Введение

Люди с болью, длящейся более полугода, часто демонстрируют признаки центральной сенсибилизации, когда отсутствуют ноцицептивные процессы, но больше черт ноципластической боли. Ранее выяснилось, что примерно каждый четвертый пациент с мышечно-скелетной болью в плечевом суставе проявляет признаки сенсибилизации. (Previtali et al. 2021) Часто эти люди не поддаются обычному лечению, несмотря на то, что пробовали другие эффективные стратегии лечения. Градуированная двигательная образность было показано, что Активируй в мозге области, связанные с выполнением движений. Используя те же нейронные пути, что и в реальном движении, активация этих областей мозга может позволить активировать специфические для движения центральные паттерны активации, не провоцируя при этом боль. Поскольку предыдущие исследования показали многообещающие результаты относительно пользы градуированной моторной образности, но в основном в краткосрочной перспективе, в данном исследовании изучаются среднесрочные и долгосрочные результаты.

Методы

В этом исследовании было организовано одногрупповое исследование "пре-пост-интервенция", в которое вошли люди старше 60 лет, страдающие от боли в плече не менее 6 месяцев, вторичной по отношению к тендинопатии и/или частичному разрыву вращательной манжеты. Подходящие кандидаты были набраны из отделения физиотерапии в частной клинике в Чили. Для установления диагноза был привлечен хирург-ортопед.

Всем участникам был предложен обычный уход, который состоял из нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиб 200 мг, 2 раза в день в течение 14 дней), стандартного медицинского образования и физиотерапевтического лечения.

Наряду с обычным лечением была разработана программа градуированной двигательной образности, основанная на методе Мозли и др. (2012). Эта программа проводилась три раза в неделю в течение шести недель подряд. Использовались три основные концепции градуированной моторной образности:

• Тренировка латеральности (Implicit motor imagery): различение левого и правого с помощью приложения(приложение Recognise).

• Эксплицитные моторные образы: воображение движений конечностей при сгибании, абдукции и вращении плеча, но без их выполнения. Это активирует премоторную кору, не создавая движения и не вызывая боли
• Зеркальная терапия: Наблюдение за незатронутой частью тела создает иллюзию, что плечо двигается без боли.

Первичным результатом, представляющим интерес, была интенсивность боли, оцениваемая с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) 0-10. По мнению авторов, уменьшение на 1,1 сантиметра - это минимальная клинически важная разница (MCID). Вторичные результаты включали 17-пунктовую шкалу кинезиофобии Тампы (TSK) с минимально обнаруживаемым изменением (MDC) в 5,6 балла, шкалу катастрофизации боли (PCS) с MDC в 9,1 балла, активный диапазон движения плеча (AROM), измеренный с помощью универсального гониометра и MDC в 8°, и Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI). Результаты оценивались на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев.

Результаты

В это пре-пост исследование было включено 148 участников. Население примерно поровну делилось на мужчин и женщин. На исходном уровне у них был показатель CSI, равный 48,3 балла, что означает, что у этих участников был умеренный уровень признаков центральной сенсибилизации (порог >40 баллов). Они сообщали о симптомах в среднем 61,2 месяца!

Анализ первичного результата выявил снижение на 3,2 балла по шкале VAS , и этот эффект сохранялся в течение одного года наблюдения.

Все показатели вторичных результатов были значительно лучше после прохождения программы градуированной двигательной образности, и все они прошли MCID.

• TSK: снижение на 15,8 пункта через 6 месяцев и на 16,1 пункта через 12 месяцев

• PCS: снижение на 29,8 балла в 6 месяцев и на 17,4 балла в 12 месяцев

• Сгибание плеча AROM: увеличение на 24,2° в 6 месяцев и на 29,9° в 12 месяцев

• CSI: улучшение на 12,7 балла в 6 месяцев и на 17,9 балла в 12 месяцев

Рассчитанный размер эффекта в 12 месяцев показал большой эффект.

Вопросы и мысли

Это исследование показало важное и достойное снижение интенсивности боли, сохраняющееся в течение 12 месяцев после окончания испытания. Доверительный интервал подтвердил полученные данные, причем снижение первичного исхода во всех случаях превышало порог МКИД. Более того, все вторичные исходы подтвердили результаты первичного анализа, и их доверительные интервалы также все превышали порог МКИДов. Самым примечательным было то, что программа градуированных двигательных образов проводилась всего 6 недель, но улучшения сохранялись до 6 и 12 месяцев. Это достижение, которое удается далеко не каждому исследованию. В 2020 году те же авторы уже проводили краткосрочное исследование, которое также свидетельствовало о важных улучшениях, выходящих за пороговые значения клинически значимых улучшений. Поэтому мне интересно посмотреть, будут ли эти эффекты также достигнуты в дальнейших исследованиях и более строгих дизайнах.

