Введение

К настоящему времени многие врачи хорошо знают, что наблюдаемые при МРТ поражения не всегда коррелируют с болью. Уже в 1994 году Дженсен и др. продемонстрировали, что в поясничном отделе позвоночника у бессимптомных людей часто обнаруживаются выпячивания и протрузии дисков. Позднее эти данные были подтверждены Brinjikji et al. 2015. В 1998 году Мацумото и др. удалось показать, что у бессимптомных людей также часто встречаются аномалии дисков шейного отдела позвоночника. В 2008 году аналогичные результаты были получены для колена, когда Englund et al. указали на большое количество случайных находок менисков на МРТ коленного сустава у людей среднего и пожилого возраста. Позднее в исследовании Okada et al. (2019) после 10-летнего наблюдения пришли к выводу, что в грудном отделе позвоночника изменения дисков часто встречаются и у людей, не испытывающих боли. Эти результаты позволили лучше понять влияние старения и развитие возрастных изменений в позвоночнике.

Большинство таких исследований проводилось в позвоночнике. В других областях тела было проведено гораздо меньше исследований. Например, аналогичные исследования проводились по этой теме в плече, но они были методологически слабее, что привело к меньшей уверенности. В связи с этим в рамках данного исследования необходимо было определить распространенность случайных патологий ротаторной манжеты в общей выборке бессимптомных людей, принимая во внимание необходимость получения надежных доказательств.

Методы

Это перекрестное обсервационное исследование проводилось в Финляндии с 2023 по 2024 год и включало участников опроса "Здоровье 2000", который является национальным репрезентативным продольным исследованием, проводимым в Финляндии с 2000 года. За этой когортой людей ведется длительное наблюдение, и их данные служат важным эпидемиологическим ресурсом.

Участники, включенные в это исследование, были взяты из опроса "Здоровье 2000", и на момент включения им должно было быть не более 75 лет. Требовалось, чтобы эти участники могли получить доступ к одной из пяти университетских больниц для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ). 

Участники, давшие согласие на участие в исследовании, прошли стандартную оценку истории болезни и симптомов плечевого сустава с помощью опросников и структурированного интервью. Их спрашивали, испытывали ли они симптомы плеча, продолжавшиеся более 24 часов (постоянные или прерывистые) в течение последней недели. На основании их ответов участники классифицировались как бессимптомные или симптомные. У всех участников была получена информация о наличии симптомов плечевого сустава в прошлом.

Далее оценивалась боль и функция плеча с помощью индекса боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI), оценки плеча по шкале Constant Murley и субъективного значения плеча. Последний вопрос - это вопрос, в котором участника просят оценить общую функцию плеча от 0 до 100%, при этом 0 означает "Нет функции", а 100 - полностью функциональное (нормальное) плечо. 

Далее пациенты проходили клинический осмотр у плечевого и локтевого хирурга. Только после этого были получены МРТ-изображения. Эти изображения были оценены независимо 2 из 3 радиологов с использованием стандартных оценочных форм. Эти радиологи были ослеплены демографической информацией и клиническими обследованиями. 

Каждое из четырех сухожилий ротаторной манжеты (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis и teres minor) оценивалось отдельно с помощью классификации Златкина классификации Златкина.

• Критериями классификации состояния каждого сухожилия были:

1. Тендинопатия: Указывает на увеличение сигнала и/или неоднородность на чувствительных к жидкости последовательностях МРТ.
2. Частичный -толстый разрыв (PTT): Интерпретируется как заполненный жидкостью дефект сухожильной ткани, простирающийся до любой поверхности или вставки сухожилия на более чем двух последовательных изображениях.
3. Полнотолщинный разрыв (FTT): Требовался дефект, распространяющийся на обе поверхности сухожилия, тем самым соединяя субакромиальное пространство и гленогумеральный сустав.
4. Нормально: Никаких отклонений не наблюдается.

