Введение

Успокоение остается одним из самых действенных и в то же время сложных методов лечения боли в спине. Как отмечается в недавнем обзоре Physiotutors, ожидания пациентов в отношении лечения, в частности физических упражнений, значительно влияют на боль и функциональные результаты, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что терапевтическое обучение и совместное лечение могут изменить нежелательные убеждения.

Многие врачи все еще не умеют эффективно успокаивать пациентов. Нехватка времени, конкурирующие приоритеты и пробелы в общении часто оставляют без внимания основные проблемы пациентов, подрывая терапевтическое доверие.

Исследования подчеркивают ценность сочетания когнитивных заверений (четкие, основанные на фактах объяснения) с аффективными заверениями (сочувствие и налаживание отношений) для расширения возможностей пациентов и содействия самоконтролю. Тем не менее, вопрос остается открытым: Как клиницисты могут усовершенствовать свой подход к заверениям в повседневной практике?

В этом качественном исследовании рассматриваются тонкости эффективного заверения в физиотерапии, предлагаются действенные стратегии для повышения терапевтического доверия и восстановления пациентов.

Методы

В данном исследовании проанализированы видеозаписи 20 первичных консультаций по физиотерапии (10 терапевтов, 20 пациентов), собранные в 2016 году в рамках более масштабного исследования по обучению когнитивно-функциональной терапии (КФТ). Двенадцать терапевтов были специально отобраны для того, чтобы представить разнообразие по полу, возрасту, клиническому опыту (4-14+ лет) и прохождению последипломного биопсихосоциального тренинга (0-12 дней).

Пациенты (в возрасте 26-67 лет) с хронической неспецифической ГЛП (>3 месяцев) были набраны из двух отделений физиотерапии в Великобритании. Пациенты заполняли опросник Ørebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ØMPSQ), Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), STarTBack Screening Tool и 0-10-балльную шкалу оценки боли (NRS). Консультации длились 35-60 минут и записывались на видео, при этом исследователь присутствовал для управления оборудованием. Семь первоначально набранных пациентов были исключены (1 отказался от записи, 4 разрешились симптомы, 2 не явились), в результате чего для анализа было отобрано 20 участников (11 женщин, 9 мужчин).

В данном исследовании использовался анализ разговора (АР) как качественная основа для изучения того, как эффективные заверения в физиотерапии совместно конструируются во время клинических консультаций.

Записанные на видео консультации сначала дословно расшифровывались профессиональными транскрибаторами, чтобы создать базовую запись взаимодействия. Затем эти стенограммы были уточнены с помощью подробной Джефферсоновской нотации, которая сохраняет тонкие особенности речи, включая паузы, интонацию, наложения и просодию, а также соответствующие невербальные модели поведения (например, взгляд, жесты, позу), аннотированные в контексте. Такой уровень детализации был необходим для понимания не только того, что было сказано, но и того, как это было сказано и воспринято.

Руководствуясь принципами ЦА, анализ сосредоточился на основных аспектах взаимодействия:

1. Передача речи - как участники организовывали переходы от одной речи к другой, включая прерывание, плавную передачу или конкурентное дублирование, что позволяет выявить динамику власти и вовлеченность.
2. Организация последовательности - как каждое высказывание приводило к следующему, в частности, как заверение было инициировано, развито и отреагировано в нескольких поворотах.
3. Конструкция оборота - формулировки, фреймы и прагматические стратегии (например, хеджирование, эмфатические заявления), используемые для предоставления заверений.
4. Лексический выбор - конкретные варианты выбора слов (например, "нормальный" против "обычный") и их влияние на формирование восприятия пациента.
5. Асимметрия взаимодействия - влияние институциональных ролей (клиницист против пациента) на участие, например, кто контролировал смену тем или схем вопросов-ответов.
6. Невербальная координация - согласование (или рассогласование) между речью и языком тела, например, кивок, подтверждающий озабоченность пациента.
7. Структура консультации - более широкая дуга встречи, от начала (например, установление раппорта) до завершения (например, подведение итогов дальнейших действий), и где стратегически проявились заверения.

