Исследование
Лодыжка/нога
1 августа 2023 года
Варианты улучшения боли при плантарной фасциопатии
Введение
Неудовлетворительных результатов добиваются многие пациенты с плантарной фасциопатией. Как таковое, это состояние остается трудноизлечимым. Это состояние в первую очередь затрагивает людей в возрасте от двадцати до шестидесяти лет, и это может ограничить способность человека участвовать в повседневной работе и деятельности. В недавнем систематическом обзоре был сделан вывод, что не существует убедительных доказательств предпочтительного лечения плантарной фасциопатии. Хотя в него не входили тренировки с тяжелым медленным сопротивлением (HSR), которые, по предварительным данным, лучше, чем растяжка плантарной фасции. Поскольку тренировки на сопротивление могут занять много времени, инъекция кортикостероидов - еще один вариант, который можно предложить пациентам. Комбинация обоих вариантов казалась целесообразной по результатам более раннего пилотного исследования, проведенного Риелем и др. в 2019 году. Из-за отсутствия исследований, изучающих тренировки с тяжелым и медленным сопротивлением при плантарной фасциопатии, было проведено это испытание.
Методы
Участники, отвечающие требованиям, были набраны из общей практики или через Facebook и страдали от боли в пятке ≥30/100 VAS на предыдущей неделе, в течение как минимум 3 месяцев, и имели боль при пальпации медиального пяточного бугорка или проксимальной плантарной фасции. Фасциопатия была подтверждена с помощью ультрасонографии.
Сравнивалась эффективность трех вмешательств. Консультация пациента плюс только пяточная чашка (PA) против PA и упражнений для нижних конечностей (PAX) против PAX плюс инъекции кортикостероидов (PAXI).
Каждая группа получила информацию о плантарной фасциопатии и пяточную чашку. Советы давались как устно, так и через листовку и включали в себя информацию о патологии, факторах риска и управлении нагрузками. Пяточная чашка была сделана из силикона, но им разрешалось носить свои собственные ортезы для стопы, если они предпочитали их выше пяточной чашки.
Группы PAX и PAXI также выполняли упражнения на тренировку с тяжелым медленным сопротивлением поверх советов и ношения пяточной чашки. Они выполняли подъем пятки на носок на ступеньку, что соответствует результатам испытания Rathleff 2015 года. Нагрузка была максимально тяжелой, но участники должны были следить за тем, чтобы достичь максимума 8RM. Упражнение можно было выполнять двусторонне, но когда этого было недостаточно для достижения 8ПМ, упражнение выполнялось на одной ноге или нагружалось гирями или рюкзаками. Допускалась терпимая боль во время выполнения упражнения, и участников инструктировали выполнять его каждый второй день, пока симптомы не достигнут самооценки удовлетворительного результата, а затем еще в течение 4 недель.
Участники, рандомизированные в группу PAXI, следовали тому же протоколу, что и группа PAX, но им не разрешалось добавлять нагрузку для достижения 8ПМ до третьей недели после инъекции. Инъекцию направляли с помощью ультразвука и вводили в глубокую и поверхностную плантарную фасцию.
Первичным результатом, представляющим интерес, было 12-недельное изменение самоописания боли, измеренное по домену боли опросника состояния здоровья стопы (FHSQ). Этот опросник варьируется от 0, что означает худший вариант, до 100, что равносильно лучшему. Минимальное важное различие по шкале боли этого опросника составляет 14,1 балла.
Результаты
Сто восемьдесят человек с плантарной фасциопатией были включены в это рандомизированное контролируемое исследование. Они были сопоставимы на исходном уровне. При рассмотрении первичной конечной точки в 12-недельном наблюдении анализ выявил статистически значимую разницу в самоописании боли между группами PA и PAXI, которая оказалась в пользу PAXI (скорректированная средняя разница: -9,1 (95% ДИ от -16,8 до -1,3; p=0,023)). Эта значительная разница сохранялась и при наблюдении в течение 1 года (скорректированная средняя разница: -5,2 (95% ДИ -10,4 до -0,1; p=0,045)).
Вопросы и мысли
Результаты этого исследования показали, что советы пациента в сочетании с пяточной чашкой, упражнениями с тяжелым и медленным сопротивлением и инъекцией кортикостероидов были статистически лучше, чем советы пациента плюс только пяточная чашка. Однако, будучи статистически значимой, средняя разница не превысила MCID в 14,1 балла, что ставит под сомнение ее значимость. Это значит, что до сих пор мы не можем сказать, что одно лечение превосходит другое. Поэтому мы можем предложить множество действенных вариантов и постараться подобрать их в соответствии с предпочтениями пациента.
