Введение

Фибромиалгия остаётся одним из самых сложных хронических болевых состояний, с которыми сталкиваются в клинической практике. По оценкам, она затрагивает 2–4% населения мира и характеризуется распространённой болью, усталостью, невосстанавливающим сном, когнитивными трудностями и нередко значительными ограничениями повседневной активности. Большинство имеющихся исследований посвящено диагностике этого состояния; также широко изучались способы облегчения боли. Несмотря на растущее понимание механизмов хронической боли, пациенты с фибромиалгией часто сталкиваются с непониманием, недоверием и обесцениванием со стороны медицинских специалистов. Отсутствие чёткого объективного диагностического маркера в сочетании со значительной вариативностью симптомов и реакции на лечение может вызывать у специалистов неуверенность в том, как вести пациентов с этим состоянием.

Если вы регулярно работаете с пациентами с фибромиалгией, эта ситуация может быть вам знакома: обе стороны испытывают разочарование, когда симптомы не укладываются в привычную диагностическую картину, когда кажется, что ничто из испробованного не помогает, а пациенту кажется, что вы ему не верите, или он пытается убедить вас, что его симптомы реальны. В этой концептуальной статье Pinto и коллег предлагают взглянуть на ситуацию по-новому — и это напрямую применимо в повседневной практике: у значительной части пациентов фибромиалгия может быть связана с нейробиологическим дисбалансом между чрезмерно активной системой реагирования на угрозу и недостаточно активной системой успокоения, сформированным под влиянием неблагоприятного опыта в раннем возрасте. Особенно важно, что авторы считают: сам клинический приём, если в его основе лежат эмпатия, признание переживаний пациента и бережное общение, — это не просто «мягкий навык», дополняющий лечение, а самостоятельное биологически активное вмешательство.

Это особенно важно, потому что мы часто оказываемся среди первых специалистов, к которым обращаются пациенты с хронической распространённой болью, и тех, с кем они контактируют чаще всего. То, как мы общаемся с пациентом во время приёма, может само по себе оказывать терапевтическое воздействие — независимо от упражнений и мануальных техник.

Методы

В отличие от рандомизированного контролируемого или наблюдательного исследования, в этой статье не набирали участников, не проводили вмешательство и не собирали собственные данные об исходах у пациентов. Этот обзор исследований основан на нарративной статье, представляющей авторскую точку зрения, а не на систематическом обзоре или первичном исследовании.

Авторы (исследователи в области ревматологии и психологии) обобщают данные нейронауки эмоций, биологии стресса, науки о плацебо, психонейроиммунологии, а также клинических и качественных исследований фибромиалгии. Источники были найдены в ходе несистематического поиска в PubMed и PsycINFO и отобраны с учётом их релевантности и качества. Формальный протокол поиска не разрабатывался; оценка риска систематической ошибки и количественный синтез не проводились.

Результаты

Авторы выстроили аргументацию вокруг трёх взаимосвязанных тем и связали их с ранее предложенной моделью фибромиалгии: дисбаланса систем угрозы и успокоения (FITSS).

• Эмоциональная дисрегуляция как потенциальный механизм при фибромиалгии
• Нейробиология неблагоприятных обстоятельств, стресса и боли
• Терапевтическое взаимодействие как потенциально активное вмешательство

Эмоциональная дисрегуляция

Авторы ссылаются на систематический обзор 39 исследований с кластерным анализом, в которых выделили разные профили фибромиалгии на основе симптомов, психологической нагрузки, личностных особенностей и реакции на лечение. Это подтверждает идею о том, что фибромиалгию не следует рассматривать как единое расстройство с общим причинным механизмом.

Помимо указания на связь хронического стресса с фибромиалгией, в важном обзоре, на который ссылаются авторы, отмечается, что новые данные указывают на особый эмоциональный профиль людей с этим заболеванием: у них выражена реакция на угрозу, но снижена способность успокаиваться.

Одно исследование с применением машинного обучения с учителем показало, что этот эмоциональный профиль позволяет отличать людей с фибромиалгией от контрольной группы; площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,83.

Этот вывод согласуется с прогнозами модели FITSS, согласно которой стойкий дисбаланс между системами обнаружения угроз и успокоения может способствовать появлению симптомов фибромиалгии. Авторы предполагают, что центральную роль в этом процессе может играть сеть значимости — сеть мозга, участвующая в распознавании значимых внутренних и внешних стимулов и реагировании на них.

Согласно этой модели, повышенная чувствительность к угрозе и недостаточная активность успокаивающей системы могут способствовать длительной активации механизмов, связанных со стрессом, и потенциально усиливать боль, утомляемость, когнитивные трудности и сенсорную гиперчувствительность.

