Исследования
Упражнения
13 ноября 2026 г
Обучение и лечебные упражнения при патологии сухожилий отводящих мышц бедра, подтверждённой МРТ, в условиях специализированной медицинской помощи
У 64% пациентов с патологией сухожилий отводящих мышц бедра, подтверждённой МРТ, после 3-месячной программы обучения и упражнений отмечено клинически значимое улучшение показателя боли по шкале HAGOS
У пациентов с разрывами сухожилий улучшение было более выраженным, чем у пациентов только с тендинопатией, хотя статистической мощности исследования было недостаточно, чтобы подтвердить это различие
Прирост силы был минимальным, несмотря на явное уменьшение симптомов. Это позволяет предположить, что улучшение связано с обучением и управлением нагрузкой, а не с увеличением мышечной силы
Введение
Боль по наружной поверхности тазобедренного сустава — распространённая проблема опорно-двигательного аппарата, которая может существенно ограничивать активность, особенно у женщин старше 40 лет. Её относят к синдрому боли в области большого вертела (GTPS) — общему термину для боли по наружной поверхности тазобедренного сустава. Симптомы часто связаны с патологией сухожилий средней и/или малой ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому вертелу. Изменения сухожилий могут варьировать от тендинопатии до частичных разрывов и разрывов на всю толщину.
Лечебные упражнения в сочетании с обучением пациентов всё чаще рекомендуются в качестве терапии первой линии при тендинопатии ягодичных мышц. Предыдущие клинические исследования, включая хорошо известное исследование LEAP, проведённое Меллором и соавторами (2018), показали обнадёживающие результаты такого подхода.
Большая часть данных об эффективности упражнений, на которые мы опираемся, получена в исследованиях пациентов первичного звена с относительно лёгкими проявлениями. Что происходит, когда эти пациенты уже не получили помощи в первичном звене и попадают к вам на вторичный уровень медицинской помощи — с более длительной болью, выраженными ограничениями и подтверждённым на МРТ повреждением сухожилия, иногда даже с его разрывом? Пока это неясно: большая часть имеющихся данных получена в исследованиях на уровне первичной помощи. Поэтому авторы задались вопросом, может ли тот же подход — обучение и упражнения — помочь пациентам, которым не помогла первичная помощь и которые обратились за специализированной помощью.
Методы
Это было проспективное когортное исследование, в которое включили женщин в возрасте 18–75 лет с болью по латеральной поверхности тазобедренного сустава, сохранявшейся более 6 месяцев. Участниц набрали в амбулаторном отделении ортопедической клиники. Пациентки подходили для участия, если при обследовании выявлялась болезненность при пальпации в месте прикрепления мышц-абдукторов бедра к большому вертелу, воспроизводилась знакомая боль и/или отмечалась недостаточная стабильность таза (симптом Тренделенбурга) при стоянии на одной ноге, а также была снижена сила отведения бедра в положении лёжа на боку. Затем пациенткам провели МРТ, чтобы подтвердить патологию сухожилий мышц-абдукторов бедра, определяемую как тендинопатия или разрыв сухожилий средней и малой ягодичных мышц.
Из исследования исключали пациентов, если в течение предшествующих шести недель им вводили кортикостероид в латеральную область поражённого тазобедренного сустава, если они ранее перенесли операцию на костных структурах этого сустава, имели двустороннюю патологию сухожилий мышц-абдукторов бедра, рентгенологически подтверждённый остеоартроз тазобедренного сустава (степень 2 или выше по Kellgren–Lawrence) или были беременны.
Все пациенты проходили 3-месячную программу под руководством физиотерапевта. Она включала 7 занятий под наблюдением специалиста, посвящённых управлению нагрузкой, изменению уровня активности и избеганию положений с приведением бедра. Кроме того, пациенты ежедневно выполняли дома программу упражнений из 4 постепенно усложнявшихся упражнений: изометрическое отведение бедра, отведение бедра с опорой на ногу, ягодичный мост и приседания.
Итоги
Первичной конечной точкой было изменение показателя по субшкале боли Копенгагенской шкалы оценки исходов при заболеваниях тазобедренного сустава и паховой области (HAGOS) (0–100) через 3 месяца. Авторы рассчитали порог минимально важного изменения для субшкалы боли HAGOS, приняв за него половину стандартного отклонения исходного уровня.
К вторичным исходам относились другие субшкалы HAGOS, VISA-G, Оксфордская шкала оценки тазобедренного сустава (OHS), EQ-5D-5L, оценка боли по NRS, глобальная оценка изменений (GROC), изометрическая сила мышц тазобедренного сустава и 30-секундный тест вставания со стула. В исследовательском анализе подгрупп сравнили пациентов с тендинопатией (n=33) и разрывом (n=27).
