Введение

Многие заболевания сухожилий возникают из-за хронической недогрузки или перегрузки сухожилий. В реабилитации главное - тщательно регулировать нагрузки в зависимости от толерантности тканей, в частности, сухожилия. Постепенно эти нагрузки следует увеличивать, чтобы повысить нагрузочную способность сухожилия в соответствии с желаемым уровнем активности людей и количеством нагрузки, необходимой для выполнения этих действий. При проблемах с ахилловым сухожилием многих из нас учили предписывать подъемы пятки как основную часть эффективной программы упражнений. Однако этих подъемов пятки может быть недостаточно, чтобы со временем повысить толерантность тканей. Например, поскольку бег может оказывать на ахиллово сухожилие нагрузку, превышающую вес тела в 12 раз, реабилитация человека с проблемами ахиллова сухожилия, который хочет вернуться к бегу, должна соответствовать этому требованию. Чтобы количественно оценить нагрузки, которые оказываются на ахиллово сухожилие, его нужно сначала осмотреть. Поэтому в данном исследовании изучались нагрузки, оказываемые на ахиллово сухожилие, и способы постепенной нагрузки на ахиллово сухожилие.

Методы

Чтобы определить, как начать программу упражнений и прогрессировать, чтобы постепенно нагружать ахиллово сухожилие, в исследовании приняли участие восемь здоровых взрослых людей. У них не было никаких признаков проблем с ахилловым сухожилием или боли в сухожилиях.

Этим участникам выдали стандартную тренировочную одежду и беговые кроссовки и установили светоотражающие маркеры над анатомическими ориентирами на тазу, верхней части туловища и ногах. Они выполнили 25 упражнений, обычно используемых в повседневной жизни или в физиотерапевтической реабилитации.

• Присед с подъемом пятки на одной ноге с 15 кг, положенными на бедро,
• Одноногий и двуногий подъем пятки как на комфортной, так и на быстрой скорости,
• прыжки на одной и двух ногах,
• Прыжки на одной и двух ногах с падением
• Прыжки с противоходом,
• Выпады,
• Приседания,
• Подъемы и спуски с низкой коробки (12 см) и высокой коробки (20 см)

После завершения упражнений участники ходили и бегали по силовым плитам с предпочтительной для них скоростью.

Нагрузка на ахиллово сухожилие была получена из момента плантарфлексии, рассчитанного с помощью обратного динамического анализа, деленного на плечо момента в 5 см. Вес участника использовался для нормализации нагрузки на сухожилия в соответствии с его массой тела. Для количественной оценки нагрузок на пателлофеморальный сустав были измерены три различные переменные нагрузки:

• Пик нагрузки: это максимальная нагрузка во время каждого повторения.
• Импульс нагрузки: суммарная нагрузка с течением времени
• Скорость нагрузки: максимальное изменение нагрузки со временем в течение 5-процентного окна перемещения

Среднее значение этих трех переменных использовалось для расчета индекса нагрузки, который варьируется между 0 и 1, причем 0 означает отсутствие нагрузки, а 1 - упражнение, в котором пик и импульс нагрузки будут максимальными.

Упражнения были распределены по 4 уровням:

• К уровню 1 относились упражнения с индексом нагрузки ниже 0,25
• Уровень 2 отражает индекс загрузки от 0,25 до 0,50
• Уровень 3 состоял из упражнений с индексом нагрузки от 0,5 до 0,75
• К упражнениям уровня 4 относились упражнения с нагрузкой, превышающей 0,75

Результаты

Большинство упражнений были классифицированы как упражнения первого и второго уровней.

Упражнения, которые давали наибольшую нагрузку на ахиллово сухожилие, были отнесены к четвертому уровню и включали в себя следующее:

• Прыжки на одной ноге
• Прыжок с падением на одну ногу
• Боковые прыжки на одной ноге
• Прыжки вперед на одной ноге

В следующем видео мы рассмотрели все упражнения, которые были изучены и распределены по 4 уровням.

Вопросы и мысли

Это исследование дает нам инструменты для персонализации реабилитации человека с ахилловой тендинопатией. Не стоит поначалу давать всем сидячие и стоячие подъемы пяток. Информация, полученная в ходе этого исследования, может быть использована для адаптации твоего подхода к упражнениям. Например:

• Если кто-то жалуется на боль при ходьбе, которая, как выяснилось, относится к упражнениям второго уровня, ты можешь снизить требования, выполняя сначала упражнения первого уровня.
• Бег был упражнением третьего уровня, и поэтому, когда можно выполнять упражнения четвертого уровня, кажется возможным снова ввести бег.

Было обнаружено, что переход от медленных многосуставных движений к динамичным движениям на одной ноге инкрементально нагружает ахиллово сухожилие. В связи с этим нам следует отойти от выполнения только подъемов на пятки (их еще называют икроножными) и перейти к более сложным и разнообразным упражнениям. Как видно на изображении ниже, ходьба и бег (красная и зеленая линии) требуют от ахиллова сухожилия зачастую большего, чем упражнения, представленные синей линией. Если ты, например, будешь делать только подъемы пятки, чтобы помочь человеку с проблемой ахиллова сухожилия, это никогда не будет соответствовать более высоким требованиям к нагрузкам на сухожилие во время таких задач, как ходьба.