От жизненных трудностей к биологии: Как жизненный опыт формирует боль

В статье рассматриваются данные о связи неблагоприятных событий в детстве (ACEs) с хронической распространённой болью в более позднем возрасте. Неблагоприятные события в детстве (ACEs) связаны с хронической распространённой болью на протяжении всей жизни: в некоторых исследованиях отношение шансов превышало 3,0; у подростков также выявлена дозозависимая связь. Однако важно отметить, что неблагоприятные события в детстве не являются ни необходимым, ни достаточным условием: многие пациенты сообщают, что не переживали травмирующих событий. К возможным механизмам, посредством которых неблагоприятные события в детстве могут влиять на болевой профиль при синдроме фибромиалгии, относятся изменение реактивности на стресс, повышенная чувствительность к угрозам, нарушение усвоения сигналов безопасности и трудности с эмоциональной регуляцией.

По словам авторов, у людей с фибромиалгией сильнее выражено смещение интерпретации в негативную сторону при восприятии неоднозначных социально-аффективных сигналов со стороны медицинских специалистов, чем у участников контрольных групп без боли и с хронической болью. Это означает, что предлагаемая им эмпатичная помощь может не восприниматься как таковая. Длительный стресс может влиять на физиологические процессы, связанные с болью. Например, доклинические данные показывают, что хронический социальный стресс может запускать аутоиммунную активность и реакции нейтрофилов, направленные на ткани нервной системы.

Эти результаты указывают на возможные биологические механизмы связи между воздействием стресса и изменением обработки болевых сигналов. Тем не менее значение этих результатов для развития и сохранения фибромиалгии у людей остаётся неясным: большая часть имеющихся данных получена в наблюдательных исследованиях и ограничена такими факторами, как ошибки ретроспективного воспоминания, генетическое смешение и частое сочетание различных форм неблагоприятного опыта.

Клинический приём как терапевтическое вмешательство

Авторы рассматривают несколько групп доказательств того, что взаимодействие в клинической практике может влиять на исходы, связанные с болью. Метааналитические данные связывают эмпатичную коммуникацию с небольшим, но устойчивым снижением боли и тревожности и повышением удовлетворённости. Они также показывают умеренную связь между терапевтическим альянсом и исходом лечения, не зависящую от используемой модальности.

Например, в когорте пациентов с хронической болью в пояснице воспринимаемая пациентами эмпатия специалиста оказалась одним из ключевых факторов, связанных с устойчивым уменьшением боли. При этом эффект лекарственной терапии остаётся ограниченным и умеренным, что подтверждает целесообразность наряду с физическими упражнениями, ведением сопутствующих заболеваний и психообразованием применять подходы, основанные на терапевтических отношениях и психологической поддержке. В совокупности эти данные показывают, что качество терапевтических отношений может иметь клиническое значение и выходить за рамки одной лишь удовлетворённости пациента.

Однако и здесь большая часть данных носит ассоциативный характер. Остаётся неясным, в какой степени наблюдаемую пользу можно объяснить именно эмпатией специалиста, а не другими факторами, включая ожидания пациентов от лечения, содержание лечения и особенности пациента

Значение для клинической практики

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Понимание фибромиалгии за пределами боли: эмоциональный дисбаланс и аргументы в пользу эмпатичного подхода к лечению. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861

• Изучите опыт пациента без осуждения: Спросите о боли, утомляемости, сне, эмоциональном неблагополучии, повседневной активности и значимых психосоциальных обстоятельствах. Если это уместно, признайте наличие негативного опыта, не предполагая, что он стал причиной симптомов пациента, и не оказывая на пациента давления с целью побудить его рассказать о травме.
• Подтвердите, что симптомы реальны, и объясните механизмы боли: Ясно дайте понять пациенту, что его боль реальна. Объясните, что хроническая боль может быть связана с изменениями в обработке и регуляции сигналов нервной системой, даже если повреждение тканей не продолжается. Это не означает, что симптомы воображаемые.
• Создайте ощущение безопасности и сотрудничества во время терапевтического взаимодействия: Обращайте внимание на тон голоса, язык тела, выражение лица и на то, насколько внимательно вы слушаете пациента. Избегайте формулировок, которые вызывают стыд, заставляют пациента чувствовать, что ему не верят, или вызывают беспомощность.
• Поддерживайте самостоятельность и значимую физическую активность: Сочетайте эмпатичное общение с индивидуально подобранными упражнениями, обучением и комплексным ведением сопутствующих заболеваний. Совместно выбирайте цели, которые помогут вернуть уверенность, участие в жизни и ощущение контроля.
• Замечайте собственные эмоциональные реакции: Раздражение, беспомощность или скептицизм могут влиять на терапевтическое взаимодействие. Рефлексивная практика и обучение эмпатичной коммуникации могут помочь специалистам реагировать более конструктивно.

