Введение

Синдром фибромиалгии и нейропатия мелких волокон - это два разных болевых состояния, но их бывает трудно различить. Электрофизиологические исследования выявили отличительные особенности в нервной проводимости, хотя эти два состояния имеют общие черты в клинической картине. Синдром фибромиалгии часто описывают как глубоко расположенное хроническое распространенное болевое состояние, которое часто сочетается с депрессией и усталостью. С другой стороны, нейропатия мелких волокон приводит к более поверхностной жгучей боли в дистальных отделах конечностей (а также ногтях, носу и ушах), часто сопровождающейся сенсорными нарушениями и вегетативной дисфункцией. Исходя из этих описаний, кажется, что эти два вида легко различимы. Тем не менее, дифференциальная диагностика может быть сложной из-за общих черт и перекрывающихся симптомов. Оба состояния связаны с хронической болью, что может затруднить их дифференциацию, основанную исключительно на субъективных отчетах пациентов. Кроме того, существует недостаток специфических диагностических тестов, что еще больше усложняет процесс дифференциации. В текущем исследовании, обзор которого мы приводим, мы хотели выяснить, существуют ли результаты клинического обследования, позволяющие отличить фибромиалгию от невропатии мелких волокон.

Методы

В этом ретроспективном исследовании были проанализированы две разные клинические когорты. В их число вошли 158 женщин с синдромом фибромиалгии и 53 - с нейропатией мелких волокон. У участников не было полинейропатии, судя по нормальным результатам неврологического обследования и обследования нервной проводимости.

Диагностика синдрома фибромиалгии основывалась на диагностических критериях Американской коллегии ревматологов, а диагностические критерии нейропатии мелких волокон - на Devigili et al. (2008).

Были описаны такие характеристики боли, как характер, интенсивность, локализация, иррадиация, начало, облегчающие и усугубляющие факторы. Интенсивность боли оценивалась по цифровой рейтинговой шкале 0-10. Опросники боли были заполнены и включены в список:

• Инвентарь симптомов нейропатической боли (Neuropathic Pain Symptom Inventory, NPSI)
• Градуированная шкала хронической боли (GCPS)
• Шкала катастрофизации боли (PCS)
• Хроничность боли оценивалась по Майнцской системе оценки боли (MPSS).
• Для определения депрессивных симптомов использовался опросник "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

Проводилось общее медицинское обследование, в ходе которого регистрировались сопутствующие заболевания, семейный анамнез и лабораторные данные. Кроме того, функции мелких нервных волокон участников исследовали с помощью широкого спектра специализированных тестов:

• Плотность интраэпидермальных нервных волокон (IENFD) количественно оценивается на 6-миллиметровых биоптатах кожи, взятых с голени и верхней части бедра
• Длина роговичного нервного волокна (NFL), плотность (NFD) и ветвление (NFB), определяемые с помощью конфокальной микроскопии роговицы (ККМ).
• Индивидуальные сенсорные профили, установленные с помощью количественного сенсорного тестирования (QST) на дорсальной стопе
• Латентность и амплитуда от пика к пику (PPA) при регистрации связанных с болью вызванных потенциалов (PREP) на ногах

Результаты

Характеристики участников можно увидеть в таблице ниже. Здесь выясняется, что начало симптомов происходит в более молодом возрасте, и диагноз синдрома фибромиалгии устанавливается в более молодом возрасте по сравнению с диагнозом нейропатии мелких волокон.

Полученные результаты говорят о том, что отличить фибромиалгию от нейропатии мелких волокон можно на основании следующих данных:

• Люди с синдромом фибромиалгии реже сообщали о жгучей (41,8 % против 84,9 %) и колющей боли (24,7 % против 66 %) по сравнению с теми, у кого была нейропатия мелких волокон.
• Пациенты с фибромиалгией описывали свою боль как распространенную мышечную болезненность, в то время как у больных с нейропатией мелких волокон боль была более дистальной.
• Тепло, отдых и физическая активность облегчали боль при синдроме фибромиалгии, тогда как холод и стресс вызывали боль. Напротив, люди с нейропатией мелких волокон указывали, что холод, тепло и прикосновения могут быть как болезненными, так и облегчающими боль. Люди с синдромом фибромиалгии сообщали о большем количестве отягощающих факторов по сравнению с теми, у кого была невропатия мелких волокон.

С помощью опросников выяснилось, что оценка давления по шкале NPSI, оценка вызванной боли и оценка интенсивности боли по шкале GCPS лучше всего помогают отличить фибромиалгию от нейропатии мелких волокон. Несмотря на то, что между двумя группами пациентов были обнаружены значительные различия, диапазоны набранных баллов сильно пересекаются.

