Введение

Существуют различные методы лечения тендинопатии латерального локтя, также называемой латеральной эпикондилгией. Врачу трудно информировать людей о наилучшем лечении, как с точки зрения боли и функционального улучшения, так и с точки зрения структурной целостности, поскольку существует неопределенность в отношении лучших комбинаций лечения. Среди наиболее часто встречающихся в физиотерапевтической практике вариантов лечения - тренировки с тяжелым медленным сопротивлением (HSR) и сухожильное сухое иглоукалывание. Эти варианты часто дополняются инъекциями кортикостероидов.

В то время как исследования изолированных тренировок с прогрессивным сопротивлением, таких как HSR, продемонстрировали превосходный краткосрочный и долгосрочный эффект при тендинопатии надколенника и ахилла, результаты при тендинопатии латерального локтя были противоречивыми. Аналогичным образом, остается неизвестным, превосходит ли инъекция кортикостероидов или сухое иглоукалывание в сочетании с программой HSR только программу HSR при латеральной тендинопатии локтевого сустава. Поэтому было организовано настоящее исследование. 

Методы

В данном исследовании рассматривается важнейший вопрос лечения латеральной тендинопатии локтевого сустава: является ли добавление инъекций кортикостероидов (CSI) или сухожильных игл (TN) к программе тренировок с тяжелым медленным сопротивлением (HSR) более эффективным по сравнению с одной только HSR. 

В Дании было проведено трехстороннее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с целью изучения влияния тренировок с тяжелым медленным сопротивлением (HSR) в сочетании с инъекциями кортикостероидов (CSI), сухим укалыванием сухожилий (TN) или плацебо-укалыванием (PN) при хронической односторонней латеральной тендинопатии локтевого сустава.

В исследование были включены взрослые в возрасте от 18 до 70 лет, у которых симптомы тендинопатии латерального локтя наблюдались не менее трех месяцев. Основные диагностические критерии включали клинические симптомы боли в локтевой области и/или в предплечье и нежность при пальпации латерального плечевого надмыщелка. Эти клинические симптомы должны были воспроизводиться по меньшей мере в двух из трех специфических тестов:

• Тест Козена
• Тест Модсли
• тест на супинацию предплечья

Кроме того, на исходном уровне заполнялся опросник Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Требованием для включения в исследование была оценка по шкале DASH более 30 баллов. Помимо клинических требований, для включения в исследование необходимо было получить ультразвуковое подтверждение увеличения толщины сухожилия, гипоэхогенных сигналов или патологической допплеровской активности в области общего сухожилия разгибателя.

Пациенты с предшествующими переломами, остеоартритом, двусторонними симптомами, системным артритом, диабетом или те, кто получал CSI или сухое иглоукалывание в течение предыдущих трех месяцев, исключались.

Первичным результатом был показатель DASH, который оценивает функцию верхних конечностей и симптомы, через 52 недели (1 год). Этот опросник содержит 30 вопросов, касающихся функции и симптомов за последнюю неделю, оцениваемых от 1 до 5. Общее количество баллов варьируется от 0 (нет инвалидности) до 100 (тяжелая инвалидность). 

• Оценка по шкале DASH ниже 15 баллов указывает на отсутствие проблем, а 16-40 баллов - на наличие проблем, но человек все еще может работать. Показатели выше 40 баллов означают неспособность работать и значительные функциональные трудности. Было высказано предположение, что оценка по шкале DASH менее 30 баллов означает, что пациенты больше не считают свое расстройство верхней конечности проблемой. Оценка в 10-29 баллов - это контрольный показатель для возвращения к работе, когда пациенты знают об ограничениях, но не считают их проблематичными. Минимальная клинически значимая разница для оценки по шкале DASH составляет 12 баллов.

Вторичные результаты включали сокращенный балл по шкале QuickDASH, интенсивность боли, измеренную по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале (NRS), силу хвата без боли (измеренную с помощью цифрового кистевого динамометра) и гиперваскуляризацию (оцененную с помощью энергетической допплеровской ультрасонографии). Эти показатели измерялись на исходном уровне, через 12, 26 и 52 недели.

Вмешательства

Каждый участник получил "инъекцию", за которой последовал 12-недельный протокол HSR.

Поскольку было 3 группы, использовались три разных "инъекции"

• Инъекция кортикостероидов (CSI): 1 мл депо-медрола (40 мг/мл) и 1 мл лидокаина (10 мг/мл) вводятся под пораженное сухожилие под контролем ультразвука.
• Иглоукалывание сухожилий (TN): Игла вводилась через пораженное сухожилие в 2-3 местах в сочетании с инъекцией 1 мл 0,9% изотонического физиологического раствора под контролем ультразвука.
• Плацебо-игла (PN): 1 мл 0,9% изотонического солевого раствора вводится под кожу, не допуская контакта с сухожилием, под контролем ультразвука.