Авторы считают, что эффективное ведение пациентов с фибромиалгией должно оставаться индивидуальным и мультимодальным. Физические упражнения, работа с сопутствующими заболеваниями, психообразование и коррекция поведения по-прежнему остаются важными компонентами лечения. Авторы также приводят данные в поддержку психологических подходов, таких как практики осознанности, терапия, основанная на принятии, вмешательства, ориентированные на сострадание, и терапия осознания и выражения эмоций. Вместо того чтобы заменять проверенные методы лечения, авторы предлагают включить в терапевтический процесс общение, основанное на сострадании, и создание безопасной атмосферы в отношениях между пациентом и специалистом.

Вопросы и мысли

Что такое модель FITSS?

Модель FITSS (фибромиалгия: дисбаланс систем угрозы и успокоения) — гипотетическая нейробиологическая концепция, предложенная Пинто и коллегами в 2023 году. Она объясняет, как нарушения эмоциональной регуляции могут способствовать развитию и сохранению симптомов фибромиалгии. Согласно модели, как минимум у части людей с фибромиалгией наблюдается дисбаланс между двумя взаимодействующими системами:

• Чрезмерно активная система реагирования на угрозу: Эта система выявляет потенциальную опасность и подготавливает организм к ответной реакции. При чрезмерной чувствительности она может поддерживать постоянную настороженность, тревожность, защитные реакции и ожидание боли.
• Недостаточно активная система успокоения: Эта система поддерживает чувство безопасности и расслабленности, социальную связь и физиологическое восстановление. Если она недостаточно активна, человеку может быть сложнее успокоить стрессовую реакцию и восстановиться после воспринимаемых угроз.

Модель FITSS уделяет особое внимание сети значимости — сети мозга, которая помогает выявлять и расставлять по приоритетам информацию, важную для безопасности и благополучия человека. Согласно модели, повышенная чувствительность к угрозам в сочетании с недостаточной активностью механизмов успокоения может поддерживать чрезмерную активацию этой сети. В свою очередь, это может влиять на физиологические системы, участвующие в регуляции стресса, включая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (ГГН) и вегетативную нервную систему.

Авторы предполагают, что генетическая предрасположенность, ход развития, ранний опыт отношений и переживание неблагоприятных событий могут влиять на формирование этих систем. Например, неоднократное воздействие стресса в детстве может повысить чувствительность к угрожающим стимулам и одновременно затруднить развитие эмоциональной регуляции и чувства безопасности.

Почему это важно для нашей профессии?

Модель предполагает, что вмешательства, направленные на поддержку эмоциональной регуляции и ощущения безопасности, могут помочь снизить стойкую активацию систем, связанных с угрозой. В физиотерапии это служит теоретическим обоснованием для эмпатичного общения, признания симптомов пациента, отказа от объяснений, которые без необходимости усиливают ощущение угрозы, и поддержки уверенности пациентов в движении и физической активности.

Однако модель FITSS остаётся рабочей гипотезой, получившей лишь предварительное эмпирическое подтверждение. В публикации 2026 года прямо признаётся, что имеющиеся данные согласуются с моделью, но не подтверждают её причинную обоснованность. Важно: даже если вмешательство уменьшает боль, помогая пациентам чувствовать себя в большей безопасности или испытывать меньше тревоги, это не обязательно означает, что улучшение произошло благодаря именно тем нейробиологическим механизмам, которые предполагает модель FITSS.

Мне нравится, что в этой статье эмпатия не романтизируется как нечто расплывчатое и идеальное. Вместо этого терапевтические отношения прямо описываются как механизм с правдоподобной нейробиологической основой (механизмы плацебо, вагальная корегуляция, межмозговая синхронизация), а не просто как этическая формальность. Такой взгляд важен, когда мы объясняем, почему стоит уделять время общению и признанию переживаний пациента на сеансах, где из-за требований к производительности этого времени часто не хватает.

В то же время авторы осторожно оговаривают, что модель FITSS — это «рабочая гипотеза, получающая первые эмпирические подтверждения», а не установленное причинное объяснение. Фибромиалгия остаётся неоднородным состоянием, а в этой статье рассматриваются одна подгруппа пациентов и один из нескольких возможных механизмов (также играют роль центральная сенситизация, вегетативная дисфункция, нарушения сна и детренированность). Можно поддаться искушению прочитать это так: «фибромиалгия на самом деле связана с непроработанной травмой», — но именно от такого чрезмерного упрощения предостерегают авторы: значительная доля пациентов не сообщает о каких-либо выявляемых неблагоприятных событиях в анамнезе.

