Исследования
Образование и карьера
24 апреля 2025 года
Улучшение приверженности физиотерапии: Раскрытие скрытых причин отказов от посещения и отъезда
Введение
Неявки пациентов, пропущенные приемы и ранний уход из клиники представляют собой серьезную проблему для физиотерапевтических клиник - это не только влияет на эффективность работы клиники, но и ставит под угрозу результаты выздоровления пациентов. Отсев пациентов (определяемый как прекращение лечения до достижения целей лечения) может привести к значительным финансовым потерям, причем в некоторых исследованиях сообщалось о снижении доходов до 50,6%.
Существующие исследования выделяют несколько потенциальных факторов, способствующих плохой приверженности физиотерапии, включая возраст пациента, социально-экономические барьеры, транспортные трудности и препятствия, связанные с семьей. Однако более глубокое понимание причин, по которым пациенты отказываются от участия после первоначального обследования, остается критически важным для совершенствования стратегий удержания.
Это качественное исследование изучает основные причины, по которым пациенты досрочно прекращают физиотерапию, предоставляя действенные идеи для повышения приверженности и оптимизации оказания медицинской помощи.
Методы
Участники:
Из 28 клиник были набраны участники в возрасте от 18 до 89 лет, которые прошли первичную оценку КТ, но не наблюдались в течение 30 дней. Исключение составляли: вестибулярные/не-МСК заболевания, послеоперационные случаи, когнитивные/коммуникативные барьеры или рекомендованная терапевтом выписка. Все участники владели английским языком.
Интервью:
Интервью записывались и расшифровывались, что обеспечивало соблюдение правил защиты медицинских данных. Участники давали устное согласие, а после могли получить письменную форму согласия. Оба исследователя были физиотерапевтами-ортопедами с девятилетним опытом работы и формальной подготовкой в области качественных исследований. Во избежание предвзятости у них не было ни предыдущих, ни текущих клинических отношений с участниками. Интервью проводились наедине, в присутствии только исследователя и участника.
В исследовании использовалось 30-минутное полуструктурированное интервью (на основе руководства по проведению интервью) для изучения приверженности физиотерапии и причин, по которым участники не вернулись на рекомендованные сеансы после первичного обследования. Интервью включало в себя четыре раздела с первичными и четвертьпервичными вопросами, составленными на основе существующих исследований о пропущенных визитах к врачу. За широкими вступительными вопросами вроде "Можешь ли ты рассказать нам немного о своем опыте прохождения последнего физиотерапевтического обследования и о том, почему ты решил не возвращаться к нему в дальнейшем?" следовали второстепенные вопросы вроде "Было ли что-то, что клиника или учреждение могли бы сделать иначе, что могло бы повлиять на твое решение вернуться? ". Интервью продолжалось до тех пор, пока не появлялись новые темы (остановившись на 26 участниках). Следователи делали записи во время интервью и позже независимо друг от друга просматривали стенограммы. Демографические данные (например, возраст, пол, страховка) были взяты из медицинских карт, а дополнительные подробности (например, социальная поддержка, занятость) собирались устно во время интервью.
Анализ и выводы
В исследовании использовался подход рамочного анализа(Nowell et al., 2017) для анализа данных интервью, следуя шестиэтапному процессу: (1) ознакомление с данными, (2) первичное кодирование, (3) определение тем, (4) обзор тем, (5) определение/название тем и (6) подготовка отчета. Два исследователя (AT, SS) кодировали и индексировали стенограммы, используя индуктивные рассуждения, а затем сгруппировали коды в первичные и вторичные темы с помощью конструктивистского подхода. Третий исследователь (CC) был доступен для разрешения разногласий по кодированию.
Ключевые темы и подтверждающие их цитаты были организованы в Microsoft Excel, а описательные данные (например, демографические) были проанализированы в SPSS 29.0 с использованием средних для непрерывных переменных и подсчета частоты для дихотомических данных.
Чтобы глубже погрузиться в методы анализа исследования, загляни в раздел "Talk Nerdy to Me"!
Результаты
Характеристики участников: Из 476 телефонных звонков потенциальным участникам только 26 человек (5,5% от числа обратившихся) дали согласие и завершили интервью. Средний возраст 26 участников составил 51 год (±15,7 года), среди них было 46% мужчин и 88,5% белых. Большинство из них были женаты (61,5%), работали (65,4%), и все сообщили, что у них есть социальная поддержка дома.
