Введение

Поскольку остеоартрит коленного и тазобедренного суставов встречается часто, существует множество рекомендаций, которые советуют заниматься низкоинтенсивной (малотравматичной) физической активностью, чтобы поддерживать здоровье суставов. Такие активности, как ходьба, велотренировки и плавание, обычно поощряются. А вот занятия с бегом или прыжками могут не рекомендовать — из-за опасений, что повторяющиеся ударные нагрузки могут ускорять повреждение суставов. Похожие опасения есть и у пациентов. Более того, многие люди боятся, что бег и другие высокоинтенсивные или ударные виды активности повредят их суставам ещё сильнее. Некоторые специалисты в области здравоохранения даже выступают против участия в высокоударной физической активности — чтобы не допустить дальнейшего повреждения суставов. Однако данные о том, что высокоударная активность повышает вероятность замены сустава, пока остаются ограниченными.

Одна из важных сложностей в том, что многие исследования классифицируют физическую активность по кардиоваскулярной интенсивности, а не по механическому воздействию на суставы. Например, энергичная езда на велосипеде может быть метаболически затратной, но при этом не давать той же нагрузки по ударному воздействию, что при беге. Эта разница важна, потому что ударная нагрузка может приводить к разным эффектам на симптомы со стороны суставов, функцию мышц и состояние костей. Высокоударная активность теоретически может влиять на необходимость эндопротезирования сустава через несколько механизмов. Она может усиливать боль и страх повреждения сустава, потенциально повышая вероятность операции. И наоборот: активные люди могут лучше сохранять силу, костную массу и физическую выносливость, что потенциально снижает вероятность хирургического вмешательства.

Таким образом, данное исследование изучило, было ли участие в высокоинтенсивной физической активности по сравнению с низкоинтенсивной связано с общей потребностью в тотальном эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава в течение 12 месяцев, а также опосредовали ли эти связи боль, функциональная способность или страх повреждения сустава.

Методы

Это было лонгитюдное когортное исследование на основе регистровых данных с использованием данных из реестра Danish Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). GLA:D — это структурированная программа, которая включает обучение пациентов и контролируемые упражнения на нейромышечную систему; в основном её проводят физиотерапевты. У участников были проблемы с коленом или тазобедренным суставом, которые привели их к обращению в систему здравоохранения, и их признал подходящими их лечащий физиотерапевт. В предыдущем research review тот же реестр использовали для изучения более 9 000 пациентов, и выяснили, что после участия в стандартизированной программе упражнений и обучения (GLA:D) лишь 10% пациентов с остеоартритом коленного сустава и 30% пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава перешли к операции по эндопротезированию сустава в течение двух лет. Примечательно, что это указывало: клинические улучшения боли, функции и самоэффективности — ключевые предикторы того, кто сможет избежать операции

Текущее регистровое исследование было направлено на то, чтобы ответить на вопрос, связана ли участие в высокоинтенсивной физической активности с операцией по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава в течение 12 месяцев.

Участники, которые были зарегистрированы в системе GLA:D и имели проблемы с суставами, затрагивающие колено и/или тазобедренный сустав, в период с мая 2016 по декабрь 2022 года, были обследованы. Исследователи исключили людей, которые:

• Были проблемы с коленом или тазобедренным суставом, отличные от остеоартрита, или когда симптомы помимо остеоартрита были выраженнее
• Ранее перенёс(ла) операцию на первично поражённом суставе.
• Оперативное лечение сообщено на оценке через три месяца.
• На 3-м месяце не предоставили информацию о хирургическом вмешательстве.
• Не предоставлены исходные данные об уровне физической активности.

Классификация физической активности

Базовый уровень физической активности оценивали по самоотчёту с помощью шкалы активности Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе (UCLA). Шкала варьируется от 1 до 10, где 1 означает «полная неактивность», 9 — «иногда участвует в контактных видах спорта с воздействием, таких как бег трусцой, теннис, катание на лыжах, акробатика, балет, тяжёлый физический труд или походы с рюкзаком», а 10 — «регулярно участвует в контактных видах спорта». Авторы переклассифицировали шкалу на 4 категории физической активности:

• Деятельность с высоким эффектом: баллы 9–10
• Высокоинтенсивная активность: показатели 7–8.
• Физическая активность умеренной интенсивности: показатели 5–6.
• Активность низкой интенсивности: показатели 1–4.