Два исследователя независимо друг от друга проанализировали разговоры, чтобы выявить моменты успокоения, а затем сравнили полученные результаты, чтобы свести к минимуму предвзятость. В их подходе тщательно соблюдался баланс между естественным наблюдением за паттернами взаимодействия и осознанием того, как клиническая биография может повлиять на интерпретацию. В ходе этого процесса анализ выявил как явные, так и нюансные факторы, определяющие успех или неудачу эффективных заверений в физиотерапии в клинических диалогах.

Результаты

Результаты исследования показали, что в физиотерапевтической практике во время консультаций по поводу болей в спине существует целый спектр эффективных методов успокоения: от совместных, ориентированных на пациента подходов до менее успешных взаимодействий, в которых доминирует терапевт.

Заверения физиотерапевта не направлены на решение проблем пациента

Исследования показали, что физиотерапевты могут заранее предполагать основные проблемы пациентов, что часто сводит к минимуму результаты их работы. Среди стенографических примеров -: "Это не... это не [серьезная вещь]" (физиотерапевт обсуждает результаты МРТ спины). Анализ трех других случаев выявил такую же закономерность преуменьшения результатов визуализации. Учитывая, что результаты визуализации часто не коррелируют с болью или функциональными ограничениями, эти случаи свидетельствуют о том, что такие результаты могут не вызывать у пациентов особого беспокойства - тем не менее физиотерапевты часто проводят нежелательную разъяснительную работу по этому поводу.

Исследование также показало, что некоторые практикующие врачи с трудом создают пространство для высказывания пациентами своих убеждений и опасений. Когда пациенты пытаются перенаправить разговор - с помощью вербальных сигналов, таких как нерешительное "[Да, это] - это", или невербальных сигналов, таких как унылое "o↓yeaho" при взгляде вниз, - терапевты могут упустить эти возможности. В одном случае, когда пациент уточнил, что его в первую очередь беспокоит возвращение на работу, а не результаты сканирования, физиотерапевт ответил общими словами: "Я уверен... мы можем помочь вам в этом", - вместо того чтобы выяснить его конкретные проблемы.

Кроме того, терапевты иногда дают неоднозначные сигналы. Один врач сначала отнесся к беспокойству пациента по поводу артрита ("Мы это рассмотрим"), но позже противоречил ему, назвав артрит позвоночника универсальным ("У всех бывает") и "нормальным процессом". Выбор языка также имел значение - фразы типа "не выглядит ужасно или что-то, о чем нам стоит беспокоиться" вносили ненужную тревогу через такие термины, как "ужасный".

Опровержение опасений пациента с помощью поведенческого эксперимента

Клиническое взаимодействие в отрывке 5 демонстрирует эффективный подход к лечению страха пациента наклониться вперед ("будет болеть спина"). Физиотерапевт начал с постепенного освоения движений, сначала из положения сидя, обеспечивая положительную обратную связь: "Все в порядке, не так ли?" Когда пациент перешел к особому движению, вызывающему у него страх, - наклону вперед, который ассоциировался у него с чрезмерной "дистанцией", - терапевт внимательно наблюдал за невербальными сигналами тревоги пациента и создал пространство для обсуждения, спросив: "У вас есть какие-либо опасения по этому поводу?"

Затем занятие перешло к изменению убеждений с помощью физической демонстрации. Приведя пациента в ненагруженное положение лежа на боку с согнутыми к груди коленями - полностью разогнутое положение позвоночника, которого пациент обычно опасался, - и спросив: "Вы что-нибудь чувствуете?", терапевт создал мощное эмпирическое противоречие, когда пациент ответил: "Нет, на самом деле это очень удобно". Эта конкретная демонстрация того, что сгибание может быть безболезненным, привела к ключевому моменту рефрейминга, когда терапевт предположил, что "проблема не в сгибании как таковом, а в том, как вы сгибаетесь: "Это процесс того, как вы принимаете эти позы". Осмысленное согласие пациента - "Да, это... это большая часть проблемы, которая у меня была" - подтвердило этот сдвиг в понимании.

