Введение

Несмотря на десятилетия исследований и все более широкое внедрение биопсихосоциальной концепции, результаты лечения людей с хронической болью в опорно-двигательном аппарате остаются неудовлетворительными, а распространенность заболевания продолжает расти. Клиницисты часто вздыхают из-за трудностей, возникающих при работе с людьми с хронической болью. Одна из трудностей заключается в том, что необходимо сосредоточиться на биопсихосоциальных факторах, а не на местных тканевых факторах.

Хотя физиотерапевтам хорошо известно, что психологические и социальные факторы влияют на боль, большинство существующих исследований было сосредоточено на биомедицинских убеждениях пациентов (например, "повреждение", "дегенерация") или изучало психосоциальные факторы как последствия боли, а не как факторы, способствующие ее возникновению. Критически важно, что ни в одном из предыдущих качественных исследований людей с хронической болью в опорно-двигательном аппарате прямо не спрашивали, считают ли они, что психологические или социальные факторы способствовали развитию или сохранению их боли. Это серьезный пробел, поскольку убеждения пациентов сильно влияют на вовлеченность в физические упражнения, открытость к психологически обоснованному уходу, избегание страхов, катастрофизацию и, в конечном счете, на длительную нетрудоспособность. Поэтому в данном исследовании изучались объяснительные модели хронической боли в опорно-двигательном аппарате, в частности, убеждения о психологических и социальных факторах, а не только биологических. Цель данного исследования заключалась в том, чтобы понять, какие факторы, по мнению людей, способствуют возникновению у них хронической боли в опорно-двигательном аппарате.

Методы

Исследование основано на качественный предварительный дизайн, который служит важнейшим первым шагом в более широкой исследовательской инициативе. Данное исследование представляет собой эксплоративный анализ интервью с пациентами.

К участию в исследовании были приглашены шесть человек с хроническими болями в опорно-двигательном аппарате, присутствующими в течение не менее 3 месяцев. Эти участники были набраны из широкой публики с помощью рекламы в списках рассылки для пациентов и общественности в Бирмингемском университете, в группах по интересам специалистов и в социальных сетях. 

Сбор данных осуществлялся в ходе полуструктурированных интервью один на один. Интервью в рамках исследования проводились дистанционно через Zoom с участниками у них дома. Каждое интервью длилось от 50 до 70 минут и проводилось в течение трех недель после получения информированного согласия. График интервью, составленный на основе биопсихосоциальной модели и вклада пациентов, был разработан таким образом, чтобы получить честные, не подверженные влиянию убеждения участников обо всех факторах, способствующих возникновению у них хронической боли в опорно-двигательном аппарате. Исследователь не имел предварительных отношений с участниками.

Данные, полученные в ходе интервью, были интерпретированы с помощью Интерпретативный феноменологический анализ (IPA), который представляет собой систематический качественный подход, подходящий для получения глубокого понимания личного опыта. В данном случае речь идет о том, как люди осмысливают свою постоянную боль, анализируя жизненный опыт небольшой группы участников, сосредоточившись на их субъективном восприятии и интерпретации.

МПА содержит четыре итеративных этапа:

1. Подробное чтение и первичное кодирование каждого транскрипта
2. Разработка вышестоящих тем
3. Перекрестное сравнение
4. Нарративный синтез с использованием стенографических цитат

Результаты

В исследовании приняли участие шесть человек: двое мужчин и четыре женщины. Четверо участников работали полный рабочий день, один был на пенсии и один не мог работать из-за хронических болей в опорно-двигательном аппарате.

Представления о боли были различными; все участники испытывали боль в нескольких местах, как показано в таблице ниже.

Уровень инвалидности был разным, и авторы разделили участников на 3 группы в зависимости от того, как хроническая боль в опорно-двигательном аппарате влияла на их жизнь:

• Два участника испытали сильное влияние хронической боли в опорно-двигательном аппарате на свою жизнь. Они сообщили, что значительно сократили или изменили свою деятельность, включая прекращение работы: Тони, Бетани
• Об умеренном воздействии сообщили два участника, которые изменили некоторые виды деятельности (модификация деятельности): Кэтрин, Ханна
• Два последних участника отметили слабое влияние хронической боли в опорно-двигательном аппарате и в значительной степени сохранили свою активность: Шарлотта, Эдвард

Результаты интервью показали, что возникло шесть вышестоящих тем, структурированных вокруг психологических, социальных и биологических убеждений.

Суперординатная тема 1: Негативные психологические переживания не способствуют возникновению хронической боли в опорно-двигательном аппарате

Лица, испытывающие сильное или умеренное влияние хронической боли в опорно-двигательном аппарате на свою жизнь, описывали негативные психологические факторы, включая психологический дистресс, потерю самоидентификации, стресс и негативные мысли и эмоции, в связи с хронической болью.

Когда их спросили об их убеждениях относительно того, способствуют ли эти факторы их хронической боли, все отрицали, что эти психологические переживания способствовали развитию или сохранению их боли. Для них это был просто дистресс как реакция на боль, а не ее причина. 

Координатная тема 2: Неудовлетворительное медицинское обслуживание способствует возникновению хронической боли в опорно-двигательном аппарате

Двое из шести участников описали негативный опыт общения с медицинскими работниками как способствующий этому. У обоих было сильное влияние хронической боли на их жизнь. 

Суперординатная тема 3: Дезадаптивные копинг-стратегии не способствуют возникновению хронической боли в опорно-двигательном аппарате

Все участники с высоким и умеренным воздействием рассказали о своих мыслях, установках и поведении в отношении управления хронической болью в опорно-двигательном аппарате, которые соответствовали известным "дезадаптивным стратегиям преодоления". Это включало катастрофизацию, избегание и внешний локус контроля.

Когда их спросили, влияют ли эти дезадаптивные стратегии преодоления на их хроническую боль, все согласились, что они не способствуют усилению боли. На вопрос о том, могло ли прекращение или избегание деятельности усугубить их хроническую боль, они ответили следующее: "То, что мы упоминали? Нет, нет, это помогло. Все они помогали". Тони (профиль высокого воздействия) признал, что избегание могло усугубить его хроническую боль. В отличие от этого, оба участника, для которых боль оказывала слабое влияние на их жизнь, не описали дезадаптивных стратегий совладания. 

Координатная тема 4: Позитивные стратегии преодоления улучшают хроническую боль в опорно-двигательном аппарате

Участники с низким и умеренным влиянием хронической боли в опорно-двигательном аппарате на их жизнь описывали мысли, убеждения и поведение в соответствии с позитивными стратегиями преодоления, и считали, что это улучшает их боль, уменьшая ее или предотвращая ее ухудшение.

Участники с позитивными стратегиями преодоления считали, что их хроническая боль стала лучше благодаря их подходам. Эдвард хорошо сформулировал необходимость физических упражнений и позитивного настроя: "Поскольку это [суставы] живые существа, у них есть возможность поддерживать себя в максимально возможном состоянии". Таким образом, я считаю, что использование помогает процессу восстановления, а неиспользование способствует тому, что он не восстанавливается, а значит, ухудшается". "Я думаю, что позитивный настрой - это самое главное; не говорить "о, боже, я больше никогда не буду ходить", что, вероятно, говорят некоторые люди"..

Суперкоординатная тема 5: Историческая деятельность способствует возникновению хронической боли в опорно-двигательном аппарате

Участники описали прошлый опыт, включая работу, физические упражнения и хобби, которые, по их мнению, способствовали их КМП на основе воспринимаемого воздействия деятельности на структурные изменения. 

Суперкоординатная тема 6: Биологические факторы являются основной причиной хронической боли в опорно-двигательном аппарате

Все участники назвали биологические факторы, которые, по их мнению, способствовали возникновению хронической боли в опорно-двигательном аппарате, включая структурные изменения и осанку. Участники часто основывали другие убеждения, такие как психологические или социальные факторы, на своей способности связать их с предполагаемыми биологическими факторами; например, Тони заявил: "У меня определенно артрит в обоих запястьях, и это может быть связано, я бы сказал, с работой в сфере информационных технологий и тем, в каком положении постоянно находятся руки". Это говорит о том, что биологические факторы были основным убеждением для объяснения хронической боли в опорно-двигательном аппарате. Кроме того, в конце интервью участников попросили назвать свое "главное" убеждение о причине хронической боли в опорно-двигательном аппарате, причем пять участников назвали биологические факторы.

Вопросы и мысли

Как мы должны смотреть на текущие результаты? Прежде всего, мы должны понимать, что выявленные темы исходят только от 6 человек, находящихся в определенном месте, привязанных к определенной системе здравоохранения. Мы ни в коем случае не можем обобщать эти результаты на всех пациентов, страдающих от хронической боли в опорно-двигательном аппарате. Но это не было целью исследователей. При использовании методов IPA-анализа глубина темы приоритетнее широты охвата. Цель исследования заключалась не в количественной оценке распространенности болевых ощущений в большой популяции, а в достижении глубокого и детального понимания того. как люди понимают смысл своей боли. Такой акцент на богатых, эмпирических данных является основополагающим в IPA и призван дать представление о процессах смыслообразования, когнитивных, эмоциональных и социальных аспектах жизни с болью, которые могут быть упущены при использовании чисто количественных методов. Мы можем использовать примеры этих людей, чтобы лучше понять их отношение к хронической боли. С помощью этой информации мы можем выявить модели убеждений, которые могут стать барьерами на пути к эффективным физиотерапевтическим вмешательствам.

