Введение

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — один из инструментов, который всё чаще используют специалисты в спортивной медицине при самых разных МСК-заболеваниях: от тендинопатий до стресс-переломов кости. По-прежнему есть неопределённость, когда применять ударно-волновую терапию — а когда от неё лучше воздержаться. Одна из причин этой проблемы — высокая вариативность доказательной базы по этой теме. Термин «ЭУВТ» в литературе может означать почти что угодно: фокусированные или радиальные устройства, низко- или высокоэнергетические режимы, три сессии или десять — с местной анестезией или без неё. Такая неоднородность делает сравнение исследований крайне затруднительным — не говоря уже о том, чтобы выстроить один чёткий клинический протокол.

В предыдущем обзоре исследований мы разбирали плацебо-контролируемое исследование с «пустой» процедурой (sham) от Heide и соавт. (2024), в котором не нашли дополнительной пользы радиальной ESWT — ни «пустой» процедуры, ни структурированной программы упражнений — по сравнению с рекомендациями плюс индивидуально подобранными ортезами для стоп при подошвенном фасциите. Держите этот вывод в голове: это хороший пример того, что сильная клиническая вера в конкретное лечение и сильная доказательная база для него не всегда совпадают.

И вот когда международная группа экспертов по ESWT садится, чтобы договориться о том, как лечение должно применяться на практике, где заканчивается их общий клинический опыт и начинается действительно твёрдая доказательная база — и что именно вам, как лечащему клиницисту, следует изменить уже завтра?

Методы

В этом исследовании использовали трёхэтапный модифицированный метод Delphi, чтобы сформировать международный экспертный консенсус по терминологии ЭУВТ, показаниям, процедурным параметрам, противопоказаниям и связанным с ними побочным эффектам. Сначала руководящий комитет сформировал перечень кандидата-утверждений на основе систематического обзора литературы по ЭУВТ, затем набрал панель участников с помощью системы оценки, учитывающей авторство соответствующих систематических обзоров, мета-анализов и РКИ, дополнив её участниками Международного общества медицинской ударно-волновой терапии (ISMST) и «снежным комом».

Из 93 приглашённых экспертов все три раунда прошли 41 клиницист и исследователь из 13 стран (100% удержания после 1-го раунда). Состав панели был очень опытным: в среднем 21,5 года клинической практики и 11,5 года опыта в клинической ESWT; в основном это были врачи спортивной медицины без оперативного профиля (54%), также были представлены ортопедические хирурги, врачи-подологи и физиотерапевты. Две трети работали в США, а 80% участников были мужчинами.

Каждый раунд включал шкалы согласия по 5 пунктам, вопросы в формате да/нет и вопросы с вариантами ответа или числовые ответы в свободной форме. Утверждения, по которым было достигнуто ≥75% согласия или несогласия, убирали из следующего раунда; всё остальное уточняли и отправляли обратно. Всего в ходе трёх раундов было проголосовано по 118 утверждениям.

Результаты

По 69 из 118 утверждений был достигнут консенсус (58,5%).

Терминология и концепции ЭУВТ

Эксперты пришли к единому мнению о том, что, по всей видимости, происходит при применении ЭУВТ, но отметили: точный механизм действия всё ещё неизвестен.

Показания к ЭУВТ

Самое чёткое согласие было по поводу того, какие состояния стоит включать в лечебный алгоритм. Интересно, что панель согласилась: ЭУВТ подходит при низкосортных (low-grade) частичных разрывах сухожилия (89,5%), однако единства не хватило по поводу высокосортных (high-grade) частичных разрывов и хронических полных разрывов. При этом наличие высокосортного разрыва тоже не получило консенсуса как однозначное противопоказание. Иными словами, панель фактически говорит вам: это решение нужно принимать в каждом конкретном случае, а не по принципу «да» или «нет».

Процедурные параметры для сухожилия

Панель сошлась во мнении, что местная анестезия не должна применяться, а лечение следует начинать с низкой, переносимой энергии и постепенно увеличивать до необходимой терапевтической дозы. Как правило, сессии следует разделять на 1–2 недели, а лечение обычно включает около 3–5 сессий. Для заболеваний сухожилий и фасциопатий предпочтительны низкие и средние уровни энергии. Панель отдала предпочтение клиническому фокусу, а не навигации по визуализации. Клинический фокус означает, что при выборе лечения ориентируются на область максимальной боли у пациента, а не стремятся в первую очередь соответствовать данным УЗИ или другой визуализирующей методики.