Важное примечание: Для всех инъекций шприц был закрыт, а экран УЗИ был скрыт от участника, чтобы сохранить ослепление.

Затем каждый участник после получения инъекции приступал к тренировочной программе Heavy Slow Resistance (HSR) с обязательным двухдневным периодом отдыха после инъекции. Программа выполнялась дома три раза в неделю, с минимальным одним днем отдыха между занятиями.

Упражнения: Программа состояла из трех различных упражнений, направленных на разгибание, сгибание и супинацию/пронацию кисти, адаптированных на основе принципов, используемых при тендинопатии надколенника и ахиллова сухожилия. Тренировочная нагрузка постепенно увеличивалась с помощью эластичных лент с разным сопротивлением:

• Неделя 1: 3 сета по 15 максимальных повторений (RM) для каждого упражнения.
• Недели 2-3: 3 сета по 12 RM.
• Недели 4-5: 3 сета по 10 RM.
• Недели 6-8: 3 сета по 8 RM.
• После 8-й недели: 3 сета по 6 RM.

Все упражнения выполнялись медленно, по три-четыре секунды в каждом направлении (концентрическая и эксцентрическая фазы). Между каждым сетом давалось две минуты отдыха.

Пациенты были проинструктированы, что боль до 5 баллов из 10 по шкале NRS допустима во время и после HSR, если она проходит вскоре после тренировки или при изменении нагрузки. Им также рекомендовалось избегать других видов деятельности или упражнений, которые усиливают боль выше этого уровня. Для отслеживания динамики использовался дневник тренировок. Контрольный визит к физиотерапевту на 4-й неделе обеспечивал правильное выполнение упражнений и прогрессирование.

Результаты

Всего было проанализировано 58 участников, из которых 21 человек был в группе CSI, 17 - в группе сухого иглоукалывания и 20 - в группе плацебо. По мнению авторов, на исходном уровне группы были равны по демографическим показателям, продолжительности симптомов, уровню активности, а также первичным и вторичным показателям. 

Внутригрупповые сравнения показали, что во всех группах улучшились все показатели, оцениваемые пациентами (DASH, QuickDASH, NRS), через 12, 26 и 52 недели. Сила хвата без боли улучшилась с исходного уровня до 12 недель во всех группах, а гиперваскуляризация заметно уменьшилась в группе CSI, но не в группах PN и TN.

Межгрупповые эффекты не выявили значимых общих различий в улучшении показателей DASH через 12 и 26 недель. Через 52 недели общее сравнение все еще не достигло статистической значимости (p=.0581), но парные анализы (Таблица 2) показали, что в группе CSI показатели DASH были значительно выше (хуже) по сравнению с группой PN (p=.0176).

Вторичные исходы

Показатели QuickDASH через 52 недели были такими же, как и у DASH, при этом в группе CSI показатели были значительно хуже, чем в группе PN (p=.0427).

Что касается боли (NRS), то различий между группами не наблюдалось ни через 12, ни через 26 недель. Через 52 недели в группе ПМО отмечалось больше боли, чем в группе ПН (парный p=.0259), хотя общий тест по всем трем группам не был значимым. Это говорит о том, что долгосрочный эффект ИГО может быть отрицательным по сравнению с HSR плюс плацебо.

Краткосрочные преимущества наблюдались в группе CSI через 12 недель: значительно увеличилась сила захвата по сравнению с ПН (p=.0466), а также резко уменьшилась гиперваскуляризация. Однако эти структурные и силовые изменения не привели к устойчивому клиническому эффекту.

Авторы также проанализировали площадь под кривой (AUC) для DASH во всех временных точках (исходный уровень, 12, 26, 52 недели) и не обнаружили общих различий между группами. Это объясняет, почему они подчеркивают общее сходство между группами, несмотря на парные эффекты 52 недель. Важно отметить, что ухудшение, наблюдавшееся в группе ИБК, было не только статистически значимым, но и клинически значимым (пороговые значения ≥MCID).

В целом, у всех участников улучшилось состояние после HSR при латеральной тендинопатии локтевого сустава независимо от дополнительного вмешательства. Однако CSI был связан с ухудшением самооценки функции и боли в долгосрочной перспективе.

Вопросы и мысли

Должны ли мы теперь назначать HSR при латеральной тендинопатии локтевого сустава каждому пациенту? Данное исследование убедительно подтверждает использование HSR в качестве стратегии первой линии: оно дало последовательное, клинически значимое улучшение по всем показателям. Тем не менее, пациенты с острой болью могут попросить "быстрое решение". Хотя инъекции кортикостероидов могут уменьшить гиперваскуляризацию и обеспечить краткосрочные изменения, данное исследование показало, что CSI ухудшила боль и функцию через 52 недели. Пациенты должны быть проинформированы об этом риске, когда рассматривают возможность проведения CSI.

