Введение

Эндометриоз — это состояние, при котором эндометриоподобная ткань разрастается за пределами матки и связано с такими симптомами, как боль в области таза, бесплодие, дисменорея и диспареуния. Хотя для диагностики часто используют визуализационные методы, такие как МРТ и УЗИ, лапароскопия по-прежнему остаётся «золотым стандартом», поскольку очаги не всегда удаётся обнаружить при обследовании. Диагноз нередко ставят с задержкой — обычно это занимает 5–8 лет, что может приводить к не самым оптимальным исходам у пациентов.

У пациенток с эндометриозом также может встречаться неспецифическая боль в пояснице (БП), что может приводить к пересечению этих состояний. Физиотерапевтам важно понимать эти сходства и распознаватьпризнаки, указывающие на эндометриоз при боли в пояснице, чтобы обеспечить корректующее ведение и помочь снизить задержку диагностики.

Методы

Исследований о взаимосвязи между болью в пояснице и эндометриозом пока недостаточно. Исследования Delphi дают способ собирать и сравнивать данные и приходить к консенсусу на основе мнений экспертов в тех областях, где доказательная база ограничена.

В исследовании было проведено три раунда анкетирования (рис. 1). Первые два раунда прошли две отдельные группы экспертов: одна специализировалась на эндометриозе, а другая — на боли в пояснице. В третьем раунде обе группы объединили, чтобы прийти к окончательному соглашению. С первым анкетированием участникам предоставили обзор литературы, а с каждым новым раундом — обзоры предыдущих раундов. Планировалось, что в исследовании будет три раунда.

Автор исследования подготовил общий документ, в котором были отражены цели, методология, краткое резюме знаний об эндометриозе и боли в пояснице, а также установленная связь между этими двумя состояниями. Составление этого общего комплекта документов включало предварительный обзор научной литературы.

Отбор экспертов

Экспертов по эндометриозу (физиотерапевтов тазового дна) и экспертов по боли в пояснице (физиотерапевтов опорно-двигательного аппарата, группа MSK) отобрали по критериям включения в две отдельные подгруппы — в каждой было как минимум по девять экспертов. Этот показатель выбрали, опираясь на минимальное число участников, рекомендованное для Формализованных консенсусных руководств (RCF) Французским национальным органом по здравоохранению (HAS).

Первый раунд

В первом раунде было 3 раздела:

1. Характеристики участников и их статус экспертов;
2. Открытые вопросы о клинических признаках у пациентов с БНБ эндометриоза. Участникам не предоставили никаких материалов. Их попросили предложить как минимум три элемента для каждого этапа клинического мышления (сбор анамнеза, клиническое обследование и повторная оценка), а также оценить их клиническую значимость (низкая, умеренная или высокая). Клиническую значимость определяли следующим образом:
   • Низкий: немного повышает вероятность эндометриоза и должно сочетаться с другими факторами.
   • Умеренно: умеренно повышает вероятность и должно сочетаться как минимум с одним другим элементом.
   • Высокий: значительно повышает вероятность и само по себе достаточно, чтобы заподозрить эндометриоз.
3. Заявления по вопросам направления к врачу, оценивались по 7-балльной шкале Лайкерта.

Второй раунд 

Второй этап проводили отдельно в каждой подгруппе. Он был направлен на то, чтобы достичь консенсуса по пунктам, предложенным на первом этапе: оценить согласованность экспертов по пунктам, которые почти достигли консенсуса, и оценить новые пункты, появившиеся в результате переформулировок, предложенных на первом этапе.

Третий раунд 

Цель третьего раунда заключалась в том, чтобы прийти к консенсусу между двумя подгруппами. Поэтому в анкете были включены пункты, которые либо были приняты, либо оставались неопределёнными в обеих подгруппах в первые два раунда, а также пункты, полученные в результате переработки формулировок и комментариев.