При наличии панели также поддерживалась идея комбинировать радиальные и фокусированные устройства при лечении сухожилий, хотя согласие было лишь немного выше порога консенсуса — 75,7%.

Параметры процедур для кости

Панель поддержала ESWT для:

• стрессовые повреждения кости
• переломы с замедленным сращением
• переломы, не срастающиеся (ложный сустав)
• Сесамоидит
• синдром медиальной большеберцовой боли

Мнение относительно применения в целом склонилось к следующему:

• фокусированная ЭУВТ вместо радиальных ударных волн
• минимум 3–4 сессии
• постепенное наращивание нагрузки от низкой энергии до переносимого уровня лечения
• высокая энергия ≥0,29 мДж/мм² при заболеваниях костей и суставов

Эти рекомендации расходятся с обзором за 2022 год по костным стрессовым повреждениям, опубликованным в журнале с Q1 Impact Factor, где пришли к выводу, что недостаточно доказательств в поддержку применения ЭУВТ при таком типе травм. Кроме того, по многим процедурным вопросам лечения костных повреждений не удалось достичь единого мнения: включая визуализационное наведение, способ наблюдения (мониторинга), интервалы лечения и ограничения по активности. Именно здесь неопределённость была максимальной. Сами авторы подчёркивают, что исследования, поддерживающие показания для костных повреждений, существенно менее развиты, чем для тендинопатий и фасциопатий.

Периоперационные и постпроцедурные соображения

Участники панели согласились, что НПВП следует избегать на протяжении всего лечения (парацетамол/ацетаминофен — можно), а также что фторхинолоновые антибиотики лучше не применять из‑за их связи с разрывом сухожилий. После лечения при тендинопатиях или фасциопатиях не нужны ограничения по объёму движений или по нагрузке весом — это одно практичное преимущество ЭУВТ (ESWT) для спортсменов, которые продолжают сезон, по сравнению, например, с инъекциями PRP.

Противопоказания и побочные эффекты

Согласованные по общему мнению частые побочные эффекты: боль в месте применения, эритема кожи, подкожные кровоподтёки, поверхностный отёк, гематома, раздражение нерва и головная боль — для обоих типов устройств. Для обоих типов также признали минимальный риск разрыва сухожилия. Редкие, но серьёзные события всплыли только в свободных ответах (не проходили формальное голосование): разрыв сухожилия, пневмоторакс при высокоэнергетической сфокусированной ЭУВТ и остеонекроз.

Вопросы и мысли

Что такое ЭУВТ и как она работает?

Предыдущее исследование ведущего автора описывает ударно-волновую терапию (Shockwave) следующим образом: «УВТ (ESWT) передаёт определённую энергию, которая, как считается, оказывает биологическое воздействие на клеточном, тканевом и органном уровнях. К числу предложенных механизмов действия УВТ относятся усиление синтеза коллагена [6], клеточная пролиферация и заживление ран [7,8], уменьшение боли [9] и неоваскуляризация [10]», однако приведённые ссылки относятся только к исследованиям на животных. Поэтому, похоже, известно не так уж много о механизме действия.

Simplicio и соавт. (2020) объясняют, что предполагаемый основной механизм ЭУВТ связан с механотрансдукцией: механические волны давления, воздействующие на ткани, могут превращаться в клеточные биохимические сигналы. Экспериментальные исследования предполагают, что это может влиять на пролиферацию клеток, синтез коллагена, ангиогенную сигнализацию, воспалительные пути и, возможно, активность сенсорных нервов. Предполагаемые анальгезирующие эффекты включают модуляцию субстанции P и CGRP, а также активацию нисходящих механизмов подавления боли. В кости воздействие ударных волн может стимулировать ангиогенную и остеогенную сигнализацию, а при кальцифицирующем тендинопатии дополнительный вклад может вносить и прямой механический эффект на кальциевые отложения.

Однако эти механизмы следует интерпретировать с осторожностью. Simplicio и соавт. (2020) — это не систематический обзор, а нарративный, и значительная часть обсуждаемых им механистических данных получена в исследованиях in-vitro и на животных. Таким образом, обе статьи дают полезную биологическую основу для понимания того, как ЭУВТ может действовать, но пока не устанавливают, какой из этих механизмов действительно объясняет клинические улучшения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у людей.

Разнородность в исследованиях — это проблема: как с ней справлялись?

