Введение

Ахиллова тендинопатия - это состояние, характеризующееся длительным периодом симптомов, которые могут повлиять на качество жизни человека и его способность заниматься спортом или физической активностью. Несмотря на то, что реабилитация с помощью упражнений является оптимальным вариантом, многие люди продолжают испытывать симптомы после прекращения реабилитации. В этом свете часто думают, что нужно проводить лечебную физкультуру в сочетании с обучением боли, чтобы человек узнал о своем состоянии. Биопсихосоциальная модель широко внедряется в реабилитацию и исследования, но ее часто упрекают в том, что она забывает о "био" части. В этом исследовании авторы попытались сравнить обучение боли, проводимое с помощью биопсихосоциального объяснения, с патоанатомическим обучением, которое было более биомедицински ориентированным, по таким показателям, как боль и функция.

Методы

В этом исследовании выяснялось, имеет ли значение то, как ты объясняешь пациенту ахиллову тендинопатию. Поэтому они сравнили участников с хронической ахилловой тендинопатией, которые участвовали в программе упражнений и были случайным образом распределены на получение биопсихосоциального или биомедицинского объяснения боли сверху. Первичной целью было сравнить разницу в болевых и функциональных исходах через 8 недель.

В список могли быть включены как люди со срединной, так и со вставочной ахилловой тендинопатией, если ахиллово сухожилие было основной локализацией боли. Симптомы должны были провоцироваться занятиями с отягощением и нарастать как минимум до 3/10 при ходьбе, поднятии пяток или прыжках.

В течение 7 недель участники были включены в программу упражнений, в рамках которой они получали от 6 до 7 контролируемых занятий по 30 минут. Продолжительность первой сессии составляла 45 минут. Тем, у кого боль усиливалась во время дорсифлексии голеностопа, назначали дополнительные подъемы пятки. Во время второго периода между 9 и 12 неделями участников инструктировали выполнять домашние упражнения.

Единственное различие между группами заключалось в содержании образовательной программы. Биопсихосоциальное объяснение основывалось на отобранном контенте, но делало акцент на биопсихосоциальном взгляде на нейрофизиологию боли. Далее он коснулся влияния катастрофизации боли и кинезиофобии. Он способствует физической активности для улучшения болевых ощущений, чтобы создать длительный эффект. Участники, получившие биомедицинское объяснение ахилловой тендинопатии, узнали о патофизиологии этого состояния и биомедицинских источниках боли. Далее они должны были применить полученные знания во время участия в программе нагружения сухожилий. Как и в другой группе, программа пропагандировала участие в физических упражнениях как средство улучшения общего физического здоровья.

Из чего состояла программа упражнений? Для обеих групп была проведена одна и та же программа. В первой фазе акцент программы был сделан на изометрические упражнения. Фазы 2 и 3 были посвящены подъемам пятки и рессорной функции ахиллова сухожилия соответственно. Прогрессия осуществлялась в зависимости от времени и заранее установленных критериев, основанных на симптомах и способности выполнять упражнения, как показано ниже.

Поскольку в РКИ были включены как участники со средней степенью, так и с инсерционной ахилловой тендинопатией, подъемы на пятки были стандартизированы для выполнения на ровной поверхности без фазы снижения. Участникам предлагалось участвовать в оздоровительных упражнениях и постепенно увеличивать их с течением недель. Чтобы способствовать этому, были даны модификации, позволяющие минимизировать обострение их боли во время участия в рекреационных мероприятиях. Примерами модификаций могут быть подъемы пятки, сокращение длины шага и изменение продолжительности занятия.

Исходные данные были получены на исходном уровне и в первичной конечной точке через 8 недель. Контрольный осмотр проводился через 12 недель. Всего оценивалось 5 доменов:

1. Боль: вызванная движением боль во время поднятия пятки, измеренная с помощью NPRS сразу после движения. Здесь минимальная клинически важная разница составляет 2 балла.
2. Самостоятельное выполнение функций: Инструмент Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). Этот инструмент имеет минимальную клинически важную разницу в 7,6-8,4 балла.
3. Психосоциальные факторы: измеряются с помощью Тампской шкалы кинезиофобии (TSK-17). Оценка более 37 баллов указывает на повышенный страх движения, а минимальная клинически важная разница составляет 5,5 балла.
4. Функция, основанная на производительности: Функциональные задания, основанные на результативности, выполнялись в следующем порядке: ходьба в самостоятельно выбранном темпе, ходьба в быстром стандартизированном темпе (Froude 471), подъемы на пятки и подскоки. Эти движения оценивались на предмет хорошего исполнения с помощью 3D-анализа движений.
5. