Введение

Пациенты, у которых есть и гипермобильность суставов, и жалобы на опорно-двигательный аппарат, могут быть классифицированы как имеющие расстройство спектра гипермобильности (HSD). Сообщается, что как минимум у четырех из пяти пациентов с HSD наблюдаются хроническая боль и нестабильность плеча. Они испытывают симптомы подвывиха, вывиха и боль или сообщают об ощущении, что плечо поддается. Более тонкие симптомы уступчивости и подвывихов иногда трудно диагностировать по сравнению с вывихом, который оценивается с помощью рентгенографии и явно требует вправления. Более тонкие формы нестабильности плечевого сустава оцениваются с помощью нескольких клинических тестов. По мнению авторов, нестабильность плечевого сустава в таком случае можно классифицировать как переднюю, разнонаправленную, локализованную гипермобильность плеча или генерализованную гипермобильность сустава. Считается, что большее количество диагнозов и положительных тестов может привести к повышенной сложности. Ожидается, что пациент с нестабильностью или дряблостью во всех направлениях будет иметь большие нарушения по сравнению с нестабильностью или дряблостью в одном направлении. Но связана ли большая сложность с большим ухудшением здоровья? В данном исследовании мы попытались выяснить это в популяции пациентов с расстройством спектра гипермобильности.

Методы

Это исследование было вторичным анализом кросс-секционных данных, полученных в ходе РКИ, проведенного Лиагатом и др. в 2022 году, которое мы недавно рассмотрели. Пациенты набирались из нескольких медицинских и физиотерапевтических клиник первичного звена в Дании и проходили обследование у одного из четырех физиотерапевтов вслепую. Участниками могли стать те, кто находился в возрасте от 18 до 65 лет и соответствовал следующим критериям включения:

• Генерализованный HSD (G-HSD), определяемый с помощью отсечения по шкале Бейтона ≥ 5/9 для женщин до 50 лет и ≥ 4/9 для тех, кому больше 50 лет, и всех мужчин без возрастных отсечений, или исторический HSD (H-HSD), если оценка по шкале Бейтона была на 1 балл ниже отсечения по возрасту и полу, а тест 5PQ был положительным (≥ 2/5 положительных ответов). Очки Бейтона

И

• Присутствует одно или несколько из следующих самостоятельно описанных (да/нет) симптоматических проявлений со стороны опорно-двигательного аппарата:
  • Боль хотя бы в одном плече на протяжении не менее трёх месяцев.
  • Рецидивирующие вывихи суставов или нестабильность суставов без травмы в анамнезе, определяемые как (а) минимум три атравматических вывиха в одном и том же плече, (б) минимум два атравматических вывиха в двух разных суставах (минимум один в плече), произошедшие в разное время, и/или (в) медицинское подтверждение нестабильности суставов как минимум в двух суставах (минимум один в плече).

После включения в исследование проводилась физическая оценка, в ходе которой испытуемые заполняли плечевой индекс Западного Онтарио (WOSI), оценивали свою боль по числовой шкале оценки боли (NPRS) и проводили 10 клинических тестов плеча:

1. Переднее задержание
2. Переднее перемещение
3. Тест на сюрприз
4. Признак сулькуса
5. Тест на нагрузку и смещение в переднем направлении
6. Тест на нагрузку и смещение в заднем направлении
7. Гейджи-тест
8. Тест на внешнюю ротацию по Ротесу-Керолю:
9. Тест на гипермобильность при сгибании плеча
10. Тест на гипермобильность при вращении плеча

В дополнительном файле 3, доступном здесь, объясняются упомянутые выше тесты и соответствующие критерии, по которым они должны быть оценены как положительные или отрицательные.

Участники были разделены на следующие три заранее установленных возможных клинических диагноза плеча с помощью десяти клинических тестов плеча.

1. Передняя нестабильность, если у участника был положительный тест на переднее опасение и хотя бы один положительный тест на переднее перемещение и/или тест на удивление.
2. Разнонаправленная нестабильность, если у участника был положительный Sulcus Sign и хотя бы один положительный тест на нагрузку и смещение в заднем и/или переднем направлении.
3. Локализованная гипермобильность плеча, если у участника был хотя бы один положительный клинический тест на гипермобильность плеча, включая тест Гагея, тест внешней ротации Ротеса-Куэрола, тест гипермобильности сгибания плеча и тест гипермобильности вращения плеча.