Авторы попытались справиться с заметной неоднородностью в литературе по ЭУВТ, используя модифицированный процесс Delphi для выработки консенсуса экспертов по терминологии, показаниям и параметрам лечения. В частности, они стремились стандартизировать различие между фокусированной ударно-волновой терапией и радиальной терапией ударными волнами и предложили общие диапазоны по энергии лечения, числу и интервалам между сеансами, а также по другим процедурным аспектам. Однако исследование не устранило всю вариативность. Значительное число утверждений, особенно касающихся патологии костей, не достигло консенсуса. Это подчёркивает, что в практике ЭУВТ есть важные области, которые по-прежнему недостаточно стандартизированы.

В чём разница между радиальной и фокусированной ЭУВТ?

На основе Simplicio и соавт. (2020), основное отличие заключается в том, как формируется волна давления и в том, где в итоге достигается максимальная подача энергии.

Фокусированная ЭУВТ (FSWT) создаёт поле давления, которое сходится к определённой фокальной точке в тканях. Поэтому максимальное давление достигается на выбранной глубине — это позволяет направлять лечение на более глубокие структуры. Фокусированные ударные волны формируют с помощью электролитической, электромагнитной или пьезоэлектрической систем, обычно в воде, потому что акустические свойства воды и биологической ткани помогают передавать энергию вглубь тела.

Радиальная ударно-волновая терапия (RSWT) — это другое. Снаряд разгоняется в трубке с помощью сжатого воздуха и ударяет по аппликатору. В результате формируется волна давления, которая расходится от аппликатора. Максимальное давление возникает на поверхности аппликатора, поэтому энергия рассеивается более поверхностно, а не сходится в глубоком фокальном участке

Эти утверждения были получены на основе систематического обзора — к какому выводу он пришёл?

В этот систематический обзор вошли 56 статей, при этом только 19 были рандомизированными контролируемыми исследованиями, а только 6 получили оценку низкого риска систематической ошибки. И что ещё важнее, почти половина исследований (n=25) представляла собой серии клинических случаев или описания отдельных случаев, что ещё больше снижало уверенность в доказательствах. Тем не менее обзор пришёл к следующему выводу: «Опираясь на ограниченные исследования высокого уровня, ЭУВТ (ESWT) — как самостоятельный метод или в качестве дополнения к лечению упражнениями — может обеспечивать потенциальную возможность помочь спортсменам и физически активным людям вернуться к спорту или активности при выбранных вариантах травм с учётом профиля эффективности и безопасности. Кроме того, необходимы крупные высококачественные исследования, чтобы определить оптимальные показания и зависимости „доза—ответ“».

Вам помогали эксперты‑клиницисты?

Экспертная панель была междисциплинарной и включала опытных клиницистов и клиницистов-исследователей. Например, физиотерапевт и исследователь сухожилий Карин Силбернегель входила в число участвовавших авторов. Однако в целом представительство физиотерапии было ограниченным: только 2 из 41 участников панели были классифицированы как физические терапевты. Это важное ограничение для нашей профессии.

Можно ли уже считать выводы этого исследования Delphi наилучшим из доступных доказательств?

Может быть, вы так и думаете, но разве то, что 41 опытный клиницист согласился с этим, означает, что это работает? Не обязательно — и именно поэтому этот материал так интересно читать критически.

Возьмём плантарный фасциопатии: группа экспертов пришла к 100% согласию, что ЭУВТ должна быть в алгоритме лечения. Но самые доступные на сегодня данные из исследований с «шам»-контролем именно при этой конкретной нозологии, Heide et al. исследование 2024 года, которое мы разбирали ранее, показало: добавление реальной ЭУВТ не даёт пациентам большего эффекта, чем добавление «шам»-процедуры — поверх рекомендаций и индивидуально подобранных ортезов. Оба утверждения могут быть правдой одновременно. Это не означает автоматически, что ЭУВТ «не работает». Но это говорит о том, что повседневный клинический опыт с конкретным лечением и строгое испытание, которое проверяет то же самое лечение, могут указывать в разных направлениях. Группа Delphi отражает первое, а не второе.

Результаты по патологии костей рассказывают похожую, более честную историю. Участники панели сошлись во мнении, что ЭУВТ должна применяться при костном стресс-повреждении и при задержке сращения/ложном сращении, но почти по каждому последующему процедурному вопросу — от того, какой метод визуализации использовать для контроля за заживлением, до частоты лечения, различий между клиническим и визуализационно-наведённым таргетированием — консенсуса не удалось достичь. Даже те, кто применяет эту методику при травмах костей каждую неделю, не согласны, как именно. Это полезный сигнал о том, какую степень уверенности стоит транслировать пациенту, который спрашивает: «Сколько сеансов мне потребуется?»