Результаты
В исследование включили 60 женщин с патологией сухожилий мышц, отводящих бедро, подтверждённой МРТ. 55 из них завершили вмешательство (92%). Авторы сообщили о 85%-ной приверженности выполнению упражнений и отсутствии нежелательных явлений.
Основной показатель — боль по шкале HAGOS — улучшился с 46,4 до 60,1 балла (среднее изменение — 14,5; 95% ДИ: от 9,0 до 20,0), причём у 64% пациентов изменение превысило минимально значимый порог в 9,3 балла.
Почти все вторичные показатели исходов, оцениваемых пациентами, статистически значимо улучшились (VISA-G +9,3, OHS +5,5, EQ-5D-5L и показатели боли по NRS), за исключением субшкалы физической активности HAGOS, которая не изменилась.
Функционально результат теста «Вставание со стула за 30 секунд» улучшился: число повторений выросло с 11,7 до 14,2. Однако прирост изометрической силы мышц тазобедренного сустава был небольшим почти во всех направлениях. По шкале общей оценки изменений (Global Rating of Change) через 3 месяца об успешном улучшении сообщили только 37% участников.
В поисковом анализе подгрупп показатель боли по HAGOS улучшился сильнее в группе с разрывом (n=27; +18,9 балла), чем в группе с тендинопатией (n=33; +11,1 балла); успешный результат по GRoC отметили 50% пациентов с разрывом против 26% пациентов с тендинопатией. Однако различие между группами не было статистически значимым, а исследование не имело достаточной статистической мощности для такого сравнения.
Вопросы и мысли
Сильнее — значит лучше, верно?
Возможно, самый интересный с клинической точки зрения вывод здесь — расхождение между приростом силы и уменьшением симптомов. Мы часто предполагаем: если боль в тазобедренном суставе уменьшилась и он стал двигаться лучше, значит, мышцы обязательно окрепли. Это исследование, как и более раннее РКИ Mellor и коллег, показывает, что это не обязательно так: прирост силы был минимальным или почти отсутствовал, а боль и функция явно улучшились. Это согласуется со всё большим объёмом данных о том, что обучение пациентов, работа со страхом нагрузки, оптимизация двигательных стратегий в повседневной жизни и повышение приверженности рекомендациям могут в большей степени объяснять улучшение, чем сами упражнения. Это не значит, что упражнения не важны, но позволяет иначе взглянуть на то, чего мы с их помощью добиваемся: не обязательно «укрепления» мышц, отводящих бедро, а повышения переносимости нагрузки и уверенности в том, что снова можно полноценно пользоваться бедром.
Почему лишь немногие пациенты сообщили об успешном улучшении общего состояния?
Авторы также сообщают, что 64% участников достигли минимально значимого изменения на 9,3 балла, которое определялось как половина стандартного отклонения исходных показателей. Примечательно, что лишь 37% участников сообщили об общем улучшении по шкале GRoC. Вместо того чтобы представлять результат как успешное улучшение у двух третей участников, разумнее сказать, что улучшение отметили лишь немногим более трети. В исследовании не изучали индивидуальные цели пациентов и причины их ответов по шкале GRoC. Это указывает на потенциальную проблему при оценке реабилитации: улучшение по опроснику, посвящённому конкретному симптому, может не отражать в полной мере общее восприятие пациентом своего восстановления. Поэтому в клинической практике может быть полезно наряду с опросниками о боли отслеживать значимые для пациента виды деятельности и его участие в них, хотя в этом исследовании такой подход не проверяли.
Может ли возраст влиять на основную патологию и ответ на реабилитацию?
В исследование включили пациентов в возрасте 18–75 лет, что позволяет предположить широкий спектр возможных заболеваний опорно-двигательного аппарата. У молодых пациентов боль в тазобедренном суставе может быть связана с такими состояниями, как фемороацетабулярный импинджмент (FAI), дисплазия тазобедренного сустава или повреждения мышц и сухожилий, тогда как у пациентов старшего возраста вероятнее дегенеративные изменения сухожилий, жировая инфильтрация, атрофия мышц или сопутствующая патология сустава. Хотя рентгенологически подтверждённый остеоартроз тазобедренного сустава был критерием исключения, другие потенциально значимые заболевания тазобедренного сустава в критериях исключения явно не упоминались.
Важно отметить, что у всех участников патология сухожилий мышц-абдукторов тазобедренного сустава была подтверждена с помощью МРТ, однако наличие структурных изменений не обязательно означает, что именно они были единственной причиной симптомов. Поэтому у людей разных возрастных групп могут различаться механизмы, способствующие появлению симптомов, и, возможно, реакция на одну и ту же программу реабилитации.