Если взглянуть на зарегистрированные сопутствующие заболевания, то люди с синдромом фибромиалгии чаще сообщают о дополнительных симптомах (медиана - 8) по сравнению с теми, у кого невропатия мелких волокон (медиана - 4). К симптомам, которые люди с синдромом фибромиалгии отмечают чаще по сравнению с людьми с нейропатией мелких волокон, относятся:

• Гастроинтестинальные симптомы
• Мочеполовые симптомы
• Проблемы со сном
• Усталость
• Апатия
• Когнитивные нарушения или проблемы с вниманием
• Депрессивное настроение

И наоборот, люди с нейропатией мелких волокон чаще, чем люди с синдромом фибромиалгии, сообщают о парестезиях, таких как покалывание, онемение и повышенная чувствительность к прикосновениям.

Изучение семейного анамнеза людей с синдромом фибромиалгии показало, что психические расстройства и хроническая боль в основном присутствовали у членов семьи. С другой стороны, у них было меньше членов семьи, страдающих от неврологических заболеваний, чем у пациентов, страдающих нейропатией мелких волокон.

Еще одно открытие заключалось в том, что у людей с нейропатией мелких волокон часто нарушался метаболизм глюкозы, что приводило к повышению уровня HbA1c и увеличению уровня глюкозы в крови.

Люди с нейропатией мелких волокон реже пытались уменьшить симптомы с помощью фармакологических и нефармакологических средств по сравнению с людьми, страдающими синдромом фибромиалгии.

У людей с нейропатией мелких волокон неврологический осмотр выявил больше сенсорных аномалий при тепловой гипестезии. Количественное сенсорное тестирование показало нарушение работы мелких волокон у 35 % людей с нейропатией мелких волокон, в то время как у людей с синдромом фибромиалгии этот показатель составил всего 15 %. Люди с нейропатией мелких волокон отличались по показателям порогов обнаружения холода и боли, порогов обнаружения и боли при механическом воздействии, а также порога болевого давления.

• Люди с фибромиалгией определяли холодную температуру, когда она составляла -2,2 градуса по Цельсию, в то время как люди с нейропатией мелких волокон ощущали холод только при -3,9 градуса по Цельсию.
• Порог, когда холод становится болью, у пациентов с фибромиалгией составлял 16° по Цельсию, в то время как у людей с нейропатией мелких волокон этот показатель равнялся 11°.
• Требовалось большее давление, прежде чем люди с нейропатией мелких волокон обнаруживали его (4,9 мН) по сравнению с людьми с фибромиалгией (2,1 мН).
• Это давление становилось болезненным при 27,9 мН у людей с нейропатией мелких волокон, в то время как у тех, кто страдает синдромом фибромиалгии, оно становилось болезненным только при 59,7 мН.
• Более низкий порог болевого давления наблюдался у людей с синдромом фибромиалгии (368 кПа) по сравнению с людьми с нейропатией мелких волокон (441 кПа).

С другой стороны, проксимальная внутриэпидермальная плотность нервных волокон (IENFD) была больше снижена при синдроме фибромиалгии, но дистальная плотность волокон не отличалась между обоими состояниями.

Вопросы и мысли

Отличить фибромиалгию от нейропатии мелких волокон можно, если принять во внимание следующие эмпирические правила.

• На момент появления симптомов люди с синдромом фибромиалгии, как правило, в среднем на 10 лет моложе, чем те, кто страдает невропатией мелких волокон
• Характеристики боли показывают, что при нейропатии мелких волокон больше жгучей/колющей боли, в то время как боль при фибромиалгии больше описывается как боль, похожая на мышечную боль
• Локализация боли - распространенная при синдроме фибромиалгии и более дистальная или акральная в конечностях при нейропатии мелких волокон.
• Холод и стресс могут спровоцировать боль при синдроме фибромиалгии, а физическая активность, отдых и тепло могут дать облегчение боли. Напротив, пациенты с нейропатией мелких волокон отмечают холод, тепло и прикосновения как факторы, как облегчающие боль, так и провоцирующие ее.
• Парестезии, такие как покалывание, онемение и повышенная чувствительность к прикосновениям, являются часто регистрируемыми симптомами при нейропатии мелких волокон, в то время как при синдроме фибромиалгии это встречается нечасто.
• Пациенты с фибромиалгией чаще сообщали о сопутствующих заболеваниях, таких как желудочно-кишечные и мочеполовые симптомы, проблемы со сном и усталость, апатия, когнитивные нарушения или проблемы с вниманием и подавленное настроение.
• Количественное сенсорное тестирование может выявить различия, когда ты сравниваешь людей с нейропатией мелких волокон и синдромом фибромиалгии. Они чаще всего являются патологическими у пациентов с нейропатией мелких волокон и отражают проблемы с периферическими афферентными нервными волокнами. Если сравнивать с нормальными показателями, то сенсорное тестирование было в норме почти у всех пациентов. Тем не менее, различия между обоими условиями существовали. Авторы указали, что это может быть вызвано различиями в количестве включенных людей в обеих группах пациентов.