• Общая классификация плеч:
  1. Результаты МРТ для каждого плечо классифицировалось по наиболее серьезной аномалии обнаруженных в любом из четырех отдельных сухожилий ротаторной манжеты.
  2. . порядковая шкала тяжести использовалась для определения наиболее тяжелого результата:
     1. Полноточечный разрыв (FTT) (наиболее тяжелый)
     2. Разрыв частичной толщины (PTT)
     3. Тендинопатия
     4. Нормальное сухожилие

Для расчета распространённости на одного человека Для расчета распространенности патологии ротаторной манжеты на одного человека в результатах исследования использовалось плечо с более выраженной патологией.

В заключение оценки МРТ были исследованы патологии гленогумерального и акромиоклавикулярного суставов, а также длинной головки сухожилия бицепса. 

Результаты

В исследование были включены 602 участника, которые прошли клинический осмотр плеча и двустороннюю МРТ. Выборка была равномерно распределена между мужчинами и женщинами. 110 участников (18%) сообщили о текущих симптомах плеча, а в бессимптомной группе 294 (60%) сообщили о наличии симптомов плеча в прошлом. 

Из 602 участников МРТ выявила патологии ротаторной манжеты у 595 (98,7%) человек. Из них у 25 % была тендинопатия, у 62 % - частичные разрывы и у 11 % - разрывы полной толщины. 

Аномалии наиболее часто встречались в сухожилии надлопаточной мышцы (590 - 98%), за ним следовали инфраспинатус (517 - 86%), подлопаточная мышца (499 - 83%) и малое сухожилие плеча (68 - 11%). Частичный или полнотолщинный разрыв чаще встречался в доминирующем плече. Из 70 участников с полнослойными разрывами 26 (37%) имели двусторонние разрывы.

Авторы смогли продемонстрировать четкую возрастную прогрессию распространенности патологий ротаторной манжеты. У молодых пациентов наблюдалась более легкая степень, а у пожилых - более выраженная патология (частичные или полнослойные разрывы). У молодых людей чаще встречалась тендинопатия, в то время как частичные или полнослойные разрывы становились более распространенными в возрастной группе 55 лет и старше. 

При изучении распространенности патологий ротаторной манжеты в популяции среди симптомных и бессимптомных плеч авторы обнаружили, что из 1204 плеч 1076 (90,6%) были бессимптомными, а 128 (10,4%) - симптомными. Аномалии ротаторной манжеты наблюдались в 96 % бессимптомных плеч и в 98 % симптоматических плеч. Это привело к разнице в распространенности в 1,8% (95% ДИ от -2,9% до 4,7%). Распространенность тендинопатии и разрывов частичной толщины была одинаковой у симптомных и бессимптомных людей. Полнослойные разрывы чаще встречались в симптомных плечах (14,6%) по сравнению с бессимптомными плечами (6,5%), что привело к значительной разнице в распространенности в 8,1% (95% ДИ от 1,8% до 15,1%). 

Девяносто шесть полнотолщинных разрывов были обнаружены у 70 человек. Из них 26 участников имели двусторонние полнотолщинные разрывы. Из 96 полнотолщинных разрывов 75 (78%) были выявлены в бессимптомных плечах. Из 26 участников с двусторонними полнослойными разрывами 17 (66%) сообщили об отсутствии симптомов в обоих плечах, а 5 (19%) - только в 1 плече. 

Важно отметить, что после корректировки двух клинически значимых потенциальных факторов (наличие аномалий визуализации других структур плеча и положительных клинических тестов на ротаторную манжету) разница в распространенности полнослойного разрыва между бессимптомными и симптоматическими участниками больше не наблюдалась (разница в распространенности 0,8% при 95% ДИ -3,4% - 6,0%). Учет размера слезы также не изменил этот результат. 

У участников с предшествующим анамнезом симптомов плечевого сустава (418) и без (658), распространенность полнотолщинных разрывов была выше у тех, кто имел предшествующий анамнез.