Группу с высокой клинической значимостью сравнили отдельно с каждой из трёх остальных групп. Это клинически полезно, потому что позволяет отличить активность с высокой значимостью от активности, которая может быть физиологически интенсивной, но при этом не обязательно создаёт ту же нагрузку воздействия.

Предлагаемые медиаторы

Через три месяца измеряли три возможных медиатора:

• Интенсивность боли: визуально-аналоговая шкала 0–100, где более высокие значения указывают на большую боль.
• Функциональная способность: количество повторений, выполненных во время теста «вставание со стула за 30 секунд».
• Страх повреждения суставов: ответ на вопрос в формате «да/нет»: «Вы боитесь, что суставы могут быть повреждены из‑за физической активности и упражнений?»

Чтобы оценить, как высокоинтенсивная физическая активность может быть связана с эндопротезированием сустава, авторы выполнили медиаторный анализ. Как показано на Рисунке 1, общая связь, отражающая общий эффект (Rte), была разделена на два пути. чистый естественный косвенный эффект (Rpnie) отражал часть эффекта, реализующуюся через выбранного медиатора: боль, выполнение теста «встать со стула» или страх повреждения сустава. общий естественный прямой эффект (Rtnde) представлял оставшуюся связь, которая не действовала через этот конкретный медиатор. Каждый медиатор анализировали отдельно, а все эффекты сообщали в виде отношения шансов. Отношение шансов, равное 1, указывало на отсутствие связи, меньше 1 — на более низкие шансы, а больше 1 — на более высокие шансы эндопротезирования сустава.

Чтобы медиация произошла, сначала высокозначимое воздействие должно повлиять на медиатора, а затем этот медиатор должен повлиять на вероятность совместного протезирования.

Например:

Высокая активность → лучшее выполнение подъёмов со стула → ниже вероятность операции по замене коленного сустава.

Результаты

Исходы сообщались самими участниками: полная операция по эндопротезированию тазобедренного сустава или полная операция по эндопротезированию коленного сустава через 12 месяцев.

Результаты

В реестре GLA:D было учтено 5 911 человек с остеоартритом тазобедренного сустава и 11 750 — с остеоартритом коленного сустава. Средний возраст составлял примерно 67 лет. Женщины составляли 69,5% в группе с поражением тазобедренного сустава и 72,7% — в группе с поражением коленного сустава. 

Среди пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава 5,9%, 21,2%, 41,3% и 31,6% соответственно занимались высокоударной, высокоинтенсивной, среднеинтенсивной и низкоинтенсивной физической активностью на исходном уровне. 

Для участников с остеоартритом коленного сустава это составило 5,2%, 20,7%, 40,9% и 33,2% соответственно. 

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Влияние воздействия на медиаторы

У участников в группе с высокой интенсивностью шансы сообщать о страхе были в 0,57 раза ниже, а также они выполнили на 1,4 повторения больше в тесте на подъём со стула по сравнению с группой с низкой интенсивностью.

Таблица 3 озаглавлена «риск тотального эндопротезирования коленного сустава», но её оценки явно соответствуют анализам эндопротезирования тазобедренного сустава; поэтому это отражает проблему с маркировкой. 

Влияние медиаторов на результаты

Рост на 10/100 баллов по шкале боли предсказывал на 30–40% более высокие шансы на эндопротезирование тазобедренного сустава. Возможность выполнить ещё одно дополнительное повторение подъёма со стула была связана с 10–18% более низкими шансами на эндопротезирование тазобедренного сустава. 

Боязнь повреждения сустава была связана с более высокими шансами на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, но эта связь наблюдалась только при сравнении подгрупп с высокоударной и низкоинтенсивной нагрузкой. Высокоударная по сравнению с низкоинтенсивной: OR 2.24 (95% ДИ 1.35–3.72; p=0.002). Участники, сообщавшие о страхе, имели шансы на эндопротезирование тазобедренного сустава в 2,24 раза выше (или на 124% больше), чем те, у кого такого страха не было.