Это исследование было важным, потому что точное разграничение фибромиалгии и нейропатии мелких волокон имеет решающее значение для правильного лечения и ведения. Если фибромиалгия - это в первую очередь расстройство центральной сенсибилизации, характеризующееся распространенной болью и нежностью, то нейропатия мелких волокон - это периферическая нейропатия, которая поражает мелкие нервные волокна, отвечающие за передачу болевых сигналов. Механизмы, лежащие в основе этих состояний, и подходы к их лечению различаются, что делает точный диагноз необходимым для проведения целенаправленных и эффективных мероприятий.

Средняя продолжительность болезни сильно различалась между теми, у кого был синдром фибромиалгии и невропатия мелких волокон, как видно из исходных характеристик. Это логично, так как симптомы фибромиалгии появляются почти за 10 лет до начала симптомов, возникающих при нейропатии мелких волокон. Что поражает, так это большая задержка в диагностике фибромиалгии. Прошло почти 8 лет, прежде чем этим женщинам поставили диагноз "фибромиалгия". Хотя при нейропатии мелких волокон время до постановки диагноза было быстрее, но и здесь потребовалось почти 3 года, прежде чем она была диагностирована. Физиотерапия, вероятно, может ускорить этот процесс, направляя людей, у которых проявляются эти признаки, на специализированное лечение. Поэтому, распознав эти симптомы, ты должен направить к этим людям.

Поговори со мной о ботанике

В исследовании был проведен анализ подгрупп в зависимости от продолжительности симптомов. Можно предположить, что человек с более длительной историей болезни может сообщать о большем количестве симптомов, чем тот, у кого они появились только недавно. Кроме того, поскольку участники были старше, когда им поставили диагноз "нейропатия мелких волокон", ты можешь строить догадки на этот счет. С другой стороны, больные фибромиалгией из этой когорты жили с болезнью более 15 лет, а те, у кого была невропатия мелких волокон, - всего 4 года. Вероятно, эти различия могут отразиться в результатах. Поэтому было важно провести этот анализ по подгруппам. Этот анализ показал, что после приема обезболивающих препаратов люди с фибромиалгией все равно испытывали больше боли, чем те, у кого была диагностирована нейропатия мелких волокон. Кроме того, у них было больше дополнительных симптомов, факторов, усугубляющих боль, но также и факторов, облегчающих боль. Те, кто страдал фибромиалгией, в прошлом чаще пытались использовать нефармакологические методы лечения и психотерапию. У людей с нейропатией мелких волокон была меньше плотность внутриэпидермальных нервных волокон (IENFD) в голени.

Наличие сахарного диабета было критерием исключения, но это также может привести к развитию нейропатии мелких волокон. У людей с нейропатией мелких волокон чаще нарушался метаболизм глюкозы. Однако авторы заметили, что их данные о распространенности нарушенного метаболизма глюкозы могут быть необъективными, так как ранее диагностированный сахарный диабет был критерием исключения.

Люди с фибромиалгией и нейропатией мелких волокон в этих когортах получали анальгетические препараты, которые соответствовали национальным и международным рекомендациям, однако люди с фибромиалгией часто не находили облегчения, что приводило к многочисленным недостаточным попыткам анальгетического лечения. С другой стороны, люди с нейропатией мелких волокон в большинстве случаев могли эффективно снять боль, если им назначали антинейропатическое лечение.

Результаты этого исследования не могут быть обобщены на мужчин, так как в него были включены только женщины.

Напутствия на дом

Результаты клинического обследования, позволяющие отличить фибромиалгию от нейропатии мелких волокон, включают в себя больше боли, похожей на мышечную боль, и распространенную боль при фибромиалгии, которая часто сопровождается проблемами со сном, усталостью, проблемами с концентрацией внимания и подавленным настроением.  Нейропатия мелких волокон приводит к более нейропатическому болевому фенотипу и дистальным болям, сопровождающимся дополнительными парестезиями.

Ссылка

Янш С., Евдокимов Д., Эгенольф Н., Мейер цу Альтеншильдеше К., Кресс Л., Узейлер Н. Отличение синдрома фибромиалгии от невропатии мелких волокон: клиническое руководство. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. ПМИД: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Мозг. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. ПМИД: 18524793; PMCID: PMC2442424.