Доминирующей, всеобъемлющей темой была вера в то, что биологические факторы являются причиной хронической боли в опорно-двигательном аппарате. Все участники подчеркнули, что причиной их боли являются структурные изменения в их теле. Даже те участники, которые признавали наличие стресса или эмоций, в конечном итоге возвращались к биологическим объяснениям, предполагая, что психосоциальные факторы приемлемы лишь постольку, поскольку они могут быть переведены в структурные или механические механизмы. Когда участников напрямую спрашивали о основной о главной причине их боли, пять из шести участников назвали биологические факторы. Эта схема, по-видимому, организует все остальные убеждения, а психологический и социальный опыт интерпретируется как вторичный, косвенный или нерелевантный.

Участники отметили, что структурные изменения в их теле, приведшие к хронической боли, были вызваны своего рода износ. Считалось, что работа вызывала кумулятивный износ, плохую осанку или травмы. Считалось, что спорт и физические увлечения "слишком сильно нагружают организм", приводя к дегенерации спустя годы.

Стратегии совладания, по-видимому, различались между участниками с высокой и умеренной инвалидностью и участниками с низкой или умеренной инвалидностью. Первая группа в целом описывала дезадаптивные копингвключая катастрофизацию, избегание и внешний локус контроля. У последних было больше адаптивных или позитивных стратегий преодоления, они думали о поведении, ориентированном на решение проблем, позитивном отношении, движении и физических упражнениях.

• Те, на кого хроническая боль в опорно-двигательном аппарате оказывает сильное влияние, показали больше 
  • Катастрофические мысли, часто основанные на преувеличенных представлениях о структурных повреждениях (например, "разрушающиеся диски", "кость на кость"). 
  • Избегающее поведение включало прекращение физических упражнений, снижение активности, увеличение отдыха, смену работы или полный уход с нее. 
  • Внешний локус контроля проявлялся в зависимости от лекарств или медицинских растворов как единственного средства облегчения.
• Те, кто испытывает умеренное или слабое влияние боли на свою жизнь, говорили о большем
  • Копинг, ориентированный на решение: участники рассказывали о поиске информации, переосмыслении своего состояния, решении проблем и принятии на себя ответственности за принятие управленческих решений. Боль рассматривалась как нечто, с чем можно работать, а не бороться.
  • Позитивное отношение: включает уверенность в себе, рационализацию вспышек, настойчивость в выполнении важных дел и сохранение чувства контроля. Эти участники часто неявно противопоставляли себя другим людям, которые могли бы "сдаться" или катастрофизировать.
  • Упражнения как позитивная стратегия преодоления: участники считали, что дальнейшее использование своего тела полезно, часто формулируя это в квазибиологических терминах (например, суставы нужно использовать, чтобы оставаться здоровыми). Даже когда боль признавалась, активность не воспринималась как угроза.

Что особенно важно, большинство участников не считали что эти дезадаптивные стратегии преодоления усугубляют боль. Напротив, избегание и отдых часто воспринимались как полезными или защищающими от дальнейших повреждений. Даже когда участников прямо спрашивали, могут ли такие модели поведения быть факторами, способствующими хронической боли, они в целом отвергали эту идею.

В целом это означает, что на практике нам нужен другой подход. Вместо того чтобы рассматривать чью-то боль с точки зрения наличия или отсутствия структурных "повреждений", что часто происходит в различных медицинских учреждениях, мы должны изучить убеждения человека, находящегося перед нами. Когда выявлены дистрессоры и известные дезадаптивные факторы, способствующие развитию хронической боли, мы можем начать с подтверждения этого опыта без установления причинности. Внедряя обучение неврологии боли и объясняя, как она может повысить чувствительность нервной системы, вместо того чтобы указывать на психологию человека, мы можем попытаться дать ему ощущение понимания. Например, человеку с необъяснимой болью, который услышал, что ему придется с ней жить, и которому сказали, что с ней "ничего" нельзя сделать, поскольку "все" уже испробовано (с этим я лично часто сталкиваюсь на практике), вы можете подтвердить его переживания, сказав, например: "Учитывая все, с чем вам пришлось столкнуться, вполне логично, что ваша нервная система находится в состоянии повышенной готовности, но это не значит, что она "у вас в голове".  