Причинно-следственные эффекты

Участие в высокоинтенсивной физической активности связано с на 36–48% более низкими шансами получить тотальную операцию по замене тазобедренного сустава в течение 12 месяцев. При этом ни один из этих факторов статистически не выступил посредником между высокоинтенсивной активностью и операцией по замене тазобедренного сустава. Проще говоря, более низкие шансы на операцию нельзя объяснить различиями в боли, результатами теста подъёма со стула или уровнем страха через три месяца.

Эндопротезирование коленного сустава

Влияние воздействия на медиаторы

В группе высокоинтенсивной физической активности было выполнено на 1,7 больше подъёмов со стула по сравнению с группой низкой интенсивности. 

Влияние медиаторов на результаты

Рост на 10/100 баллов по шкале боли предсказывал на 30–40% более высокие шансы на тотальное эндопротезирование коленного сустава по сравнению с другими типами физической активности. На каждое дополнительное повторение в тесте «вставание со стула» (sit-to-stand) приходилось на 15% более низкие шансы на тотальное эндопротезирование коленного сустава. Страх повреждения сустава был связан с более высокими шансами на эндопротезирование коленного сустава в моделях, сравнивающих подгруппы с высокоинтенсивной физической активностью и с низкой/умеренной интенсивностью.

Суммарные, прямые и косвенные эффекты

Высокоинтенсивная физическая активность не изменила риск тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с другими видами физической активности с низкой нагрузкой. Был отмечен косвенный эффект (Rpnie) через показатели выполнения теста «встать со стула»: способность сделать ещё одно повторение связывалась со снижением вероятности тотального эндопротезирования на 8% (OR = 0.92). Это наводит на мысль, что более высокая функциональная подготовленность может частично связывать высокоинтенсивную активность с меньшими шансами на эндопротезирование. При этом не наблюдалось общего защитного эффекта высокоинтенсивной активности на риск эндопротезирования, и этот единичный результат медиации следует интерпретировать с осторожностью.

Боль и страх были связаны с более высокими шансами на эндопротезирование коленного сустава в нескольких моделях, но высокоударная активность не повлияла на эти факторы сколько-нибудь значимо. Следовательно, они не опосредовали эту связь.

Вопросы и мысли

Мы знаем, что кость — это ткань с очень высокой метаболической активностью: она реагирует на нагрузку и разгрузку, однако для поддержания собственной прочности ей необходимо проходить через воздействие (ударную нагрузку). Поэтому вполне логично предположить, что низкоударные упражнения могут оказаться недостаточными, чтобы улучшать или поддерживать прочность кости — и эта связь наглядно видна у астронавтов: даже после очень коротких периодов пребывания в космосе. Например, Европейское космическое агентство (ESA) сообщает следующее о здоровье костей на своём сайте: «Ремоделирование костной структуры и/или потеря костной массы во время полёта происходит примерно на 1–2% в месяц; а после шести месяцев пребывания в космосе симптомы остеопороза у астронавтов можно сравнить с симптомами остеопороза у пожилых женщин на Земле. В условиях микрогравитации особенно страдают опорно-нагружаемые кости, и сообщалось о снижении костной массы до 20% после миссии длительностью шесть месяцев. Астронавты, возвращающиеся с длительных космических полётов, находятся в группе риска переломов, поэтому они нуждаются в особом внимании и уходе.»

