Введение

Тендинопатия ахилла встречается часто и классифицируется как инсерционная или срединная тендинопатия. В то время как тендинопатия среднего отдела лучше реагирует на лечебную физкультуру, инсерционная ахиллова тендинопатия может быть упорной в лечении. Кук и др. (2012) предположили, что компрессия может быть основополагающим фактором, приводящим к менее оптимальным результатам после тренировочной терапии при инсерционной ахилловой тендинопатии. Хотя эта статья имеет здравое обоснование, на сегодняшний день ни одно исследование этого не показало. Поэтому целью этого рандомизированного контролируемого исследования было изучить эффективность программы реабилитации с низкой компрессией сухожилий (LTCR) по сравнению с программой реабилитации с высокой компрессией сухожилий (HTCR).

Методы

В это рандомизированное контролируемое исследование были включены активные в спортивном плане люди в возрасте от 18 до 60 лет, страдающие хронической (>3 месяцев, но менее 3 лет) инсерционной ахилловой тендинопатией. Чтобы попасть в число участников, они должны были набрать 80 или менее баллов по опроснику VISA-A, а также заниматься спортом, основанным на беге, не менее двух раз в неделю.

Для постановки диагноза "инсерционная ахиллова тендинопатия" требовалась положительная пальпация в области инсерции на пяточной кости и воспроизведение боли во время теста с хопом на одной ноге. С помощью ультрасонографии также требовалось наличие внутрисухожильных гипоэхогенных изменений и/или утолщение сухожилия и/или наличие внутрисухожильной васкуляризации с помощью силовой допплерографии. Наконец, для оценки наличия костных аномалий вроде деформации Хаглунда были сделаны боковые рентгенограммы с весом, но в случае наличия аномалии испытуемый все равно подлежал включению в исследование.

Авторы разработали программу LTCR таким образом, чтобы минимизировать компрессию на вставку ахиллова сухожилия в области пяточной кости, избегая положения дорсифлексии на протяжении всей реабилитации. Сравнительным вмешательством был вариант с высокой степенью компрессии. Участники были случайным образом распределены на реабилитационные программы LTCR или HTCR, выполняя программу под наблюдением физиотерапевта и в домашних условиях. Обе группы участвовали в похожем структурированном плане прогрессивных упражнений, но основные компоненты различались.

Структура обеих программ была похожа:

• Этап 1: Изометрические упражнения на 50% от максимального добровольного изометрического сокращения (МВИК): 5 повторений по 30 секунд, прогрессируя до 5 повторений по 60 секунд при 70% MVIC.
• Вторая стадия: Изометрические упражнения с высокой нагрузкой первого этапа каждый первый день и новые изотонические упражнения во второй день. Изотонические упражнения начинались с 4 сетов по 15 повторений на 65% от максимума в 1 повторении (1ПМ) и прогрессировали до 4 сетов по 6 повторений на 85% от 1ПМ.
• Стадия 3: Изометрические упражнения с высокой нагрузкой каждый первый день, изотонические упражнения с высокой нагрузкой каждый второй день, а упражнения на накопление и высвобождение энергии каждый третий день (начиная с 3 сетов по 10 повторений при 75% от 1ПМ и прогрессируя до 3 сетов по 6 повторений при 85% от 1ПМ).
• Стадия 4: беговые и прыжковые упражнения каждый второй или третий день, а в остальные дни - изометрические упражнения с высокой нагрузкой.

Однако группа LTCR выполняла программу без компрессии сухожилий, избегая дорсифлексии голеностопа, в то время как группа HTCR делала все упражнения в дорсифлексии голеностопа.

Критерии прогрессирования были составлены на основе следующего:

Боль оставалась менее 5/10 NRPS как во время тренировки, так и через 1 час после ее завершения и на следующее утро, иНе было увеличения среднего уровня боли и скованности от недели к неделе, иУчастники прошли не менее 2 недель на каждом этапе и не менее 1 недели высоконагрузочных упражнений

Во время участия в этом РКИ участников попросили избегать занятий спортом, нагружающих сухожилия, на этапах 1-3. Минимальное время возвращения в спорт составило 8 недель. На этапе возвращения в спорт участникам предписывалось выполнять поддерживающие упражнения из этапов 1 и 2 два раза в неделю.

Ключевые различия между группами:

В группе LTCR упражнения выполнялись с ограниченной дорсифлексией голеностопа, а в группе HTCR - с конечной дорсифлексиейВ то время как группа LTCR ежедневно делала самомассаж икроножных мышц с помощью жесткого мяча, группе HTCR предписывалось ежедневно растягивать икроножные мышцы. В группе LTCR участники получали регулируемые пяточные подъемники, высота которых постепенно уменьшалась во время четвертой фазы, в то время как группа HTCR таких подъемников не получала. Кроме того, обе группы получили образование по инсерционной ахилловой тендинопатии, охватывающее саму патологию, взаимосвязь между нагрузкой на сухожилие и болью, преимущества прогрессивной тренировочной терапии для улучшения несущей способности мышечно-сухожильного аппарата и важность мониторинга боли. Кроме того, в группе LTCR была предоставлена дополнительная информация о роли компрессии в патогенезе вставочной ахилловой тендинопатии, а также выражена важность снижения этой нагрузки во время реабилитации.