Критерии анализа 

Раунд 1

Все предложенные пункты были сохранены для второго раунда. Их сгруппировали в таблицу и расставили по рангу в зависимости от того, как часто их предлагали. Эту таблицу отправили экспертам вместе со вторым опросником. Неподдающиеся интерпретации или неуместные ответы были исключены. Пункты, связанные с направлением пациента, которые оценивали по шкале Лайкерта, анализировали в соответствии с критериями, определёнными для раундов 2 и 3.

Раунды 2 и 3

Эксперты оценивали каждый пункт по 7-балльной шкале Лайкерта (от 1 до 7). Согласие считалось достигнутым, если все оценки были либо ≤ 4, либо ≥ 4. Все остальные распределения рассматривались как несогласие.

Каждый пункт был классифицирован следующим образом:

• Полное согласие (принято): Медиана ≥ 6, согласие среди экспертов, и все оценки в диапазоне [6–7]
• Относительное согласие (принято): Медиана ≥ 5, согласие между экспертами, и все оценки в диапазоне [4–7] или все оценки в диапазоне [4–7], кроме одной
• Неясно: Медиана между 4 и 7, максимум три эксперта поставили оценку ≤ 4
• Отклонено: Во всех остальных случаях

Особые случаи (чтобы ограничить влияние выбросов)

• Если медиана была > 5,5 и все оценки находились в диапазоне [6–7], кроме одной (раунд 2) или двух (раунд 3) более низких оценок (< 7), пункт считался подходящим при сильном уровне согласия
• Если все оценки попадали в диапазон [4–7], за исключением одной (раунд 2) или двух (раунд 3) оценок, которые были < 4, элемент считался подходящим при наличии относительного согласия

Дополнительный критерий

Порог консенсуса для уровней клинической значимости установили на уровне 75%.

Результаты

Участие

В подгруппе MSK на 1-й раунд ответили 9/10 экспертов (90%), а на 2-й и 3-й — 7 (70%). В подгруппе PP на 1-й и 2-й раунды ответили 10/11 (90,9%), а на 3-й — 7 (63,6%). Все эксперты прошли послевузовскую подготовку по эндометриозу или боли в пояснице. Примерно половина были преподавателями или читали лекции: 47% состояли в научных обществах, 37% преподавали в школах по физиотерапии, и трое публиковались.

Итоги раундов

В первом раунде сгенерировали 64 пункта (МСЗ) и 61 (ПП). После второго раунда в третий раунд прошли 43 пункта (МСЗ) и 27 (ПП).

В раунде 3 было принято 12 пунктов (9 клинических флагов, указывающих на эндометриоз при НБП и 3 рекомендации по направлению к специалисту).

Включено мнение по консенсусу по направлению:

• Сообщать пациенткам о возможной эндометриозе и рекомендовать обсудить это с врачом (полное согласие)
• Направление к врачу общей практики с письменным заключением и продолжением физиотерапевтического лечения (относительное согласие)

Анализ раундов

Результаты оставались стабильными между раундами 2 и 3 (существенных изменений не было).

Большинство финальных пунктов (82%) изначально предложили обе группы; 18% поступили только от группы MSK.

Различия между группами:

• Эксперты PP были более избирательны при выборе пунктов для сбора анамнеза
• Эксперты по МСK были более избирательны при выборе пунктов клинического обследования
• Меньше разногласий по пунктам повторной оценки и направлений

Вопросы и мысли

Что касается тазовой боли, то был достигнут консенсус только по пунктам анамнеза, связанным с состоянием органов малого таза, а также по пищеварительным симптомам. Сильная дисменорея была единственным симптомом, по которому достигнут консенсус как по признаку, указывающему на эндометриоз при боли в пояснице, что стало основанием для направления пациентки. Что касается боли в пояснице, то был достигнут консенсус только по наличию циклической боли. Однако остальные элементы анамнеза, упомянутые выше, всё ещё могут иметь клиническую значимость и их легко включить в оценку пациентов с болью в пояснице.

Эти результаты согласуются с имеющейся литературой. Это нарративный обзор подчёркивает, что симптомы, связанные с менструацией, — ключевые признаки, которые должны служить поводом для направления к специалисту. Также в литературе поддерживаются данные о пищеварительных симптомах и возможных генетических факторах — наряду с уже хорошо изученными симптомами, такими как дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния и бесплодие.