Один практичный момент, который стоит взять с собой в свою работу: после ЭУВТ при поражениях сухожилий нет ограничений по активности — в том числе и для спортсменов в разгаре сезона. Это ощутимое преимущество по сравнению с вариантами вроде инъекций ПРП, которые обычно требуют периода относительного покоя. Если клинически важно удерживать спортсмена в движении, эту разницу стоит учитывать при выборе лечения — не только с точки зрения эффективности.

Итак, какую информацию стоит дать пациентам, когда они спрашивают об ЭУВТ?

Ударно-волновая терапия — это неинвазивный метод лечения, который часто применяют вместе с реабилитацией с упражнениями при некоторых проблемах сухожилий и фасций. Обычно лечение включает несколько сеансов, которые проводят с интервалами в течение нескольких недель, и во время процедуры может быть неприятно. При неосложнённых проблемах с сухожилиями большинству пациентов после лечения не требуется специальных ограничений по движению или по нагрузке (несущей вес). Могут возникать временные боли, покраснение и синяки. Точный протокол лечения зависит от конкретного состояния и от того, используется фокусированная ударно-волновая терапия или терапия радиальной ударной волной. Актуальные рекомендации в основном основаны на консенсусе экспертов, поэтому не каждый аспект лечения достаточно чётко подтверждён клиническими исследованиями.

Поговори со мной о ботанике

Эти выводы были получены частично на основе систематического обзора, при этом число исследований высокого уровня было ограниченным — метаанализы не проводились. Одна из проблем здесь в том, что это сразу добавляет много неопределённости. Ещё одна проблема — отсутствие оценки возможного риска публикационного смещения: результаты с отрицательными исходами могут не публиковаться и, значит, не попадать в выводы.

Перед тем как ссылаться на это исследование как на «единственное» руководство по ЭУВТ, стоит учесть пару методологических деталей. Во‑первых, порог согласия 75%, который здесь определяет «консенсус», — это условность, заимствованная из более ранних Delphi‑исследований, а не статистически выведенная отсечка; при другом пороге вполне могли бы получиться иные рекомендации.

Во-вторых, и что важнее всего: все 41 участник(ы) панели были самоотобранными постоянными пользователями ESWT. Скептиков, не-пользователей или пациентов в панели не было. Исследование Delphi измеряет общее мнение у людей, которые уже применяют и верят в этот метод лечения; оно не оценивает, превосходит ли лечение «пустышку» (sham) в клиническом испытании. Высокий уровень согласия по формулировке «ESWT подходит для X» показывает, что эти эксперты использовали бы ESWT для X — но не доказывает, что X лучше отвечает на ESWT, чем на контрольное вмешательство.

В-третьих, состав панели был перекошен в демографическом плане: 80% — мужчины, две трети — из США, в основном академические или частнопрактикующие клиники в странах с высоким уровнем дохода. Авторы признают это сами. Это важно, потому что доступ к ЭУВТ и клинический опыт, который сформировал эти рекомендации, распределены по миру неравномерно.

Наконец, для числовых вопросов (сеансы, количество разрядов в каждой локализации, недели до эффекта) в исследовании приводят медианы и межквартильные интервалы (IQR), потому что ответы отдельных участников сильно разнились и для бинарного согласия данных оказалось недостаточно. Медиана по параметру «6 недель до эффекта» обобщает разрозненные мнения, а не представляет собой валидированный параметр дозирования из контролируемого исследования. Поэтому используйте эти цифры как разумную отправную точку для клинического мышления — а не как протокол, которому нужно слепо следовать.

Напутствия на будущее

Это исследование Delphi даёт клиницистам спортивной медицины общий словарь и практичную стартовую схему для ЭУВТ: при каких состояниях стоит её рассматривать, как подбирать (титровать) энергию и число сеансов, что важно не делать до, во время и вокруг лечения, а также какие противопоказания действительно имеют наибольшее значение. Но чего оно не может сделать — так это ответить, действительно ли ЭУВТ в среднем показывает лучшие результаты, чем «плацебо»-процедуры (sham) для конкретного состояния. Это уже вопрос контролируемых исследований, и единственное достаточно строгое исследование в этом списке (плантарный фасциопатия) не выявило такого преимущества.

Сорок один эксперт, согласившийся, как применять лечение, — это не то же самое, что сорок один клинический отчёт, доказывающий, что оно работает.

Ссылка

Рhim HC, Singh M, Maffulli N и др. Рекомендации по применению экстракорпоральной ударно-волновой терапии в спортивной медицине: международное модифицированное исследование Delphi. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082