Первичным результатом, представляющим интерес, был показатель 0-100 Анкета VISA-A на 12 и 24 неделе. Минимальная клинически важная разница была установлена на уровне 10 баллов.

Результаты

Всего было включено 42 пациента, 20 из которых были распределены в группу LTCR, а 22 - в группу HTCR. Их средний возраст составлял 41,6 и 42,6 года, а 70% населения составляли мужчины. Средняя продолжительность симптомов составила 46 недель в группе LTCR и 40 недель в группе HCTR соответственно. Основной балл VISA-A на исходном уровне составил 60,4 в группе LTCR и 60,6 в группе HTCR соответственно. Большинство из них (около 60 %) не имели предшествующего лечения, а около 20 % ранее пробовали физиотерапию.

Анализ первичного результата выявил значительный эффект взаимодействия, что указывает на существенную межгрупповую разницу. В обеих группах наблюдалось улучшение выраженности вставочной ахилловой тендинопатии, что подтверждалось увеличением показателя VISA-A. В группе LTCR показатель улучшился с 59,8 до 84,2 балла, а в группе HTCR - с 59,1 до 71,3, что привело к значительной межгрупповой разнице в 12,9 балла через 12 недель в пользу группы LTCR.

Эффект сохранялся в течение 24 недель: показатели группы LTCR еще больше улучшились до 88,8, а HTCR - до 78,4, что привело к межгрупповой разнице в 10,4 балла, также в пользу группы с низкой компрессией сухожилий.

Вопросы и мысли

Нижняя граница доверительных интервалов межгрупповых различий показывает значения ниже MCID, что говорит о том, что наблюдаемый эффект все еще неопределен. Если рассматривать вторичные результаты, то группа LTCR показала большее удовлетворение и более высокий процент возвращения в спорт, несмотря на одинаковую приверженность упражнениям, выявленную между группами.

Величина эффекта была наибольшей в первые 12 недель, и этот эффект достигал плато между 12 и 24 неделями. Первые 12 недель сухожилия подвергались постепенной нагрузке, а через 12 недель программа упражнений прекратилась. Разумно было бы сказать, что увеличение периода прогрессивной нагрузки может улучшить наблюдаемые результаты.

Более того, ультразвуковая оценка показала, что только в группе LTCR наблюдалось значительное уменьшение толщины сухожилия через 24 недели. Авторы предполагают, что, поскольку исключение компрессионного компонента во время реабилитации является менее провокационным, это может десенсибилизировать ахиллово сухожилие, что, в свою очередь, облегчает восстановление нагрузочной способности. В то же время растягивающие нагрузки, оказываемые на сухожилие во время реабилитационной программы группы LTCR, приводят к каскаду эффектов, при которых фибракартилагиновая метаплазия приводит к снижению синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов, что, в свою очередь, уменьшает накопление жидкости в сухожилии.

Поговори со мной о ботанике

Следует иметь в виду, что мы не уверены, какой именно компонент вмешательства привел к значительным различиям в пользу группы LTCR. Поскольку группа LTCR, в отличие от группы HTCR, также получала подъемы пяток и массаж икр с использованием терапевтического мяча, комбинация вмешательств могла повлиять на эффект, который сейчас проявляется в основном в результате самих модифицированных упражнений. В дальнейших исследованиях можно было бы изучить эффект от устранения одной только дорсифлексии голеностопа. Участники исследования заявили, что считают вмешательства заслуживающими доверия, независимо от того, попали они в группу LTCR или HTCR, и ожидали получить от них пользу, так что их ожидания не повлияли на результаты.

Обобщаемость результатов исследования ограничена спортивно-активными участниками. Кроме того, в популяции нынешнего исследования была хроническая вставочная ахиллова тендинопатия, длившаяся не менее 3 месяцев, поэтому перенос этого эффекта на острую тендинопатию неправомерен.

Недавно появился новый опросник: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). В отличие от VISA-A, которому не хватает конструктивной и содержательной валидности, TENDINS-A был признан превосходным как по конструктивной валидности, так и по отличной надежности. Поэтому для оценки инвалидности у людей с ахилловой тендинопатией основным показателем, по отзывам пациентов, рекомендуется использовать тест TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Напутствия на будущее

Исключив дорсифлексию голеностопа и, соответственно, компрессионный компонент во время упражнений, это испытание показало эффективную стратегию улучшения вставочной ахилловой тендинопатии. Этот эффект сохранялся и через 24 недели, хотя нижняя граница доверительных интервалов указывала на нечеткий эффект. Используя подъемы пятки и избегая растяжения икры и дорсифлексии лодыжки на протяжении всей реабилитации, устраняется компрессия на вставку ахиллова сухожилия. Постепенно нагружая сухожилия через 4 этапа, постепенно восстанавливается их несущая способность.

Ссылка

Прингелс Л., Капеллеман Р., Ван ден Абеле А., Бурссенс А., Планкаерт Г., Везенбик Е., Ванден Босше Л. Эффективность снижения компрессии сухожилия при реабилитации вставочной ахилловой тендинопатии: рандомизированное клиническое исследование. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub ahead of print. ПМИД: 40011018.