Мероприятие завершилось практическим применением, включающим дыхательные техники во время сгибательных движений для уменьшения защитного ограждения. Немедленная обратная связь пациента - "На самом деле намного лучше" и "Это лучше, чем было" - продемонстрировала ощутимый прогресс, который терапевт подкрепил рефлексивным подтверждением ("Я полностью согласен с вами") в отношении защитных механизмов.

Этот случай показывает, как сочетание постепенной экспозиции, физической демонстрации безопасности, когнитивного рефрейминга и немедленного положительного подкрепления обеспечивает эффективное успокоение в физиотерапии, устраняя страхи, связанные с движением. Это подчеркивает, что уверенность в физиотерапии достигает наибольшего эффекта, когда пациенты обнаруживают безопасность через свой собственный опыт движения, поддерживаемые терапевтом, который одновременно направляет и подтверждает их прогресс.

Вопрос и мысли

Как установили исследователи, существует закономерность, при которой физиотерапевты систематически обсуждают результаты визуализации, даже если пациенты не высказывают по этому поводу беспокойства. Это ставит под сомнение предположение о том, что пациенты слишком озабочены результатами визуализации. Действительно, такие предположения могут привести к неадекватному реагированию на реальные проблемы пациентов, в результате чего они будут чувствовать себя непонятыми.

Поэтому мы должны изучить эту тенденцию и предоставить пациентам общие знания о визуализации. Почему это происходит? Одно из возможных объяснений - принятие экспертной позы, вызывающей вертикальные отношения, в которых терапевт берет на себя роль носителя знаний, который должен "обучать" пациента. Эта динамика, скорее всего неосознанная, может создать дисбаланс в терапевтических отношениях, позиционируя пациента как пассивного получателя знаний, а не активного участника.

Напротив, горизонтальные терапевтические отношения устанавливают равенство между терапевтом и пациентом. Такой совместный подход позволяет решениям естественным образом возникать из жизненного опыта пациента, а терапевт способствует их поиску и предлагает экспертную рефрейминговую помощь, когда это полезно. Такая динамика повышает способность терапевта по-настоящему слышать и точно реагировать на проблемы пациента.

В последнем примере приводится пример эффективного заверения в физиотерапии на практике, демонстрирующий идеальное терапевтическое взаимодействие. Благодаря поведенческим экспериментам, таким как постепенное воздействие на боящиеся движения, пациенты развивают важнейшее самосознание и становятся активными участниками процесса лечения. Данные свидетельствуют о том, что пациенты, которые физически вовлечены в свое состояние и понимают его - при поддержке терапевта, - испытывают более значимую уверенность и, вероятно, лучше выздоравливают.

Поговори со мной о ботанике

В этом качественном исследовании использован нестатистический подход для изучения методов успокоения в физиотерапии. Несмотря на то, что в него включены количественные шкалы, такие как NPRS, ÖMPSQ и RMDQ, они не используются в качестве первичных показателей, позволяющих сделать вывод о клинической эффективности. Вместо этого исследование фокусируется на субъективных аспектах терапевтического взаимодействия, поднимая важные вопросы о природе доказательств при исследовании качественных по своей сути явлений.

Трудности изучения субъективного опыта

Социальные исследования представляют собой уникальные методологические проблемы, поскольку традиционные статистические инструменты зачастую не позволяют учесть все нюансы восприятия и жизненного опыта пациентов. По определению, эти элементы не поддаются количественной оценке, что требует альтернативных парадигм, способных исследовать конструирование смысла в рамках социальных взаимодействий. Поэтому качественное исследование является наиболее подходящей основой для решения подобных вопросов.