Авторы не изучали, влиял ли возраст на результаты лечения. Возникает вопрос: одинаково ли уместен стандартизированный подход, включающий обучение пациентов и физические упражнения, для пациентов всех возрастов или при реабилитации более молодых и пожилых пациентов нужно учитывать разные особенности.
Можно ли консервативно лечить пациентов с разрывом сухожилия ягодичной мышцы, подтверждённым по данным МРТ?
Результат анализа подгрупп (более выраженное улучшение в группе с разрывом) интересен, но интерпретировать его нужно осторожно. Это поисковый анализ с недостаточной статистической мощностью, и его результаты носят исключительно описательный характер. И всё же он ставит под сомнение распространённое среди многих клиницистов (и хирургов) мнение, что подтверждённый разрыв сухожилия автоматически означает: «Нужно оперировать». Если судить по этим данным, консервативное лечение пациентов с разрывом сухожилия оказалось не менее, а возможно, даже более эффективным, чем в группе с тендинопатией. НО это поисковый результат, и сначала его нужно изучить подробнее.
Также стоит отметить: эти пациенты уже не достигли достаточного улучшения при лечении на первичном уровне, однако даже относительно небольшая программа (7 занятий за 3 месяца) всё же помогла им улучшить состояние. Это весомый аргумент в пользу того, чтобы исчерпать возможности консервативного лечения под руководством физиотерапевта — даже у пациентов, которых уже направили на вторичный уровень помощи или к ортопедам, — прежде чем переходить к обсуждению хирургической реконструкции.
Поговори со мной о ботанике
Это было когортное исследование с одной группой и без контрольной группы, поэтому мы не можем с уверенностью приписать улучшения вмешательству. Авторы открыто признают это: данные о естественном течении глютеальной тендинопатии показывают, что даже без структурированного лечения 29–52% пациентов могут сообщить об успешном улучшении по GRoC в течение года. Однако авторы приводят данные 11-летнего исследования естественного течения заболевания, в котором у 45% пациентов сохранялись симптомы. Это позволяет предположить, что у этих пациентов, получавших помощь во вторичном звене и имевших более длительную продолжительность симптомов и более выраженные исходные функциональные ограничения, симптомы вряд ли исчезли бы самостоятельно за 3 месяца.
Кроме того, из-за комбинированного дизайна вмешательства невозможно отделить эффект обучения от эффекта упражнений. Мы не знаем, какая часть эффекта обусловлена упражнениями, а какая — обучением и рекомендациями по управлению нагрузкой. Авторы отмечают, что это важно изучить в будущих исследованиях. Аналогично, самоэффективность — известный медиатор исходов у этой группы пациентов — не оценивалась, однако в статье Mellor за 2022 год уже было показано, что самоэффективность была важным медиатором, а улучшение силы и амплитуды движений — нет.
Кроме того, предлагалось четыре стандартных упражнения, но с разными уровнями усложнения. В условиях исследования это возможно, однако в клинической практике мы не будем назначать одинаковые упражнения разным людям с разными целями. Ключевое — индивидуально подбирать и адаптировать упражнения с учётом потребностей конкретного человека.
Разделение на подгруппы с тендинопатией и разрывом выполнил один специалист по локально разработанному протоколу оценки МРТ уже после завершения вмешательства (при этом он не знал исходов лечения). Поэтому это сравнение следует интерпретировать с осторожностью. С учётом недостаточной статистической мощности для сравнения групп эти данные следует рассматривать только как основание для выдвижения гипотез, а не как доказательство того, что разрывы лучше отвечают на лечение, чем тендинопатии.
Наконец, это когорта из одного датского центра, в которой участвовали только женщины. Это ограничивает возможность обобщения результатов, хотя такой состав соответствует эпидемиологии данного заболевания.
Напутствия на будущее
После трёхмесячной программы обучения и лечебных упражнений под руководством физиотерапевта примерно у двух третей пациентов, получавших специализированную медицинскую помощь и имевших подтверждённую по данным МРТ патологию сухожилий мышц-абдукторов тазобедренного сустава, включая разрывы сухожилий, наблюдалось клинически значимое уменьшение боли. Однако лишь 37% сообщили об успешном общем улучшении по Глобальной оценке изменений (GRoC). Это позволяет предположить, что уменьшение боли не обязательно означает удовлетворительное восстановление. Относительно небольшое увеличение силы позволяет предположить, что улучшение симптомов может быть связано не столько с ростом мышечной силы. При этом вклад обучения, управления нагрузкой и лечебных упражнений остаётся неясным. Эти результаты обнадёживают в отношении консервативного лечения, в том числе у пациентов с разрывами сухожилий. Однако отсутствие контрольной группы не позволяет напрямую связать улучшение с проведённым вмешательством или установить его эффективность как альтернативы хирургическому лечению.
Ссылка