Улучшения в группах наблюдались у всех участников, что подтверждает ценность HSR при латеральной тендинопатии локтевого сустава. Тем не менее, в исследовании не была проведена коррекция множественных сравненийи это ограничение признано авторами. Это означает, что некоторые статистически "положительные" парные результаты (например, сила хвата в течение 12 недель) следует интерпретировать с осторожностью.

Еще один момент - гиперваскуляризация: только в группе CSI наблюдалось явное снижение, но это не отразилось на функциональных показателях. Это подчеркивает более широкую проблему - структурные изменения изображения не обязательно совпадают с результатами, о которых сообщают пациенты, а функциональность может иметь большее значение, чем разрешение патологии.

Соблюдение программы HSR было отличным: участники выполнили 83 % сеансов (в среднем 269/324). Это замечательно для программы с большой нагрузкой, что говорит о том, что тщательный инструктаж и контроль со стороны физиотерапевтов имели решающее значение. В отличие от этого, в исследовании Sveinall et al. (2024) сообщили, что только 32% пациентов соблюдают режим HSR без наблюдения из-за усиления боли. Это подчеркивает, что HSR может работать хорошо, но только при условии поддержки и обучения пациентов.

Поговори со мной о ботанике

Рандомизация была стратифицирована по полу и исходному баллу DASH. Участники, статистики, научные ассистенты и физиотерапевты были ослеплены; распределение знали только врачи. Тем не менее, ослепление не было идеальным: 52% участников ПМО и 58% участников ПН угадали правильно, что выше, чем 33%, ожидаемых случайно. Это могло повлиять на результаты, сообщаемые пациентами.

Несмотря на то, что исходно группы были равны, использование обезболивающих препаратов было неодинаковым. Например, в группе CSI морфин принимали 23,8% участников, а в группе PN - только 5%. Употребление НПВС и ацетаминофена также было выше в CSI. Такой дисбаланс ставит под угрозу внутренней валидностиПоскольку прием морфина может изменить восприятие боли участниками, что может замаскировать или завысить эффект от вмешательства. Хотя рандомизация призвана уравновесить такие факторы, случайные диспропорции в небольших испытаниях могут исказить результаты.

Я отметил некоторые очевидные противоречия между общими и парными сравнениями. Уточнить:

• Общие тесты (такие как ANOVA или смешанные модели для всех групп) спрашивают, различаются ли различаются ли все три группы вместе. Здесь не было обнаружено общих различий в 52 недели для DASH, QuickDASH или NRS.
• Парные тесты рассматривают конкретные контрасты (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Они выявили значимые различия, например, CSI по сравнению с PN через 52 недели.
• Это расхождение происходит потому, что общие тесты имеют меньшую мощность для обнаружения изолированных групповых различий, а множественные парные тесты увеличивают риск ошибки первого типа. Авторы не сделали поправку на множественные сравнения, что еще больше усложняет интерпретацию.

Проблема отчетности заключается в том, что в тексте иногда подчеркивается "отсутствие различий", в то время как в таблицах приводятся значимые парные значения p-values (например, CSI против силы хвата ПН через 12 недель, p=.0466). Если не уточнить, были ли сделаны поправки, это может ввести в заблуждение. Согласно CONSORT, все значимые результаты должны быть прозрачно представлены. Авторы признали риск завышения ошибки первого типа, но оставили его на усмотрение читателя - не идеальная практика.

Наконец, авторы сами усомнились в том, что DASH достаточно чувствителен для данного заболевания. Они отметили, что опросник Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation мог бы стать более специфичным инструментом, но у него нет валидированной датской версии. Это ограничение могло снизить их способность выявлять тонкие, но реальные межгрупповые различия.

Напутствия на будущее

Для людей с латеральной тендинопатией локтевого сустава домашняя программа тренировок с тяжелым медленным сопротивлением (HSR) с использованием простых упражнений с эластичной лентой представляется эффективной для улучшения симптомов и функции как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Добавление инъекций кортикостероидов (CSI) или сухого иглоукалывания сухожилий (TN) к этой программе HSR не усилило ее преимущества и, в случае CSI, негативно повлияло на результаты, о которых пациенты сообщали в долгосрочной перспективе. Поэтому наиболее эффективным подходом может быть концентрация внимания на обучении HSR наряду с хорошими инструкциями по уровню боли и прогрессированию.

Ссылка

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Эффект тяжелых медленных тренировок с сопротивлением в сочетании с инъекциями кортикостероидов или иглоукалыванием сухожилий у пациентов с латеральной тендинопатией локтевого сустава: Трехармейское рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.