Исследуемая когорта (88,5% белых, 46% мужчин) в точности повторяла более широкую группу из 904 потенциальных участников (91,5% белых, 42,8% мужчин), хотя многие из них были исключены из-за того, что не попали в 30-90-дневное окно контактов после оценки.
Темы отсева пациентов
Анализ выявил пять ключевых факторов, влияющих на приверженность физиотерапии, и раскрыл причины, по которым участники прекращали последующие сеансы. Ниже приведены выявленные темы, а также подтверждающие их цитаты участников
Клиническое улучшение в приемлемом темпе - Шесть участников назвали достаточное улучшение в качестве основной причины прекращения терапии, а еще один - в качестве вторичного фактора.
"Упражнения, которые они мне дали, очень помогли, и в сочетании с противовоспалительными средствами, которые мне прописали, я значительно улучшил свое состояние. Я не чувствовал, что должен продолжать терапию".
Проблемы с доступом - семь участников назвали проблемы с доступом главным препятствием для приверженности физиотерапии, а четверо - второстепенным фактором. Самым распространенным препятствием была стоимость (6 участников), за ней следовали конфликты графика работы с клиниками (3). К дополнительным препятствиям относились чрезмерная дальность поездки (1 участник) и отсутствие доступности для инвалидов (1 участник).
"В конце концов, знаешь, у меня есть конечное количество денег".
"У меня нет времени с тем, как сложился мой график с работой и расписанием моих двоих детей".
Не видел смысла и мог заниматься терапией самостоятельно - Шесть участников считали, что могли бы продолжать терапию самостоятельно. Двое участников сообщили об этом как о второстепенной причине, по которой они не вернулись.
"Все, что он [терапевт] сказал мне делать, - это те же упражнения, которые я делал на протяжении последних, не знаю, скольких лет. Кажется, ничего не становится лучше".
"Мне предстоит замена плеча, и неважно, сколько я буду двигать рукой или что-то еще, толку от этого не будет".
Требовалось другое медицинское лечение -четверо участников отказались от физиотерапии, потому что им нужно было отдать предпочтение другому медицинскому лечению, а еще один участник назвал это второстепенным соображением.
"Это просто не очень помогало". Позже этому участнику сделали инъекцию кортикостероидов, и он сообщил, что "все отеки в икрах, в коленях и в лодыжках как будто исчезли".
Проблемы взаимоотношений между пациентом и врачом - три пациента сообщили, что негативный опыт или плохое общение с врачом повлияли на их решение. Четверо участников указали, что это была вторичная причина, по которой они не вернулись на последующие визиты.
"Я решил не возвращаться, потому что после этого мне было еще больнее... Я сказал ему [физиотерапевту], что не хочу, чтобы мной манипулировали, но он давил... пытался растянуть между моими дисками даже после того, как я сказал, что не хочу, чтобы мной манипулировали".
"Я не чувствовал теплых и приятных отношений с практикующим врачом или человеком, проводящим визит. Постельный режим просто казался холодным".
Вопросы и мысли
Низкий процент ответов (5,5% отсеянных участников) может привнести предвзятость отбора, что потенциально ограничивает репрезентативность полученных результатов. Исследуемая когорта может не полностью отражать перспективы неответчиков, у которых могут быть свои психосоциальные особенности, влияющие на приверженность терапии.
Кроме того, исследование было сосредоточено на американской популяции Среднего Запада с особыми социально-экономическими чертами, что может снизить обобщаемость результатов. Хотя для повышения внешней валидности необходимы более масштабные исследования, следует отметить, что в других исследованиях, проведенных в США, были выявлены схожие темы, касающиеся препятствий для приверженности.
Хотя региональные факторы (например, препятствия для доступа в сельскую местность) могут локально влиять на уровень отсева, более широкие стратегии, такие как забота о пациенте, показали, что они неизменно улучшают показатели отсева в разных местах.
Эти выводы подчеркивают необходимость целостного подхода к решению многоуровневых детерминант участия, включая:
- Макроуровень: Политика системы здравоохранения (например, стоимость, доступность)
- Мезо-уровень: Факторы, характерные для конкретной клиники (например, гибкость расписания)
- Микроуровень: Индивидуальные убеждения, семейная динамика или психологические барьеры
Терапевты должны учитывать эти пересекающиеся измерения при разработке вмешательств, чтобы оптимизировать вовлеченность.