Вопросы и мысли

В тексте кажущееся противоречие возникает, когда авторы заявляют: "Полнотолщинные разрывы чаще встречались в симптомных плечах (14,6%), чем в бессимптомных (6,5%). Важно, что 78% (75 из 96) наблюдаемых полнослойных разрывов были выявлены в бессимптомных плечах". Это, однако, не противоречит друг другу: 

• Асимптоматическая группа (1076 плеч) примерно в 8,4 раза больше симптоматической группы (128 плеч). Поскольку бессимптомная группа настолько велика, даже низкий уровень распространенности (6,5%) дает большее абсолютное число полнослойных разрывов, чем более высокий уровень распространенности (14,6%) в гораздо меньшей группе симптомов.

• Это второе утверждение является главным выводом исследования: Несмотря на то что полнослойные разрывы чаще всего обнаруживаются при наличии боли, подавляющее большинство полнослойных разрывов, которые можно обнаружить на МРТ в общей популяции, совершенно случайны и не вызывают симптомов. 
  • Всего полнослойные разрывы найдено: 96
  • абсолютное число бессимптомных полнослойных разрывов: 75
  • абсолютное число симптоматических полнослойных разрывов: 21
  • Пропорция: 75/96 = около 78%

Если рассматривать первое утверждение, то при случайном отборе 100 человек с болью и 100 человек без боли вы обнаружите в два раза больше полнослойных разрывов в группе с болью. Похоже, что полнослойные разрывы действительно связаны с симптомами. Но абсолютное число показывает, что 78% всех наблюдаемых полнослойных разрывов были выявлены в бессимптомных плечах. Когда вы получаете заключение МРТ, показывающее полнослойный разрыв, вы должны спросить себя: "Как часто в общей популяции встречается эта находка, не вызывающая симптомов?" Ответ: "чаще всего", поскольку 78% всех полнослойных разрывов в этом исследовании были немыми. 

С реалистичной точки зрения неудивительно, что у многих людей на МРТ обнаруживаются случайные аномалии ротаторной манжеты. Подумайте вот о чем: все мы учились по учебникам идеальной анатомии, но никто из нас не знал, как с возрастом меняется "идеальная" анатомия. Маркировка изменений на МРТ как разрывов, дефектов или патологии не всегда надежна, о чем свидетельствует высокая распространенность случайных аномалий ротаторной манжеты в этой бессимптомной выборке населения в целом. Просто подумайте об этом примере:

Вы изучаете группу людей в возрасте от 41 до 76 лет. Как и разрыв вращательной манжеты, седые волосы - это признак нормальной возрастной дегенерации. Это ожидаемо и почти гарантировано с возрастом. Появление седых волос - это видимый признак того, что ваше тело стареет. Это не означает, что ваши волосы "повреждены" или что вы должны волноваться каждый раз, когда видите их. Это просто изменение "идеальной" картины головы с волосами из ваших 20 лет. То же самое, что происходит с вашими волосами, происходит и в вашем плече. Исследование показало, что вероятность того, что у 50-летнего человека на МРТ обнаружится какая-либо патология вращательной манжеты, составляет почти 99 %. Это структурное изменение, которое прекрасно объясняет, что ваше тело стареет, но не означает автоматически:

Это источник вашей боли, ваше плечо "повреждено" или "сломано", или вам нужно перестать пользоваться рукой. Обнаружение разрыва на МРТ в подавляющем большинстве случаев является случайной находкой

Когда седые волосы не являются проблемой, но кожа головы под волосами сильно раздражена, кровоточит или инфицирована. Цвет волос не имеет значения, главное - проблема кожи.

• Полнотолщинный разрыв не является проблемой, но функция плеча сильно нарушена. У пациента совпадают положительные клинические тесты (например, сильная слабость при определенных движениях или интенсивная боль при нагрузке на сухожилие). Действия: Разрыв стал клинически значимым, поскольку он соответствует функциональной проблеме, которую можно проверить.

Разумеется, это справедливо для медленно проявляющихся находок. Если у вас внезапная специфическая высокоэнергетическая травма, например падение, это, конечно, может привести к острому травматическому разрыву. Но в данном исследовании речь шла не об этом. Короче говоря, ваше внимание должно быть переключено с картинки (МРТ) на показатели пациента (клинический осмотр). Разрыв без боли - это седой волос. Разрыв, вызывающий глубокую слабость и боль при движении, является клинически значимой проблемой.