Следует помнить, что рейтинг был составлен теоретически, исходя из веса, придаваемого пику нагрузки, импульсу и скорости соответственно. Таблица 1 была построена на основе 50% пиковой нагрузки, 30% импульса нагрузки и 20% скорости нагрузки. Из-за этого возможно, что рейтинг будет иным, если ты хочешь избежать пиковой нагрузки, например, у человека с недавним разрывом ахиллова сухожилия. Там тебе может быть интересно придать больший вес импульсу нагрузки (времени под напряжением) и избегать пиковой нагрузки или быстрых изменений в скорости нагрузки, которые могут привести к повторному разрыву ахиллова сухожилия.

Тебе следует тщательно проанализировать, какой импульс ты хочешь придать ахиллову сухожилию. Например: Высокий шаг вниз с анализируемой ведущей ногой дал такой же уровень нагрузки, как и прыжок с места на двух ногах, несмотря на то, что в таблице 1 первое упражнение отнесено к уровню 2, а второе - к уровню 3. Чтобы помочь тебе в этом, авторы предоставили электронную таблицу, в которой ты можешь изменить рейтинг упражнений в зависимости от переменной, которую хочешь акцентировать (пик нагрузки, импульс или темп).

Уже на ранних этапах реабилитации ты можешь выполнять такие упражнения, как выпады, так как это упражнения второго уровня. Но учти, что можно сначала ставить травмированную ногу вперед, так как это дает меньшую нагрузку на ахиллово сухожилие, чем когда вперед ставится не травмированная нога.

Было показано, что концентрические фазы реабилитационных упражнений могут давать профили нагрузки, которые похожи друг на друга. Самый очевидный пример - прыжки на одной ноге в любом направлении, где пиковые нагрузки и импульс были одинаковыми как на концентрической, так и на эксцентрической стадии этих движений. Поэтому авторы предполагают, что решающим механизмом заживления и восстановления сухожилий является не эксцентрическая нагрузка, а скорее импульс нагрузки. Это сродни "времени под напряжением", которое можно легко регулировать, выдерживая большую нагрузку в течение определенного периода времени. Это также декларирует рабочий механизм, стоящий за пользой тренировок с тяжелым и медленным сопротивлением.

Поговори со мной о ботанике

Упражнения выполнялись в одном и том же порядке, чтобы минимизировать физическое истощение и неоптимальное выполнение упражнений. Это было сделано на основе пилотного тестирования. Описание каждого упражнения ты можешь посмотреть в приложении A1 на сайте издательства. От пяти до десяти испытаний с отдыхом 2-5 минут между каждым упражнением. Кроме того, полученные нагрузки были нормированы на вес тела, чтобы можно было сравнивать упражнения с людьми разных весовых категорий. Все это хорошие методологические аспекты.

Нагрузка на сухожилия оценивалась путем деления момента голеностопа при плантарфлексии на плечо момента. Анализы были упрощены за счет использования плеча постоянного момента в 5 см. Это, конечно, может отличаться у участников меньшего и большего роста. Кроме того, считалось, что ахиллово сухожилие создает весь крутящий момент при плантарфлексии голеностопа. Это, конечно, упрощает сложное взаимодействие всех мышц голени. Мы знаем, что мышцы peroneus brevis и longus, а также задние большеберцовые мышцы и мышцы flexor digitorum и hallucis longus также вносят свой вклад в движение плантарного сгибания лодыжки. Это может быть ограничением, но я думаю, что это самое близкое, что мы можем получить для оценки нагрузок in-vivo. Еще одним ограничением может быть небольшая популяция, на которой проводилось исследование. Хорошим аспектом было то, что анализ чувствительности не изменил параметры нагрузки или ранги упражнений. Поэтому результаты кажутся надежными и, скорее всего, будут такими же на большей выборке.

В этом исследовании рассматривались 25 различных упражнений. Результаты показали, что многие из них дают схожую нагрузку. Таким образом, в реабилитации можно использовать гораздо меньшее подмножество упражнений. Тем не менее, это исследование дает тебе информацию о многих упражнениях, чтобы ты мог использовать вариации в тренировках. На мой взгляд, можно было бы давать небольшой поднабор упражнений для выполнения дома: эти упражнения выполняются и прогрессируют, когда пациент готов перейти на другой уровень нагрузки. На практике ты можешь разнообразить свои реабилитационные занятия, чтобы сделать их более веселыми.

Важный аспект, о котором стоит упомянуть, - здоровая популяция, на которой проводилось это исследование. Поэтому эти нагрузки на ахиллово сухожилие могут быть не совсем репрезентативными для людей с заболеваниями ахиллова сухожилия. Однако, изучая здоровых участников без боли, мы устраняем влияние, которое боль может оказывать на выполнение упражнений, и можем предположить, что рейтинг упражнений может быть репрезентативным для того, что происходит в ахилловом сухожилии независимо от боли.

Напутствия на будущее

В этом исследовании было изучено 25 движений, чтобы определить нагрузки, оказываемые на ахиллово сухожилие. Они были разделены на 4 уровня по возрастанию нагрузки. Ходьбу и бег можно считать клиническими вехами, так как они относятся ко второму и третьему уровням. Их можно использовать в качестве ориентира для уменьшения или увеличения объема упражнений, чтобы постепенно нагружать ахиллово сухожилие во время занятий.

Ссылка

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Прогрессия упражнений для увеличения нагрузки на ахиллово сухожилие. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. ПМИД: 32658037.