Поговори со мной о ботанике
В исследовании использовался фрейм-анализ, структурированный качественный метод, для организации данных интервью в значимые темы. Цель состояла в том, чтобы разделить полученные результаты на первичные темы (основные повторяющиеся идеи) и вторичные темы (более конкретные подтемы). Например, если несколько участников упомянули в качестве барьеров стоимость, поездки и график, их можно сгруппировать в основную тему "Проблемы доступа", а каждую проблему - в качестве вторичной подтемы. Такая иерархическая структура помогает исследователям и клиницистам определять приоритеты вмешательств - сначала решать общие вопросы (например, политику клиники), а затем углубляться в конкретные (например, сокращение доплаты).
Кодирование - это основополагающий этап, на котором необработанный текст интервью помечается описательными метками. Думай об этом, как о выделении ключевых фраз в стенограмме и присвоении каждой из них сокращенного названия (например, обозначить "Я перестал, потому что это было слишком дорого" как "Барьер стоимости"). Затем эти коды группируются на основе общего смысла, образуя темы. В исследовании использовалось индуктивное рассуждение, то есть темы возникали органично из данных, а не были заранее определены. Это отличается от дедуктивного подхода, где темы заранее определены (например, проверка уже существующей теории о том, что стоимость - главный фактор отсева).
В анализе также применялся конструктивистский подход, который признает, что темы не являются чисто "открытыми", а формируются под влиянием интерпретаций исследователей и субъективного опыта участников. Например, два аналитика могут по-разному кодировать одну и ту же цитату - один подчеркивает "нехватку времени", другой "баланс между работой и личной жизнью", - что потребует от них согласования итоговой темы. Такой подход допускает субъективность, но смягчает предвзятость за счет привлечения нескольких исследователей и документирования процессов принятия решений (например, использования третьего рецензента для разрешения разногласий).
Наконец, несмотря на то, что основной акцент был сделан на качественные показатели, исследование включало базовый количественный анализ демографических данных с использованием мер центральной тенденции. Среднее значение (average) суммировало непрерывные переменные, такие как возраст (51 год), в то время как подсчеты частоты отражали бинарные категории (например, 46% мужчин). Эти статистические данные позволяют сделать качественные выводы: например, если большинство участников работают, то их тема "конфликты с расписанием" может отличаться от темы пенсионеров. Вместе эти методы создают надежное, многоуровневое понимание причин, по которым пациенты бросают занятия физкультурой, сочетая богатые повествовательные сведения с измеримыми тенденциями.
Напутствия на дом
Терапевты должны систематически оценивать потенциальные барьеры на пути к приверженности физиотерапии во время первичной оценки, признавая многоуровневые влияния:
- Макроуровень: Более широкие системные препятствия (страховое покрытие, транспортная инфраструктура, региональный доступ к ПТ).
- Мезо-уровень: Операционные факторы клиники (составление расписания, возможности телемедицины, политика отмены).
- Микроуровень: Психосоциальная динамика, характерная для конкретного пациента (грамотность в вопросах здоровья, самоэффективность, поддержка семьи).
Раннее выявление позволяет проводить индивидуальное вмешательство, способствующее повышению приверженности физиотерапии за счет снижения барьеров.
Мезоуровень (действия в клинике)
- Гибкий график работы: Предлагай ранние/поздние приемы или выходные дни для работающих пациентов.
- Цифровые решения: Внедряй онлайн-бронирование, автоматические напоминания и телемедицину.
Микроуровень (взаимодействие пациента и врача)
Используй общение, ориентированное на пациента
- Используй технику активного слушания
- Поощряй уважительный двусторонний диалог
- Проверяй опыт пациентов
Чтобы узнать о научно обоснованных методах улучшения коммуникации и приверженности физиотерапии, изучи наше руководство: Стратегии общения, ориентированные на пациента
Обеспечьте четкое обучение пациентов
- Объясни их состояние понятными словами
- Обсуди ожидания и реалистичные сроки восстановления
Сотрудничай в планировании лечения
- Совместно создавай терапевтические планы для достижения целей пациента.
Освойте совместное планирование с помощью руководства Physiotutors " Совместное принятие решений в физической терапии".
Применяйте мотивационное интервьюирование
- Выясни мотивацию пациента
- Помоги разрешить амбивалентность
Хочешь повысить вовлеченность пациентов, комплайенс и эффективность твоего физиотерапевтического лечения? Посмотри подкаст Physiotutors об изменении поведения с Сереной Симмонс.
Ссылка
ЗАДАЧА: ПРОЙДИ ТЕСТ, КОТОРЫЙ ПРОВАЛИВАЮТ 75% ФИЗИОТЕРАПЕВТОВ
Ответь на эти 10 коротких вопросов о важнейших знаниях, которые должен знать каждый физиотерапевт, и узнай, набрал ли ты больше баллов.