Анализ беседы и этнометодологические основы

Авторы используют анализ беседы (АБ) - методологию, на которую оказали глубокое влияние феноменологическая философия и этнометодология. Основанная на феноменологической традиции, эта парадигма признает, что реальность субъективно конструируется посредством индивидуальной и коллективной интерпретации. Этнометодология расширяет эту перспективу, изучая, как социальный порядок практически достигается в ходе повседневных взаимодействий.

Основные направления аналитической деятельности включают:

• Динамика поворота в диалоге
• Невербальное общение (например, жесты, зрительный контакт)
• Переговоры о роли между врачом и пациентом

В этом контексте терапевтические отношения не предопределены, а активно конструируются в процессе взаимодействия от момента к моменту. Например, заверения физиотерапевта не просто "даются", а формируются в процессе взаимного обмена мнениями, когда обе стороны участвуют в определении того, что является "прогрессом" или "риском". Данное исследование обеспечивает эмпирическую поддержку этнометодологической перспективы, демонстрируя, что наиболее эффективные техники успокоения возникают в ходе совместного терапевтического взаимодействия. Это взаимодействие характеризуется: поведенческими экспериментами (постепенное воздействие на боязливое движение), равноправным общением и совместным планированием лечения через взаимное определение основных факторов, способствующих или объясняющих болевые ощущения пациента.

Научная строгость в качественном исследовании

Хотя предмет исследования не поддается количественному измерению, его методологическая строгость поддерживается стандартизированными аналитическими протоколами. СА обеспечивает систематическую основу для расшифровки и интерпретации взаимодействий, гарантируя воспроизводимость данных, несмотря на их субъективный характер. Придерживаясь этих принципов, исследование позволяет получить эмпирически обоснованное представление о процессе заверения, дополняя количественные исследования, ориентированные на результат.

Напутствия на дом

В этом исследовании дается новое определение эффективному успокоению в физиотерапии как совместному процессу, а не как вмешательству, осуществляемому терапевтом.

1. Слушать, прежде чем учить

• Основные проблемы пациентов (например, возвращение к работе) могут отличаться от клинических направлений (например, результатов МРТ). Сначала изучите их точку зрения, прежде чем предлагать общие заверения.

2. Замените вертикальные коммуникации на горизонтальные

• Избегайте монологов экспертов о сканировании/биомеханике. Вместо этого используйте:
  • Открытые вопросы: "Что беспокоит вас больше всего?"
  • Поведенческие эксперименты: Постепенное воздействие на боязливые движения, чтобы опровергнуть страхи на собственном опыте.
  • Совместное принятие решений: Совместное составление планов лечения в соответствии с приоритетами пациента.

3. Язык имеет значение

Избегайте минимизирующих фраз ("Это не ужасно") или смешанных сообщений. Вместо этого:

• Проверьте: "Я слышал, что это ограничивает вашу повседневную жизнь - давайте поработаем над этим".
• Рефрейм: "Ваше сканирование показывает нормальные изменения; давайте сосредоточимся на том, что может сделать ваше тело".

4. Используйте невербальные сигналы

• Колебания, жесты и тон пациентов часто свидетельствуют о невысказанных страхах. Сделайте паузу и прощупайте: "Вы выглядели неуверенно, когда мы пробовали это движение, можете рассказать мне больше?"

Итог: Уверенность - это не то, что вы даете, а то, что вы создаете вместе, путем диалога, экспериментов и общих целей.

Ссылка

Коуэлл, И., МакГрегор, А., О'Салливан, П., О'Салливан, К., Пойтон, Р., Шоеб, В., и Муртаг, Г. (2019). Как физиотерапевты выясняют и изучают проблемы пациентов на консультациях по боли в спине: подход, основанный на анализе разговоров. Теория и практика физиотерапии, 37(6), 693-709.