Введение

Физическая терапия часто используется физиотерапевтами при лечении хронической неспецифической боли в пояснице (ХНБП). Нынешняя реабилитация низкой или умеренной интенсивности может стать недостаточным стимулом для таких пациентов. У пациентов с ХНЗЛБП может наблюдаться ухудшение физического состояния. Высокоинтенсивные тренировки (HIT) могут улучшить результаты.

Методы

Возраст набранных участников составлял от 25 до 60 лет, у них была локализованная боль ниже края кости и выше нижней ягодичной складки с ноцицептивной отсылающей болью в ноге или без нее. Если имелись известные зловещие патологии, структурные деформации и/или в анамнезе были операции на позвоночнике, пациенты исключались. Испытуемые были рандомизированы в экспериментальную группу высокоинтенсивных тренировок (HIT) и группу тренировок умеренной интенсивности (MIT). Обе группы получили 12-недельную программу упражнений, состоящую из 24 индивидуальных занятий. Упражнения и количество сетов были одинаковыми в обеих группах, но интенсивность отличалась.

Обе группы получали кардиореспираторную тренировку на велоэргометре. Группа высокоинтенсивного тренинга (HIT) тренировалась с интервалами на уровне 100% VO2 max, в то время как группа MIT тренировалась непрерывно на уровне 60%. Обе группы получили критерии прогрессирования.

Упражнения на общее сопротивление были следующими: вертикальная тяга, разгибание ног, жим от груди, жим ногами, разгибание рук и разгибание ног.

Упражнения для ядра были такими: ягодичный мост, ягодичный клем, диагональное разгибание спины лежа, адаптированная коленная планка, адаптированная коленная боковая планка, втягивание плеча эластичной лентой с отведением бедра.

Группа высокоинтенсивного тренинга (HIT) и группа MIT тренировались на уровне 80% и 60% от своего 1ПМ, 12 повторений и 15 повторений соответственно. Для каждого упражнения необходимо было выполнить три сета. Нагрузка прогрессировала, если участники могли выполнить больше положенного количества повторений на двух последовательных занятиях.

Первичным результатом была инвалидность, измеренная с помощью модифицированного индекса инвалидности Освестри (MODI). Вторичными показателями были интенсивность боли (NRPS), функциональные показатели (PSFS), физическая работоспособность (VO2 max) и мышечная сила (сила сгибания живота и разгибания спины с помощью изокинетического динамометра).

Для оценки различий по каждому показателю использовалась общая линейная модель.

Результаты

В исследование были включены 38 участников (69 % женщин), средний возраст которых составил 44,1 года ± 9,8. Не было обнаружено никаких различий в демографических показателях трека, кроме выходной силы разгибания туловища, которая была выше в группе высокоинтенсивного тренинга (HIT). Средняя приверженность к сеансам составила 22,3/24 и не отличалась между группами. Три участника (один из группы HIT и два MIT) выбыли из-за болезни, один из них (MIT) все еще анализировался на полпути к протоколу.

>MODI улучшился на 14,6% (абсолютное снижение) в группе HIT и на 6,2% в группе MIT, что было статистически значимо. Однако клиническое значение спорно.

Вопросы и мысли

Прежде всего, это было хорошее испытание, исследующее вопрос с достойной методологией. Отчеты о параметрах упражнений - это то, что мы видим не так часто, как следовало бы (то есть всегда). Обе группы улучшились по сравнению с исходным уровнем, однако контрольной группы, как отмечают авторы, не было. К счастью, из-за хронического характера участников и обилия исследований, посвященных естественной истории хронической боли в пояснице, в этом не было особой необходимости. Хотя некоторые могут возразить, что участникам нужны другие ко-модальности, например образование, может быть, и хорошо, что это не так. Таким образом, точечные оценки, на которые мы обращаем внимание, не будут "замутнены" другими вмешательствами. Внешняя валидность исследования довольно высока. Ты сможешь сразу же внедрить его в свою частную практику. Хотя в тренажерном зале используются некоторые дорогие тренажеры, можно утверждать, что примерно такие же результаты будут показаны при работе со свободными весами, хотя это требует другого исследования. Глядя на программу упражнений, мы видим много строгих укрепляющих упражнений на станке. Были бы результаты лучше, если бы авторы использовали комплексные упражнения? Например, приседания, мертвая тяга, использование римского стула... Может быть, мы действительно не знаем.

Еще один момент, на который следует обратить внимание: у испытуемых в целом был низкий уровень инвалидности (22,8 и 18,8/100 MODI), не наблюдаем ли мы здесь потенциальный эффект пола?

Авторы делают вывод, что при HIT по сравнению с MIT были обнаружены более значительные улучшения в отношении инвалидности (MODI) и тренировочной способности (VO2max), хотя нельзя быть уверенным в этом. Одна из проблем заключается в том, что между группами отмечена разница в 8,6% по показателю MODI. Можно привести аргумент, что это не превышает клинической значимости. Его можно реализовать, но превосходство на данный момент сомнительно. Что касается способности к физическим нагрузкам, то в исследовании просто не хватило мощности, чтобы сделать убедительные заявления по этому или любому другому второстепенному показателю.

В конце концов, это было очень нужное исследование. HIT кажется безопасным и, возможно, не уступает MIT. Более крупные исследования с надежной методологией могут дать определенный просвет.

Поговори со мной о ботанике

С точки зрения методологии, в будущем можно внести некоторые изменения. Важно рассчитать мощность исследования априори, то есть заранее. Поскольку существует огромное количество исследований, посвященных боли в пояснице, с идентичными первичными результатами, исследователи вполне могли бы это сделать. Даже сами исследователи провели технико-экономическое исследование с аналогичным протоколом, опубликованное за год до этого. Была достигнута достаточная мощность, чтобы заметить разницу в 10 баллов по MODI (100 общих баллов). Однако они отметили, что после вмешательства разница между группами составила 8,6%. После этого исследователи проводят post hoc расчеты мощности конкретно для показателей результата, которые являются математически избыточными вычислениями.

Там довольно большой список показателей вторичных результатов. Обрати внимание, что когда рассчитывается мощность исследования, то это делается для одного показателя результата в одной временной точке. Все остальные лишь наводят на размышления. Низкая мощность - что очевидно для отмеченных вторичных показателей в этом исследовании - приводит к ложноотрицательным и косвенным ложноположительным результатам через проблемы множественного сравнения. Поскольку в исследовании использовался показатель MODI (разница в 10 баллов), убедительные утверждения за пределами этого показателя можно игнорировать. Однако они представляют собой предложение для дальнейших исследований. Когда авторы измеряют несколько результатов, коррекция ложноположительных результатов должна быть приоритетной задачей. Этого не произошло, как и во многих клинических испытаниях. Простая поправка Бонферрони - чтобы минимизировать некоторые ошибки - привела бы к порогу p-значения около 0,00714, что, в свою очередь, означало бы, что все межгрупповые различия исчезнут.

Тем не менее, HIT вполне может быть применима при ХНЗЛБП, но для этого необходимы более масштабные исследования.

Напутствия на дом

• HIT - вполне осуществимый вариант лечения хронической боли в пояснице
• HIT может не уступать MIT
• Необходимо провести больше испытаний в этой области исследований

Ссылка

Verbrugghe, J., Agten, A., Stevens, S., Hansen, D., Demoulin, C., Eijnde, B. O., ... & Timmermans, A. (2019). Интенсивность упражнений имеет значение при реабилитации хронической неспецифической боли в пояснице. Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(12), 2434-2442.