Вывод о склонности к негативной интерпретации вызывает клиническую настороженность: пациенты с фибромиалгией могут принять даже искреннее участие за пренебрежение. Это говорит о том, что эмпатию нужно выражать явно и последовательно, а не просто испытывать про себя.

Поговори со мной о ботанике

Это статья, излагающая авторскую точку зрения, поэтому ей присущи все ограничения нарративного синтеза: отсутствие систематической стратегии поиска, оценки качества включённых исследований и отбора источников по воспроизводимому протоколу — вместо этого источники отбираются по релевантности. При этом авторы прямо указывают на это в заявлении о доступности данных. Большинство цитируемых исследований связи неблагоприятного опыта и боли — наблюдательные (поперечные или ретроспективные) и подвержены ошибке воспоминаний, влиянию неучтённой генетической предрасположенности и смешению из-за сочетания разных видов неблагоприятного опыта. Поэтому утверждения о том, что неблагоприятный детский опыт (ACEs) «вызывает» фибромиалгию через эпигенетическое перепрограммирование, в лучшем случае свидетельствуют лишь о наличии ассоциации.

Доклинические данные об аутоантителах и нейтрофилах, связывающие социальный стресс с нейроиммунными изменениями, получены на животных моделях. Чтобы считать этот механизм подтверждённым при фибромиалгии, его ещё необходимо воспроизвести в исследованиях на людях. Аналогично, исследования терапевтического альянса (метаанализы эмпатической коммуникации, поливагальной теории и теории социальной безопасности) подтверждают наличие корреляции и правдоподобие механизма, но не доказывают, что факторы взаимодействия между пациентом и специалистом причинно обеспечивают дополнительную пользу сверх той, которую даёт конкретное содержание лечения.

В разделе статьи о конфликте интересов отмечается потенциальная интеллектуальная и финансовая заинтересованность. Авторы участвовали в разработке некоторых концептуальных основ модели FITSS. Кроме того, в статье указано, что один из авторов является соучредителем и мажоритарным владельцем компании, оказывающей терапевтические услуги пациентам с фибромиалгией. Эти сведения не опровергают приведённые аргументы, но усиливают необходимость независимой проверки заявленных положений.

Тем не менее, статья содержит хорошо подкреплённый ссылками аргумент, выдвигающий гипотезы, но не представляет собой окончательный синтез доказательств. Поэтому её следует воспринимать как призыв обратить внимание на механизмы межличностных отношений, а не как доказательство того, что сострадание «лечит» фибромиалгию.

Напутствия на будущее

Признавайте, что боль реальна. Относитесь к боли при фибромиалгии как к реальной и имеющей биологическую основу, но никогда не считайте её преувеличенной или психогенной. На сеансах осознанно и прямо проявляйте эмпатию и признавайте переживания пациентов: люди с фибромиалгией могут чаще воспринимать неоднозначные сигналы как обесценивание их переживаний.

Тщательно соберите психосоциальный анамнез. Спросите о возможном неблагоприятном опыте в раннем возрасте, не патологизируя его, и сочетайте упражнения и обучение с честным объяснением механизмов боли, которое помогает избавиться от чувства стыда.

Замечайте собственное чувство фрустрации. Воспринимайте раздражение или чувство беспомощности в клинической работе как важную диагностическую информацию, а не как помеху. Помните: приём, на котором вы признаёте переживания пациента и проявляете эмпатию, сам по себе является активным биологическим вмешательством, а не просто вежливым вступлением к «настоящему» лечению.

Сочувствие должно дополнять активную реабилитацию, а не заменять её. Физиотерапевты могут признавать боль пациентов, избегать пугающих объяснений и помогать пациентам чувствовать, что они контролируют ситуацию, продолжая рекомендовать индивидуально подобранные упражнения и значимую для пациента активность.

Главное ограничение, ставящее под угрозу выводы статьи, заключается в том, что предполагаемая связь между эмоциональным дисбалансом, заботой, основанной на сострадании, и исходами фибромиалгии подкреплена выборочно подобранными данными, а не прямой и строгой проверкой причинно-следственных связей. Таким образом, эта гипотеза биологически правдоподобна и клинически значима, однако предложенные механизмы и конкретные рекомендации по лечению пока не получили достаточного подтверждения.

Ссылка

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Понимание фибромиалгии за пределами боли: эмоциональный дисбаланс и аргументы в пользу эмпатичного подхода к лечению. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861