Первичная конечная точка была установлена на 12 неделе. Это может показаться долгим для участников, испытывающих боль, но мне это показалось коротким, особенно потому, что в испытании сравниваются инъекции кортикостероидов, которые, как ожидается, дадут краткосрочный эффект, и протокол тренировок с сопротивлением, которому может потребоваться время, чтобы привести к улучшениям. Почти все испытания, сравнивающие инъекции с упражнениями, выявляют краткосрочные преимущества в пользу инъекций, в то время как мы знаем, что упражнениям требуется больше времени, чтобы привести к хорошим результатам. В данном случае 12-недельный анализ не дал преимущества одного лечения над другим, а значит, нам не стоит беспокоиться по этому поводу. Но, думаю, нам стоит спросить себя, действительно ли мы можем сравнивать упражнения и инъекции в краткосрочной перспективе. Лично я считаю, что 8-12 недель - это мало для сравнения результатов между этими двумя разными вмешательствами. Например, Браун и др. в 2017 году представили отчет о 8 неделях интенсивных силовых тренировок с двумя активными участниками-мужчинами. Здесь максимальное добровольное сокращение показало лишь небольшое увеличение по сравнению с исходным уровнем на 8 неделе. Так что если укрепляющее вмешательство проводится с целью укрепить стопу и тем самым уменьшить боль, мы не можем сравнить эффект в уменьшении боли, когда увеличения силы еще не произошло. Поэтому, на мой взгляд, нельзя сравнивать эффект от инъекций, которые показали свою эффективность при многих заболеваниях в краткосрочной перспективе, с упражнениями, которым нужно больше времени, чтобы привести к улучшениям.
Конечно, люди, испытывающие боль, могут предпочесть "быстрое решение", а потому можно предположить, что кто-то предпочтет инъекцию. Тем не менее, качественный анализ выявил множество различных мнений пациентов с плантарной фасциопатией о предпочтительном для них варианте лечения. Шесть участников были опрошены после окончания испытания, и им были представлены групповые результаты 12-недельного наблюдения. Их спросили, какое лечение они порекомендовали бы другу, страдающему плантарной фасциопатией. Пятеро из них сказали, что порекомендовали бы тренировки с тяжелым и медленным сопротивлением, четверо указали, что порекомендовали бы инъекции кортикостероидов, но не в качестве первой линии, а двое посоветовали бы использовать более качественную обувь.
Участники согласились с тем, что проведение упражнений с тяжелым медленным сопротивлением было уместно, потому что они считали это незначительным вложением ради шанса на изменения, несмотря на то, что они испытывали настолько сильную боль, что любое улучшение было бы желанным. Когда участникам представили долгосрочные результаты через 26 и 52 недели, только двое из них посоветовали бы использовать инъекции кортикостероидов, и это зависело от высокой интенсивности боли и сильного желания снять острую боль. Двое выбрали бы тренировки с тяжелым и медленным сопротивлением в качестве предпочтительного лечения. Четверо участников заявили, что выбор метода лечения не имеет значения, если долгосрочные результаты одинаковы, подразумевая, что лечение не нужно, если страдающие плантарной фасциопатией достаточно терпеливы.
Поговори со мной о ботанике
Большинство исследований, посвященных инъекциям кортикостероидов, обнаруживают улучшения до 6-8 недель после инъекции, но не дальше этого срока. В этом исследовании улучшения наблюдались уже с 4 недели и до 12 недель. Авторы предполагают, что это может отражать эффект от сочетания укрепляющей программы с инъекциями кортикостероидов.
Три пациента ответили на интервью, что выполнение тяжелых медленных тренировок с сопротивлением должно улучшить оценку боли по шкале FHSQ всего на 2 балла, что составляло разницу между PA и PAX на 12 неделе при сравнении средних групп, один участник ответил, что это должно улучшить оценку боли по шкале FHSQ на 10 баллов, и один участник ответил, что это должно улучшить оценку боли по шкале FHSQ всего на несколько баллов. MCID по показателю боли FHSQ составил 14,1 балла. Но здесь авторы указали, что MCID рассчитывался в других условиях и среди австралийцев с использованием опросника FHSQ и балла Global Rating of Change, которые позволяют участникам оценить свои текущие симптомы и то, насколько они улучшились с начала лечения. Использование GROC подверглось критике за то, что оно порождает предвзятое отношение к отзывам. MCID может быть дополнительно проверен в предстоящих исследованиях.
Напутствия на дом
Через двенадцать недель группа PAXI была статистически значимо лучше, чем те, кто получал советы и пяточную чашку, а также чем те, кто совмещал советы, пяточную чашку и тяжелые медленные тренировки с сопротивлением. Тем не менее, межгрупповая разница не превысила MCID. Это означает, что ни одно из вмешательств не было признано более эффективным, чем другое. На 26 и 52 неделях показатели по группам вмешательства были сопоставимы. Это говорит о том, что время может быть важным фактором в восстановлении после плантарной фасциопатии.
Ссылка
Дополнительная ссылка
УЗНАЙ О ФАСЦИИ, НАЧИНАЯ С ЕЕ ИСТОРИИ И ЗАКАНЧИВАЯ РАЗЛИЧНЫМИ ФУНКЦИЯМИ
Наслаждайся этой бесплатной серией видео продолжительностью 3x 10 минут с известным анатомом Карлом Джейкобсом, который отправит тебя в путешествие в мир фасций.
