Введение

Поскольку при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата рекомендуется физиотерапевтическое лечение первой линии, целью данного исследования было оценить его эффективность в улучшении боли и функции у испытуемых молодого и среднего возраста (18-50 лет) с болью, связанной с тазобедренным суставом (с диагнозом синдрома фемороацетабулярного импинджмента или без него). Был проведен методологически сильный систематический обзор с мета-анализом.

Методы

Был проведен систематический обзор с мета-анализом в соответствии с рекомендациями PRISMA. В обзор вошло 14 публикаций, в количественном синтезе использовалось 10 РКИ.

Результаты

Физиотерапия против фиктивного/безрезультатного лечения:

Целенаправленные укрепляющие вмешательства продолжительностью 3 месяца дали умеренный объединенный эффект в пользу физиотерапии (0,66; 95% ДИ (0,09 - 1,23) у пациентов, которых лечили нехирургическим путем. Для вмешательств меньшей продолжительности (6-8 недель) значимых эффектов обнаружено не было. Поэтому уровень доказательств был ограничен, так как они были получены в ходе пилотных РКИ.

Было обнаружено умеренное положительное влияние физиотерапии на функцию по отзывам пациентов (0,67; 95% ДИ от 0,07 до 1,26), однако доказательная база была ограничена, так как этот результат был основан на двух пилотных РКИ, которые не удалось объединить (из-за неоднородности измерений результатов). В обоих исследованиях были достигнуты показатели последующего лечения, превышающие показатели PASS и MIC, но доля людей, достигших этих показателей, сильно различалась (колебалась в пределах 11-90 %).

Физиотерапия против артроскопии тазобедренного сустава:

Сильные доказательства выявили слабый эффект в 8-12 месяцев в пользу артроскопии тазобедренного сустава (-0,32; 95% ДИ от -0,57 до -0,07). Однако этот эффект был небольшим и не считался клинически значимым. Кроме того, физиотерапия была гораздо экономичнее по сравнению с артроскопией тазобедренного сустава (£155 за физиотерапию против £2372 за артроскопию тазобедренного сустава).

Внутригрупповые изменения по PROMs и физическим нарушениям при использовании физиотерапии:

Умеренные доказательства выявили умеренный эффект для функции, о которой сообщает пациент (0,57; 95% ДИ от 0,03 до 1,12) после 3 месяцев физиотерапии и большой положительный эффект для функции (3,85; 95% ДИ от 2,91 до 4,78) после 6 месяцев физиотерапии. Однако из-за невозможности объединить эти эффекты (неоднородность показателей исходов и временных точек) следует с осторожностью подходить к интерпретации этих результатов. Доля пациентов, получивших оценки, превышающие баллы PASS, варьировалась в пределах 26-86%.

В случае с нарушениями уровень доказательств был ограничен, и объединить их было невозможно.

• Для диапазона движения при сгибании бедра (ROM) эффект варьировался от больших отрицательных изменений (2,07, 95% ДИ от -2,64 до -1,50) после 6 месяцев отдыха, растяжки и модификации активности до больших положительных изменений (1,08, 95% ДИ от 0,49 до 1,68) после 3 месяцев укрепляющих упражнений, мануальной терапии и обучения.
• Для силы мышц бедра эффект варьировался от слабых, незначительных эффектов (0,09,-0,35 - 0,53) после 10 недель прогрессивных укрепляющих упражнений до больших положительных SMD (1,19, 0,57 - 1,81) после 12 недель укреплений и функциональных тренировок.
• Эффект от выполнения функциональных задач варьировался от умеренных улучшений в тесте на подъем на стул (0,57, 95% ДИ от 0,10 до 1,05), тесте на прыжки на одной ноге (0,65, 95% ДИ от 0,12 до 1,17) и тесте Y-баланса (0,63, 95% ДИ от 0,29 до 0,97) при использовании программ тренировки движений и функциональных упражнений до значительных улучшений выносливости туловища (0,95, 95% ДИ от 0,38 до 1,53) после 3 месяцев целенаправленного укрепления туловища.

Поговори со мной о ботанике

Можно отметить несколько положительных моментов. Прежде всего, методология была создана априори, чтобы минимизировать предвзятость отбора. Во-вторых, авторы провели тщательный поиск, включая альтернативные поиски в серой литературе и списках ссылок. Чтобы свести к минимуму ошибки, за отбор исследований, извлечение данных и анализ отвечали два независимых рецензента. Кроме того, были включены исследования более низкого качества (уровень доказательности IV и выше), но авторы подтвердили высокое качество доказательств в этом обзоре, используя только исследования с контрольным вмешательством для обобщения основных выводов. Наконец, результаты последующего наблюдения сравнивались с показателями приемлемого состояния симптомов пациента (PASS) и минимально значимых изменений (MIC), чтобы обеспечить некоторый контекст для клинической значимости зарегистрированных эффектов.

К ограничениям можно отнести то, что только треть включенных исследований получила низкую оценку риска необъективности. Кроме того, несколько включенных в исследование РКИ были пилотными, поэтому возможно, что они были недостаточно мощными и, следовательно, не могли выявить различия между группами. Вдобавок ко всему, в включенных в исследование популяциях присутствовала неоднородность. Из-за того, что в обзор были включены только англоязычные статьи, предвзятость включения могла повлиять на результаты. Баллы PASS и MIC были определены ранее в исследованиях, изучавших пациентов с патологиями тазобедренного сустава, которые лечились хирургическим путем, поэтому неясно, отражают ли эти баллы также консервативные пороговые значения.

Подводя итог, можно сказать, что физиотерапия может улучшить функции и силу у взрослых людей молодого и среднего возраста. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что наилучших результатов могут достичь целевые программы по укреплению здоровья продолжительностью не менее 3 месяцев. Небольшое преимущество артроскопии через 8-12 месяцев, которое не является клинически значимым, не перевешивает лучшую экономическую эффективность и более высокую безопасность физиотерапии. Кроме того, ограниченные данные показали, что это небольшое преимущество в пользу артроскопии не сохранялось в течение 24 месяцев. Физиотерапия в основном состояла из лечебных упражнений, но для изучения оптимальных компонентов реабилитационных программ необходимы полномасштабные РКИ.

Напутствия на дом

На сегодняшний день лучшие доказательства говорят о том, что физиотерапия должна быть первой линией лечения боли в тазобедренном суставе у людей молодого и среднего возраста. Физиотерапия улучшает функции и силу и может оказывать влияние на физические нарушения. Наибольший эффект в отношении ПЗО бедра наблюдался после вмешательства в течение 3 месяцев, состоящего из укрепляющих упражнений, мануальной терапии и обучения. Программа укрепления, рассчитанная на 3 месяца, привела к наибольшему приросту силы мышц бедра, особенно аддукторов бедра. Учитывая, что в более раннем исследовании было установлено, что это связано с улучшением QOL, связанной с тазобедренным суставом, авторы указывают, что целенаправленная работа с аддукторами может быть важным аспектом реабилитации.

Ссылка

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Улучшение функции у людей с болью в тазобедренном суставе: систематический обзор и мета-анализ вмешательств под руководством физиотерапевта в лечение боли в тазобедренном суставе. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.