Результаты

Всего в исследовании приняли участие 100 человек со средним возрастом 37 лет, из которых 54 соответствовали критериям передней нестабильности плеча, 78 - разнонаправленной нестабильности плеча, 90 - локализованной гипермобильности плеча, а у 4 участников все 10 тестов на плечо были отрицательными. В результате 18 участников не имели ни одного или имели 1 диагноз, 38 - 2 диагноза и 44 - 3 диагноза.

Итак, связана ли повышенная сложность с повышенным ухудшением самочувствия? Похоже, что нет. По сравнению с тем, что у тебя не было ни одного или только 1 клинического диагноза плеча, не было разницы в функциональном уровне между тем, что у тебя не было ни одного из двух (разница в WOSI: 68,8 95% ДИ -139,8, 277,4), ни три (разница в WOSI: 20,7 95% ДИ -183,3, 224,6) клинических диагнозов плеча.

Количество положительных тестов не было связано ни с их функцией и качеством жизни (по опроснику WOSI), ни с уровнем боли (NPRS).

Вопросы и мысли

Итак, связана ли повышенная сложность с повышенным ухудшением самочувствия? Это исследование показало, что это не связано. Поэтому, когда к тебе приходит пациент со сложной патологией плечевого сустава, тебе не нужно ожидать гораздо большего количества физических нарушений или инвалидности, чем у пациента с менее сложной патологией.

В этом исследовании рассматривалась передняя, разнонаправленная нестабильность плеча, локализованная гипермобильность плеча или генерализованная гипермобильность сустава, но не упоминалась задняя нестабильность плеча. Это более редкое состояние, чем передняя нестабильность плеча, но оно существует. Кроме того, авторы признают, что не существует единого мнения о разнонаправленной нестабильности плеча и что она редко описывается. Тем не менее они включают его в число возможных диагнозов, а критерии, которым должно соответствовать это состояние, могут быть поставлены под сомнение из-за отсутствия консенсуса, о котором сообщалось.

Каждый участник проходил 10 клинических плечевых тестов, как описано ранее. Критерии оценки теста как положительного описаны в дополнительном файле, который доступен по вышеупомянутой ссылке. Однако если участник не мог выполнить тест как положено из-за боли или других симптомов, тест оценивался как отрицательный. Мне это кажется немного странным, потому что отрицательный тест можно было бы ожидать только при отсутствии предполагаемых результатов. Это могло стать причиной большего количества отрицательных тестов и может создать проблему в интерпретации этих результатов. Если у пациента, например, высокий уровень опасений по тесту на опасения, а ему не дают провести тест так, как описано, это означает, что в данном случае тест будет оценен как отрицательный, а это явно не так!

Поговори со мной о ботанике

Более высокая сложность, связанная с более высокими нарушениями, не является таковой, по крайней мере, у плечевых пациентов с HSD. Несмотря на то что эти данные были получены из другого РКИ-исследования, план статистического анализа для этого кросс-секционного анализа был составлен заранее. Это повышает прозрачность и точность, но при этом позволяет избежать предвзятого отношения к положительным результатам. Еще один положительный момент - исследование предусматривает стандартизацию экзаменационных процедур. Путем обследования испытуемых одним из четырех обученных физиотерапевтов. Благодаря этому, несмотря на то, что участники были набраны из разных центров и наблюдались у разных физиотерапевтов, можно предположить, что полученные результаты имели высокую межклиническую достоверность.
Соответствующую побочную заметку можно разместить ниже. В выборке было больше женщин, чем мужчин (79% женщин), поэтому не стоит экстраполировать эти результаты на мужчин.

Напутствия на дом

Более высокая сложность, связанная с более сильным нарушением, не кажется вероятной при нарушениях гипермобильности плеча. Не было никакой разницы ни в функции и качестве жизни, ни в уровне боли между людьми, имевшими более сложную клиническую картину (несколько диагнозов, связанных с плечом), по сравнению с менее сложными пациентами. Не было выявлено взаимосвязи между наличием нескольких положительных клинических тестов на плечо и функциональными способностями, качеством жизни и болью.

Ссылка

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Ассоциация между количеством диагнозов плеча и положительных клинических тестов с самоотчетом о функции и боли: Кросс-секционное исследование пациентов с гипермобильными суставами и жалобами на плечи. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub ahead of print. ПМИД: 35944447.