной программой удлинения подколенного сухожилия через 2, 6 и 12 месяцев. Коэффициенты шансов, однако, не достигли уровня значимости.

Вопросы и мысли

Итак, какой вывод ты сделал на основании полученных результатов? Существенной разницы между ранней и отложенной программой удлинения подколенного сухожилия не было. Таким образом, раннее удлинение при травмах подколенного сухожилия не улучшило время возвращения в спорт по сравнению с отсроченным началом. Не улучшило оно и риск повторной травмы. Медиана разницы во времени возвращения в спорт составила 8 дней с диапазоном 0-14 дней, но она не была значительной. Это значит, что в худшем случае участники, выполняющие раннее удлинение при травмах подколенного сухожилия, возвращаются в то же время, что и участник, откладывающий удлинение, а в лучшем - возвращаются на 14 дней быстрее. Поскольку различий в частоте повторных травм между обеими группами обнаружено не было, я бы предпочел сразу начать с упражнений на удлинение у тех, кто получил острую травму подколенного сухожилия. В лучшем случае ты заставишь своего спортсмена быстрее вернуться в спорт, а в худшем - вернешь их в одно время. Начало упражнений на удлинение на ранних этапах реабилитации также может повысить уверенность атлета в выполнении более тяжелых эксцентрических упражнений на более поздних этапах прогрессии. Так почему бы и нет? Здесь также уместно следующее. Всего два дня (диапазон 1-4 дня) - медиана времени до МРТ после травмы оставалась очень короткой. Это будет возможно не в каждой клинической ситуации, так как время ожидания зачастую намного больше. Но если твой пациент приходит только после МРТ, которое проводится гораздо позже после травмы, чем это было в данном исследовании (часто через несколько недель), я не думаю, что стоит откладывать упражнения на эксцентрическое разгибание еще больше.

Поговори со мной о ботанике

Cohen's d для медианы межгрупповой разницы в 8 дней равнялся 0,39, что говорит о небольшом размере эффекта. При расчете размера эффекта использовались средние сроки возвращения в спорт спортсменов с острыми травмами подколенного сухожилия, полученные в ходе более ранних исследований в учебном центре Aspetar (в среднем 25,4 дня). При предварительном расчете мощности они остановились на небольшом размере эффекта в 25%, так как это соответствует примерно 6,6 дням, что означает один лишний сыгранный матч в большинстве видов спорта. Кажется разумным выбрать небольшой размер эффекта в данном случае, так как средний срок возвращения в спорт в их предыдущем исследовании составил всего 25 дней. Если помнить о реалистичных временных рамках, то 25% от 25 дней в среднем кажутся разумным сроком.

Было заранее оговорено, что значимые базовые характеристики корректировались в том случае, если они изменяли исход более чем на 10%. Поскольку "время получения травмы во время матча или тренировки" значительно отличалось между группами, анализ первичного результата был скорректирован. В нескорректированном анализе коэффициент опасности составил 1,15, а скорректированный анализ выявил коэффициент опасности 0,95, оба показателя незначительны. Кроме того, этот скорректированный анализ показал, что не было никакой разницы между теми игроками, которые получили травму на ранней стадии матча или тренировки, и теми, кто получил острую травму подколенного сухожилия на более поздней стадии игры.

Для первичного анализа были отсеяны участники, потерявшие возможность следить за собой. Однако для проверки устойчивости эффекта лечения был проведен анализ чувствительности. Анализ чувствительности проводился с учетом наихудшего сценария: любой человек, потерянный в ходе наблюдения, мог не вернуться в спорт. Этот анализ показал, что коэффициент опасности изменился с 0,91 до 0,82.

К сожалению, не было проведено субанализа, рассматривающего различия в тяжести травм. Поэтому никаких рекомендаций здесь дать нельзя. Было бы интересно посмотреть, одинаково ли реагируют на процедуры исследования пациенты с более серьезными травмами подколенного сухожилия.

Напутствия на дом

В худшем случае нет никакой разницы в сроках возвращения в спорт после выполнения раннего удлинения при травмах подколенного сухожилия. В лучшем случае спортсмен, выполняющий ранние упражнения на удлинение, может вернуться на 2 недели раньше по сравнению с тем, когда эти упражнения откладываются. Раннее начало выполнения этих упражнений не повлияло на повторное повреждение подколенного сухожилия через 2, 6 или 12 месяцев.

Ссылка

Vermeulen, R., Whiteley, R., Van der Made, A. D., Van Dyk, N., Almusa, E., Geertsema, C., ... & Wangensteen, A. (2022). Ранние или отложенные упражнения на удлинение при острой травме подколенного сухожилия у мужчин-спортсменов: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Британский журнал спортивной медицины, 56(14), 792-800.