Хотя ни один конкретный механизм не объясняет связь между эндометриозом и болью в пояснице, существует несколько гипотез. Одна из возможных причин — иррадиирующая (отражённая) боль из области таза в пояснично-крестцовую зону. Кроме того, центральная сенситизация, которая часто наблюдается у пациенток с эндометриозом, может дополнительно способствовать тому, что появляется боль в пояснице.

Любопытно, что в case report было описано обнаружение эндометриальной ткани на теле L3 у пациентки 33 лет, которая обращалась с рецидивирующей циклической болью в пояснице; диагноз подтвердили МРТ и хирургическая биопсия.

Поговори со мной о ботанике

Это исследование основано на магистерской диссертации, поэтому у него есть присущие ограничения. Его проводил один исследователь, что могло сузить рамки работы. Как признаёт автор, это также могло привести к эффекту подтверждения — например, из-за того, что некоторые вопросы были сформулированы направленно и допускали субъективную интерпретацию.

Несмотря на эти ограничения, исследование даёт ценную базу для выявления клинических признаков, которые могут указывать на эндометриоз у пациенток, обращающихся с болью в пояснице. Однако включение только французских физиотерапевтов может ограничивать применимость (обобщаемость) полученных результатов к более широкой популяции. Будущие исследования Delphi с участием более широкой и разнообразной группы экспертов из разных регионов и профессиональных бэкграундов — включая гинекологов, акушерок и других профильных специалистов здравоохранения — могут дать более полную информацию и позволить более исчерпывающе определить совпадающие признаки между этими состояниями.

С методологической точки зрения использование структурированных вопросов могло внести систематическую ошибку. Если дополнить качественные методы, например тематический анализ, открытыми ответами, это может позволить глубже изучить взаимосвязь между болью в пояснице и эндометриозом. Кроме того, требуются дополнительные исследования по валидации, чтобы оценить чувствительность и специфичность выявленных клинических признаков.

Напутствия на будущее

Ключевые признаки эндометриоза при боли в пояснице

• Тяжёлая дисменорея (сильная боль, пропуски учёбы/работы или отсутствие эффекта от обезболивающих первой линии) — наиболее сильный консенсус в пользу направления к специалисту.
• Боль в пояснице, связанная с менструальным циклом — цикличность может указывать на эндометриоз.
• Глубокая диспареуния (боль во время полового акта).
• Хроническая тазовая боль, локализующаяся в нижней части живота.
• Желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие, запор, диарея, тошнота или боль при пищеварении.
• Наличие эндометриоза у родственников первой степени (мать, сестра).
• Другие сопутствующие зоны боли — могут повысить настороженность, но менее специфичны.

Результаты клинического осмотра

• Воспроизведение или усиление болей в пояснице при пальпации живота (в гипогастральной области) — это может указывать на висцеральный вклад.

Уточнение результатов и повторная оценка

• Отслеживайте, не провоцирует или не усиливает ли менструальный цикл боль в пояснице, особенно если она связана с аноректальными, мочевыми или сексуальными симптомами.

Клиническая интеграция

• Включайте скрининг менструальных и тазовых симптомов в оценку боли в пояснице — даже если пациент обращается с, казалось бы, чисто опорно-двигательной болью.
• Имейте в виду, что иррадиирующая (отдающая) боль из области таза и центральная сенситизация могут способствовать появлению боли в пояснице при эндометриозе.

Ограничения, которые важно учитывать

• Большая часть доказательной базы основана на консенсусе экспертов среди французских физиотерапевтов; выводы могут не распространяться на другие страны.
• Нужно больше качественных исследований, чтобы детально изучить связь между болью в пояснице и эндометриозом. 

Ссылка

Сéли, Ж. (2025). Устойчивая боль в пояснице: какие «красные флаги» в мышечно-скелетном обследовании и подходе к ведению помогают заподозрить эндометриоз? Предложения рекомендаций по результатам исследования Delphi. Кинезитерапия, журнал.