Хотя высокоударная активность была связана с на 36–48% более низкими шансами тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с другими категориями активности, высокоударная активность не была связана со статистически значимо более высокими или более низкими общими шансами тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с другими категориями активности. Однако это не доказывает, что высокоударная активность защищает тазобедренный сустав, и не оказывает влияния на коленный сустав. Оценки для тазобедренного и коленного суставов анализировались отдельно, и то, что в одной когорте результат был «статистически значимым», а в другой — нет, не подтверждает реальную разницу между суставами. По сравнению с группой низкой интенсивности группа высокоударной активности была:

• Моложе: 64,0 против 67,9 лет
• Менее болезненно: 42,8 против 51,1/100
• Лучшее функционирование/меньше симптомов по HOOS-12: 58,1 против 47,9
• Лучше в тесте «встань со стула»: 14,0 против 11,4 повторений
• Лучше по самооценке здоровья: 80 против 64/100

Люди, способные к высокоинтенсивной активности, в целом были моложе, здоровее и имели меньше симптомов, поэтому отбор и необъективно учтённые различия по тяжести остеоартрита могут отчасти объяснять результат по тазобедренному суставу. Например, авторы прямо признают, что сохраняется возможность остаточного смешения, и приводят рентгенологическую тяжесть остеоартрита как пример неучтённого фактора-смешения.

Показывает ли это исследование, что клиницисты должны назначать высокоэффективную (высокоударную) активность? Не напрямую. Оно показывает, что у людей, которые уже занимаются высокоударной активностью, через 12 месяцев результаты не были хуже. Важно: в нём не проверяли, безопасно ли и приносит ли пользу человеку, ранее неактивному, с остеоартритом введение бега, прыжков или другой высокоударной активности. Самый понятный клинический вывод, значит, такой: высокоударную активность не стоит автоматически запрещать, если человек с ней уже справляется и переносит её.

Может ли обратная причинность объяснять эти результаты? Да. Участники с более лёгкими симптомами, менее запущенным заболеванием или с меньшей вероятностью скорого оперативного вмешательства, возможно, были способны дольше продолжать высокоинтенсивную активность. Поэтому их исходное состояние может одновременно объяснять и уровень активности, и более низкую вероятность эндопротезирования. Например, обратная причинность возможна: у людей с более выраженными симптомами или с ожидаемой заменой тазобедренного сустава высокоинтенсивная активность могла уже быть снижена или прекращена. Исключение замен в первые три месяца ограничивает это объяснение, но не исключает его полностью.

Шкала UCLA объединяет несколько очень разных видов активности в своих самых высоких категориях. Бег трусцой, теннис, катание на лыжах, тяжёлый физический труд и походы с рюкзаком не подвергают суставы одинаковым нагрузкам, паттернам движений, частоте или требованиям к восстановлению. В этом исследовании также не проводилась оценка:

• Частота или недельный объём.
• Дистанция или скорость бега.
• Экспозиция при прыжках.
• Внешняя нагрузка.
• Ответ на симптом.
• Годы предыдущего участия.

Поэтому она не может определить безопасную «дозу» активности с воздействием. Физическую активность также измеряли через 3 и 12 месяцев, но, к сожалению, эти измерения не включили в анализ. Авторы использовали только исходный уровень активности, тем самым гарантируя, что экспозиция измерялась до предполагаемых медиаторов и исхода. Конечно, участие в активности может меняться со временем: например, летом больше людей будут играть в теннис или бегать трусцой, чем в зимнее время, когда холоднее. 

Отражает ли эндопротезирование сустава ухудшение остеоартрита? Только частично. Хирургическое лечение зависит не только от структуры сустава. Имеют значение боль, степень утраты функции, ожидания, доступность лечения, консультация у хирурга и готовность пройти процедуру. Более низкая вероятность эндопротезирования не доказывает, что улучшились состояние хряща или рентгенологическая картина остеоартрита, поскольку в этой работе это не измеряли.

Поговори со мной о ботанике

Анализы были скорректированы с учётом нескольких исходных характеристик, которые могли быть связаны с физической активностью, предлагаемыми медиаторами и заменой сустава:

• Возраст и пол
• Интенсивность боли и её продолжительность
• Показатели HOOS-12 или KOOS-12
• Оценка выполнения подъёмов со стула
• Страх повреждения сустава
• Самооценка здоровья по визуально-аналоговой шкале EQ-5D
• Применение опиоидов

Исследователи выбрали эти переменные, используя рамку причинно-обусловленного выбора смешивающих факторов. При этом в модель не включили рентгенологическую тяжесть остеоартроза, индекс массы тела и социально-экономические факторы.

