Введение

Определить, какое лечение предложить человеку с субакромиальной болью в плече, может быть непросто, так как многие причины могут вызывать эту боль. Доступны такие варианты лечения, как инъекции, упражнения и хирургическое вмешательство, и все они подкреплены низкими или умеренными размерами эффекта. В NHS самым экономически эффективным вариантом оказались инъекции кортикостероидов в сочетании с советами физиотерапевта по лучшей практике. В большинстве случаев хирургическое вмешательство не требуется или его можно избежать. Однако определить, какой путь лечения должен выбрать человек с субакромиальной болью, по-прежнему непросто. В большинстве случаев начинается 6-12-недельный консервативный подход с физиотерапией. Однако это довольно длительный период для тех, кто вряд ли ответит на консервативное лечение. Сообщалось, что 77 % членов Британского общества хирургии локтя и плеча считают хороший ответ на субакромиальную инъекцию лучшим предиктором хорошего результата операции. Но чтобы избежать этого периода ожидания, в данном исследовании была предпринята попытка провести точную дифференциацию между теми, кто нуждается в хирургическом вмешательстве гораздо раньше, основываясь на немедленной реакции на инъекцию при субакромиальной боли в плече.

Методы

Проспективное когортное исследование было организовано с целью изучения связи между немедленной реакцией на инъекцию и результатами нехирургического лечения через 12 недель после инъекции у пациентов с субакромиальной болью в плече.

Взрослые, направленные в ортопедическое отделение по поводу нового эпизода субакромиальной боли в плече, получали инъекцию кортикостероида и местный анестетик в субакромиальное пространство. Затем последовал прием у физиотерапевта через неделю после инъекции. Постинъекционные физиотерапевтические визиты проводились по прагматическому принципу, а вмешательства и общее количество визитов определялись по усмотрению физиотерапевта.

Опросник SPADI заполнялся на исходном уровне, а также через 6 и 12 недель после инъекции. Процентное изменение SPADI по сравнению с исходным уровнем было выбрано в качестве первичного показателя в этом исследовании. Каждый балл из 130 был переведен в проценты. Чтобы получить показатель процентного изменения по сравнению с исходным уровнем, можно использовать следующую формулу: SPADI (% изменения) = (Follow-up (%) - Baseline (%)/Baseline (%)) x 100.

Другими исходами были изменения после инъекции. Это оценивалось во время активного поднятия руки в лопаточной плоскости. Было выполнено три попытки. Участники получали инструкцию: "Подними руку вверх настолько, насколько ты чувствуешь в себе силы". Было зафиксировано два очка: P1 - это ПЗУ при появлении боли, а P2 - максимальное ПЗУ. Наихудшая и средняя боль во время этих двух движений фиксировалась по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале. Интересно, что эти измерения были получены за 20 минут до инъекции и через 20 минут после нее.

Результаты

В общей сложности 64 взрослых человека были направлены в ортопедическое отделение своими лечащими врачами. Их базовые выводы представлены в таблице ниже.

Их средние баллы SPADI улучшились с 62,6 +/- 19,1 до 36,1 +/- 25,7 через 12 недель после инъекции. Через 6 недель после инъекции изменение P2 ROM было единственным значимым предиктором процентного изменения SPADI. Предикторами лучшего 12-недельного процентного изменения SPADI были:

• Улучшение безболевой ПЗО после инъекции (точка P1)
• Более высокие исходные симптомы

С другой стороны, предикторами худших результатов SPADI через двенадцать недель после инъекции были

• Более длительная продолжительность симптомов
• Высший возраст

Вопросы и мысли

Исследование показало, что увеличение высоты плеча сразу после инъекции было прогностическим фактором для лучшего исхода после консервативного лечения. Это интересно, потому что, как уже говорилось, 77 % британских локтевых и плечевых хирургов считают хорошую реакцию на инъекции хорошим предиктором удовлетворенности операцией. Таким образом, субакромиальная инъекция кортикостероидов может иметь не только лечебное, но и прогностическое значение. Но это не дает тебе ответа. Он может быть прогностическим фактором хорошего исхода как после консервативного, так и после хирургического лечения. Примечательно, что утверждение о том, что хирурги считают реакцию на инъекцию прогностически важной для хорошего результата операции, было взято из консенсусного документа экспертов.

Вероятно, этот результат можно экстраполировать на другие пути ухода. Я предполагаю, что когда ты сталкиваешься с человеком с высоким уровнем боли и тебе удается увеличить его безболевой ПЗУ, ты, вероятно, можешь ожидать аналогичных результатов. Конечно, высокие начальные показатели боли могут привести к регрессии к среднему значению. По словам Барнетта и др. (2005), эффект регрессии к среднему значению в выборке становится более заметным с увеличением ошибки измерения. Здесь следует указать на стандартную погрешность измерений ПЗО руки с помощью гониометра, которые использовались в этом исследовании. Авторы сообщили, что стандартная ошибка составляет 17°. Это означает, что для получения истинного изменения ПЗУ необходимо наблюдать увеличение более чем на 17° после инъекции у каждого человека, чтобы быть уверенным, что это увеличение отражает истинное изменение.

Поговори со мной о ботанике

Это обсервационное исследование предполагает существование 3 групп пациентов:

1. Те, кто сразу хорошо отреагировал на инъекцию, в долгосрочной перспективе хорошо переносят постинъекционную физиотерапию
2. Те, у кого есть только первоначальный хороший ответ, но кто плохо реагирует на постинъекционную физиотерапию
3. Те, кто не получил хорошую реакцию после инъекции

По мнению авторов, людей с хорошим немедленным ответом на инъекции при субакромиальной боли в плече (тех, кто входит в первую группу) можно лечить консервативно с помощью физиотерапии. Особенно если они моложе, женского пола и имеют более острую симптоматику. Считается, что люди из групп 2 и 3 получают больше пользы от операции. Однако в этом исследовании выборка состояла из 64 взрослых, из которых только 11 прогрессировали до операции в течение 2 лет после инъекции. Это низкий коэффициент конверсии, и это не было основной целью данного исследования. Поскольку срок наблюдения составлял всего 12 недель, полученные результаты нельзя обобщить на более долгосрочные. Важно учитывать и то, что дизайн наблюдений ограничивает нас в определении причин и следствий. Авторы попытались объяснить вариативность результатов SPADI. Модель, изученная здесь, объяснила 35% оценки SPADI через 12 недель. Только 11,6% 12-недельного балла SPADI объяснялось увеличением безболевой ПЗО после инъекции. Это значит, что множество других факторов стали причиной улучшения SPADI. Примечательно, что через 6 недель единственным значимым предиктором процентного изменения SPADI было изменение максимального ПЗО.

Похоже, что функция плеча и инвалидность улучшаются постепенно. Похоже, что сначала улучшается максимальная ПЗО, а за ней следует улучшение безболевой ПЗО. Такие сбивающие факторы, как возраст, пол, исходный уровень SPADI и продолжительность симптомов, также оказались значимыми предикторами изменения SPADI через 12 недель.

Напутствия на дом

Люди с хорошим немедленным ответом на инъекцию при субакромиальной боли в плече с большей вероятностью получат лучшие результаты по боли в плече и инвалидности через 12 недель. Увеличение безболевой ПЗО сразу после операции и более высокая симптоматика являются предикторами лучшего исхода в SPADI через двенадцать недель.

Ссылка

Маркс Д., Томас М., Ньюанс Т., Биссет Л. Немедленная реакция на инъекцию связана с результатами консервативного лечения через 12 недель при субакромиальной боли в плече. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. ПМИД: 36804722.