Тендинопатия чаще встречалась у молодых людей, а с возрастом распространенность тендинопатий уменьшалась, в то время как распространенность частичных толстых разрывов, напротив, возрастала. Является ли тендинопатия предвестником худших исходов в будущем? Мы не можем сказать об этом на основании данного исследования, поскольку в нем использовался перекрестный дизайн, где анализировался только один снимок во времени, и люди не отслеживались в долгосрочной перспективе. Но, на мой взгляд, это может быть актуальным вопросом для последующего исследования.

Поговори со мной о ботанике

Что действительно выделялось в этом исследовании, так это корректировка с учетом сбивающих переменных. Построив три иерархические модели, исследование учитывает демографические факторы (например, возраст) и другие аномалии визуализации (поскольку боль может возникать не только в ротаторной манжете), а также клинические тесты, что позволяет значительно повысить достоверность доказательств по сравнению с предыдущими методологически слабыми исследованиями.  

Как мы должны интерпретировать эти результаты? Как физиотерапевт, вы всегда должны уметь соотнести снимки с жалобами пациента и, таким образом, уже должны знать о риске патологии. Например, у 50-летнего человека из общей популяции вероятность наличия какой-либо патологии вращательной манжеты составляет почти 99 % (595 из 602 плечевых суставов в общей популяции в возрасте 41-76 лет, что составляет 98,7 %). Это просто нормальное старение.

Когда пациент испытывает боль, нельзя просто свалить вину за разрыв на МРТ. Исследование показывает, что разница в тяжелых разрывах между людьми с болью и без нее исчезает, как только вы включаете результаты собственного клинического обследования (например, боль при определенных движениях). Другими словами: Клинический осмотр важнее снимка". То же самое можно сказать и о наличии патологий в других структурах плеча. Тот факт, что разница между разрывами по всей толщине стала незначительной после корректировки, наводит на мысль, что первоначальная связь между разрывами по всей толщине и болью на самом деле была сбивающим эффектом. 

• Люди с полнослойными разрывами, которые также сообщали о боли, чаще имели другие структурные проблемы (такие как остеоартрит акромиально-ключичного сустава, остеоартрит гленогумерального сустава или аномалии верхней губы), чем те, у кого были полнослойные разрывы, но не было боли. Итак, боль, скорее всего, была вызвана этими другими структурами (или их комбинацией), а разрыв всей толщины был просто сопутствующей, случайной находкой. Полнотолщинные разрывы были "виновны по ассоциации", пока исследователи статистически не выделили настоящих виновников.
• То же самое верно и для положительных клинических тестов ротаторной манжеты. У пациента с полнослойным разрывом, который испытывал боль, вероятность положительного результата клинического обследования была выше, чем у пациента с полнослойным разрывом, который не испытывал боли. Это означает, что клинический осмотр лучше предсказывает текущую боль, чем результат визуализации. 

Напутствия на будущее

Почти у каждого человека старше 40 лет есть та или иная форма патологии или разрыва вращательной манжеты. У 50-летнего человека вероятность того, что на МРТ что-то обнаружится, составляет почти 99%. Это просто нормальное возрастное изменение, а не диагноз заболевания. Аномалия ротаторной манжеты на МРТ в большинстве случаев является внутренним эквивалентом седого волоса. Снимок подтверждает старение организма, но он не вызывает боли. Обращать внимание на "седые волосы" нужно только в том случае, если у пациента есть совпадающие положительные клинические тесты, указывающие на то, что функция сильно нарушена. Слеза без боли - это седой волос; слеза с болью и слабостью - это клинически значимая проблема. Исследование доказало, что результат визуализации теряет связь с болью, как только вы учитываете результаты собственного клинического обследования. Ваши руки, ваши наблюдения и ваши специфические тесты лучше предсказывают текущую боль, чем снимок.

Ссылка

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.