Очень важно помнить, что это было обсервационное ассоциативное исследование, а не испытание (тест) активности. Участников не распределяли случайным образом в группы с высокой или низкой интенсивностью активности. Люди, которые уже могли выполнять высокоинтенсивную активность, вероятно, отличались от менее активных участников. На исходном уровне группы с высокой интенсивностью были моложе, сообщали о меньшей боли, лучше справлялись с тестом «вставание со стула» и оценивали своё здоровье выше. Статистическая корректировка уменьшила эти различия, но не может гарантировать, что они были полностью устранены.

И ещё: шансы — это не то же самое, что риск. В исследовании сообщали о соотношениях шансов (odds ratios). OR 0,52 описали как «на 48% ниже шансы», но это не обязательно означает «на 48% ниже абсолютный риск». К необработанным (не скорректированным) наблюдаемым долям тоже нужно относиться с осторожностью, потому что у многих участников отсутствовали данные об исходе. Только примерно у 33–58% участников была полная информация о предикторах — в зависимости от когорты, сравнения и медиатора. Исследователи применили множественную импутацию с 30 имитированными наборами данных — это предпочтительнее, чем просто исключить всех, у кого нет данных по предикторам.

Однако данные о результатах эндопротезирования отсутствовали примерно у 37% в обеих группах. Множественная имputation снижает смещение только в том случае, если допущения о том, почему данные отсутствуют, выглядят правдоподобно. Если люди, перенёсшие операцию, или люди с более выраженными симптомами систематически реже соглашались на дальнейшее наблюдение, оценки всё равно могли быть смещёнными.

Авторы провели 18 анализов медиации: по двум суставам, трём медиаторам и трем сравнениям активности. Проверка множества взаимосвязанных гипотез повышает вероятность того, что изолированный статистически значимый результат может возникнуть случайно. Коррекция на множественные проверки (multiple testing) не сообщалась.

Напутствия на будущее

Активность высокой интенсивности не была связана с более высокими шансами на замену ни тазобедренного, ни коленного сустава. Хотя среди участников с высокой интенсивностью отмечались более низкие шансы на замену тазобедренного сустава, для замены коленного сустава чёткой связи выявлено не было. Полученные результаты обнадёживают с точки зрения потенциального вреда, но они не доказывают, что активность высокой интенсивности предотвращает замену тазобедренного сустава, и не показывают, что её эффект действительно отличается для тазобедренного и коленного.

Те, кто выполнял высокоударную активность, сделали больше повторов в тесте «вставание со стула», и лучшая результативность в этом тесте была связана с более низкими шансами на эндопротезирование коленного сустава. Эта траектория соответствовала примерно на 8% более низким шансам на операцию (Rpnie 0.92). Однако высокоударная активность не была связана с более низкими общими шансами на эндопротезирование коленного сустава. Таким образом, небольшую косвенную связь следует рассматривать как поисковый статистический результат, а не как доказательство того, что высокоударная активность предотвращает операцию за счёт улучшения физической функции.

Для человека с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава, который хочет продолжить или возобновить нагрузочную (ударную) активность, клинически обоснованный подход мог бы включать:

• Определяют свой прошлый опыт в этой сфере и текущие цели.
• Оценка болевого поведения, отёчности и восстановления симптомов.
• Оценка силы в мышцах нижней конечности и функциональной способности.
• Начинайте ниже текущего уровня переносимости и постепенно увеличивайте нагрузку.
• Отслеживайте реакцию в течение следующих 24–48 часов.
• Изменение объёма, частоты или времени восстановления, если симптомы постоянно усиливаются.

Узнай больше

Возвращение к бегу после операции по замене тазобедренного сустава?

Ссылка

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Высокововлечённая в физическую активность: участие и 12-месячный риск эндопротезирования суставов — лонгитюдный опосредующий анализ у 17 661 пациента с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава. Br J Sports Med. 2026 9 июля: bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Электронная публикация до печати. PMID: 42414085.