Для тех, у кого был негативный опыт предыдущих встреч с медицинскими работниками, мы должны знать, что, возможно, для нас еще открыты двери, чтобы вернуть доверие к медицинским работникам, но помните, что может возникнуть чувство недоверия и гнева по отношению к "системе". В данном случае вы должны в первую очередь сосредоточиться на улучшении терапевтического альянса. Имейте в виду, что большинству из этих пациентов говорили делать А или Б. Они "перепробовали все", но "все не получилось". В таких случаях в клинической практике я стараюсь сместить фокус внимания и попытаться найти то, что еще не "сделано". Иногда можно спросить о том, что не помогло, а что помогло. Или что, по их мнению, нужно для того, чтобы эта встреча отличалась от предыдущих. Потратьте время на то, чтобы попытаться отличить свой подход от предыдущих нежелательных встреч. И постарайтесь дать им возможность выразить то, что у них на уме, а не заполнять тишину. Ваши вмешательства должны быть последовательными, прозрачными, наполненными эмпатией и создающими безопасное пространство. Но постарайтесь использовать совместные рассуждения, чтобы пациент чувствовал себя частью процесса, а не "объектом, получающим определенное лечение". Избегайте чрезмерного оптимизма или использования общих заверений, например, "я все исправлю", "все будет хорошо", а старайтесь использовать язык сотрудничества, например, "давайте разберемся с этим вместе". И самое главное - объясняйте, почему вы что-то делаете, а не объясняйте, что вы делаете. Градуированная экспозиция может использоваться как стратегия для изучения возможностей организма, и вы можете использовать ее как способ проверки реакций нервной системы. 

Тема 3 подчеркивает, что пациенты с высокой и умеренной инвалидностью обычно используют такие модели поведения, как катастрофизация, избегание активности и внешний локус контроля, но при этом не считают, что эти стратегии способствуют возникновению у них хронической боли в опорно-двигательном аппарате. В физиотерапевтической практике это означает, что избегание и отдых могут активно защищаться как защитные, а не признаваться потенциально способствующими возникновению боли. Если обозначить такое поведение как дезадаптивное или попытаться исправить убеждения, может возникнуть сопротивление, что, вероятно, подорвет терапевтический альянс. Поэтому приоритетом вашей оценки является понимание причин избегания пациента и его ожиданий вреда, а не немедленное оспаривание этих взглядов. Вмешательства могут быть более эффективными, если градуированная активность и воздействие рассматриваются как безопасные эксперименты для сбора данных о переносимости (тканей), а не как лечение, направленное на изменение убеждений. Этот подход позволяет физиотерапевтам способствовать функциональным изменениям, уважая существующие у пациентов объяснительные модели их боли.

Поговори со мной о ботанике

При составлении отчета о данном качественном исследовании строго соблюдались рекомендации COREQ (Сводные критерии составления отчетов о качественных исследованиях). Эта приверженность обеспечивает максимальную прозрачность и методологическую строгость, позволяя читателям в полной мере оценить достоверность и переносимость полученных результатов. Соблюдение COREQ демонстрирует приверженность высококачественным методам подготовки качественных отчетов.

Ограничением исследования является небольшой размер выборки (6 участников). Кроме того, были установлены три различные группы уровней инвалидности путем классификации этих людей на основе влияния хронической боли в опорно-двигательном аппарате на их жизнь. Хотя это может Хотя это может привести к более широкому пониманию факторов, способствующих возникновению хронической боли, классификация этих категорий не была основана на стандартизированном методе.

Напутствия на будущее

Те, кто испытывает наибольшую инвалидность из-за хронической боли в опорно-двигательном аппарате, с наименьшей вероятностью одобряют биопсихосоциальные объяснения своего состояния, несмотря на то, что часто испытывают сильный дистресс и дезадаптивное совладание.  

При работе с людьми, страдающими хроническими болями в опорно-двигательном аппарате, прежде чем начать программу реабилитации, важно изучить их уникальную ситуацию. В рамках их истории и картины боли мы можем изучить их убеждения о природе травмы или боли, которую они испытывают. 

Оценка убеждений и терапевтический альянс, вероятно, станут предпосылками для эффективного вмешательства, особенно у людей с укоренившимися биомедицинскими объяснительными моделями. Попытки напрямую изменить убеждения или внедрить психосоциальные рамки без должного доверия могут привести к отказу от участия или усилению сопротивления. В клинике, возможно, лучше начать со стратегий изменения поведения, таких как градуированная активность или воздействие, прежде чем пытаться изменить убеждения. Это позволяет пациентам почувствовать себя безопасными и способными, прежде чем они начнут думать по-другому о том, что стало причиной их проблемы. Поэтому очень важно использовать гибкую, ориентированную на пациента коммуникацию, которая ставит на первое место функциональность, доверие и обучение на собственном опыте, а не пытается сразу же переубедить пациента.

Ссылка

Данн М., Раштон А.Б., Хенеган Н.Р., Саунди А. Почему вы думаете, что у вас все еще есть боль? Убеждения людей о биопсихосоциальных факторах, способствующих возникновению у них хронической боли в опорно-двигательном аппарате: качественное исследование. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.