Введение

Разная терминология для практически одной и той же проблемы: ягодичный бурсит, ягодичная тендинопатия, болевой синдром большого трохантера

Болевой синдром большого трохантера (БТБС) - распространенная жалоба на тазобедренный сустав у женщин в возрасте от 45 до 63 лет. Четкие доказательства в пользу консервативного лечения по сей день остаются неубедительными. Только в одном исследовании до публикации нынешнего изучалась программа упражнений, которая в долгосрочной перспективе превосходила инъекции кортикостероидов и ударно-волновую терапию. Как эксцентрические, так и тяжелые медленные программы сопротивления доказали свою полезность при других тендинопатиях нижних конечностей. В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу физических упражнений против достойного мнимого вмешательства. Это исследование призвано восполнить этот пробел в доказательствах.

Методы

Было проведено слепое контролируемое исследование с первичным результатом через 12 недель и последующим наблюдением до 52 недель. Пациенты, которые получали местные инъекции в течение последних 12 недель, перенесли операцию на пораженной стороне или имели любое другое MSK, неврологическое или кардиореспираторное состояние, влияющее на их способность участвовать в соревнованиях, были исключены. Пациенты были включены в группу после априорного анализа мощности и рандомизированы либо в программу нагрузки на ягодицы, либо в фиктивную программу упражнений, обе группы получили информацию о ГТПС. Информация включала в себя общие сведения о тендинопатии ягодиц, такие как: природа тендинопатии, советы о том, как сидеть, спать и стоять с минимальной провокацией, а также заверения в необходимости оставаться активным.

Целевая группа ягодиц выполняла упражнения, приведенные ниже:

Однако группа фиктивных упражнений выполняла упражнения, которые вряд ли могли достаточно нагрузить ягодичное сухожилие:

Первичным показателем результатов был VISA-G, который является показателем боли и функциональности по отзывам пациентов. Другие вторичные исходы мы не будем подробно рассматривать, так как это не было основной целью исследования и статистической мощности не хватает.

Результаты

Обе группы значительно улучшились по сравнению с исходным уровнем на отметках 12 и 52 недели по всем показателям, кроме спортивного подраздела LHPQ. Однако межгрупповых различий не было обнаружено ни по одной переменной. Исследовательская группа провела "анализ ответивших", то есть участники, которые сообщили о 5+ баллах в глобальной оценке изменений, были проанализированы с ног до головы отдельно от своих групп. Значимые различия были обнаружены в пользу респондентов из группы нагрузки на ягодицы по сравнению с респондентами из фиктивной группы по всем показателям, кроме спортивного подраздела LHPQ и AQOL.

Вопросы и мысли

Легко сказать: "Ну и что? Это всего лишь одно испытание". Однако мы не можем с уверенностью сказать, что этого не будет при других тендинопатиях. Не хватает данных. Значит ли это, что мы никогда не должны нагружать пораженную область? Нет. Если в других исследованиях, посвященных тендинопатии, объем и интенсивность специфической работы с сухожилиями обычно выше, то в этом исследовании объем специфической работы с сухожилиями при низкой или умеренной интенсивности в ягодичной группе был аргументированно низким. Возможно, стимула просто не хватило. Еще стоит упомянуть, что упражнения нужно было выполнять дважды в день, что может быть многовато. Какие результаты мы получили бы, если бы почти все упражнения нагружали ягодичное сухожилие, а не только треть из них? Что, если отказаться от упражнений на квадрицепсы и икры, заменив их упражнениями на ягодицы? Давай не будем выплескивать ребенка вместе с водой из ванной.

Поговори со мной о ботанике

Общее качество исследования было довольно высоким. Участники были ослеплены в отношении распределения, и через неделю ни один из них не был уверен в распределении. Априори была рассчитана мощность исследования для выявления среднего стандартизированного размера эффекта (0,8) по опроснику VISA-G. Зная это, исследование было недостаточно мощным, чтобы обнаружить значимые изменения в каких-либо вторичных показателях или первичном показателе, помимо 12-недельной временной точки. Это может привести к ошибкам второго типа и ложноотрицательным результатам. В исследовании не делалась поправка на множественные сравнения, хотя это могло бы повлиять на ошибки преимущественно первого типа. Если группы будут различаться после рандомизации, характеристики будут включены в анализ как ковариаты.

Упражнения выполняли 23 разных физиотерапевта, каждый из которых прошел трехчасовое обучение. Хотя обучение может быть сильной стороной, тот факт, что физиотерапевты были столь разнообразны, можно считать ограничением для внутренней валидности, но при этом повышающим внешнюю валидность. Упражнения в исследовании считались укрепляющими, однако ни на исходном, ни на последующем этапе не проводилось никаких силовых измерений. Стали ли они сильнее? Так ли это необходимо?

Учитывая программу упражнений, можно утверждать, что упражнения не были достаточным стимулом для сухожилия. Если посмотреть на дополнительные данные, то для группы ягодичных упражнений было прописано одно упражнение для ягодиц. Прогрессия была понятна и поощрялась, однако одного упражнения (2-4 сета, 5-15 повторений, дважды в день) могло не хватить, или же общий объем был слишком велик. Данных об этом не так много. Конечно, нет, если учесть, что суд состоялся в 2016 году. Авторы основывали свой выбор упражнений на клинических рассуждениях и данных ЭМГ. Клиническое обоснование приходит во время упражнений на икроножные и квадрицепсы, кинетическую цепь. Должны ли они были пойти на хитрость и назначить более высокие объемы и/или более высокую интенсивность для ягодичного сухожилия, при этом "игнорируя" кинетическую цепь в целях экономии времени? Может быть, участникам лучше взять дни отдыха для возможного DOMS, реакции коллагена, временных целей...? Возникает много вопросов, как и в любой научной работе.

Напутствия на дом

• До сих пор существует неопределенность относительно специфики физических упражнений при тендинопатиях
• Образования может быть достаточно, так как обе группы улучшили свои результаты в равной степени и имели общий информационный буклет
• Необходимо больше испытаний с разными параметрами

Ссылка

Гандертон, К., Семсиу, А., Кук, Дж., Морейра, Е., и Пиццари, Т. (2018). Нагрузка на ягодицы в сравнении с фиктивными упражнениями для улучшения боли и дисфункции у женщин в постменопаузе с болевым синдромом в области большого трохантера: рандомизированное контролируемое исследование. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.