Не было предоставлено никакой информации о сроках между последним сеансом лечения с помощью градуированных двигательных образов и первым последующим наблюдением. Могло быть так, что включенные в список участники продолжали заниматься разученными двигательными образами, переходили на другие методы лечения или не делали ничего конкретного. РКИ следует более строгой методологии, в которой сбивающие факторы могут быть учтены в анализе.

Интересным моментом в этом исследовании является то, что не произошло отсева или потери контроля, несмотря на то, что этим людям с хроническими жалобами было предложено пройти 6-недельное интенсивное обучение. Это также может свидетельствовать об эффективности лечения, так как люди, скорее всего, не стали бы оставаться в испытании, если бы не достигли никакого прогресса, особенно если они уже страдают от своей боли более 5 лет.

Улучшение от 20 до 36° активной амплитуды движения при сгибании плеча - это замечательное достижение для лечения, которое основано исключительно на отработке воображаемых движений и активации двигательных паттернов. Если ты не знаком с градуированными двигательными образами, то это может даже показаться магией или колдовством. Но если погрузиться в исследования немного глубже, то можно увидеть, что это хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения, разработанный известным именем: Лоример Мозли. Он используется уже несколько десятилетий, например, при восстановлении фантомных конечностей и в постинсультный период, но и люди с комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) подвергаются обширному изучению, которое началось уже в 2000 году.

Поговори со мной о ботанике

Это не было рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), которое является золотым стандартом для измерения эффективности лечения. (Hariton et al., 2018) До появления текущего исследования уже имелись данные о градуированной моторной образности. Например, в 2020 году в систематическом обзоре Сусо-Марти и др. был сделан вывод: "Техники представления движения в сочетании с обычным лечением способны вызвать снижение интенсивности боли по сравнению с обычным лечением, как при послеоперационной, так и при хронической боли". Однако найденные доказательства очень низкого качества относительно этих техник показали, что для их применения в клиническом контексте необходимы дополнительные исследования". С тех пор появились исследования:

• Штраус и др. (2021) провели РКИ среди пациентов с комплексным региональным болевым синдромом и пришли к выводу, что 6 недель занятий с градуированными двигательными образами уменьшили боль на 1 балл по шкале 0-10 VAS через 6 недель, но не через 12, что говорит о краткосрочной пользе.
• Cuenca-Martínez et al. в 2022 году указали: "Результаты показывают, что методы репрезентации движений могут быть эффективны при хронических болях в опорно-двигательном аппарате, с низким или умеренным качеством доказательств. Результаты также свидетельствуют о снижении интенсивности боли благодаря МТ-вмешательству у пациентов с CRPS, хотя эти результаты не были обнаружены у пациентов с фантомной болью конечностей или постинсультной болью."

Поскольку это было одногрупповое исследование "до и после", ты должен понимать, что в нем не было сравнения с другим лечением, как это бывает в золотых стандартах рандомизированных контролируемых исследований. Поэтому выводы этого исследования пока нельзя считать доказательной практикой, они могут лишь пролить свет на будущие шаги. Возможно, это исследование вдохновит тебя на то, чтобы на практике помогать людям, у которых наблюдаются подобные особенности. В это исследование вошли участники старше 60 лет, которые имели хронический РРСП и страдали от своего состояния не менее 6 месяцев. Пациенты в твоей практике, которые сопоставимы, резистентны к рутинному лечению и демонстрируют признаки центральной сенсибилизации, могут быть подходящими кандидатами для этого протокола градуированных двигательных образов. Однако в отсутствие строгих рандомизированных контролируемых исследований, показавших эффективность применения градуированных двигательных образов для лечения RCRSP, в первую очередь следует придерживаться обычной передовой практики.

Если учитывать уже известные доказательства, то отсутствие контрольной группы в исследовании 2024 года, проведенном Araya-Quintanilla et al. Однако, поскольку это исследование следило за своими участниками в течение 12 месяцев подряд, оно дает инновационную точку зрения и указывает на возможности будущих исследований и долгосрочные возможности градуированной двигательной образности.

Напутствия на будущее

Это пре-пост одногрупповое исследование вдохновило на изучение возможности влияния градуированных двигательных образов на долгосрочные результаты наблюдения за людьми, страдающими от хронической боли в плече с признаками центральной сенсибилизации. Поскольку контрольная группа не была включена, доказательства не являются окончательными, но могут служить руководством к действию для пациентов с похожими характеристиками боли, которые не поддаются обычному лечению.

Ссылка

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Исследование в одной группе до и после. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. ПМИД: 39735290; PMCID: PMC11679276.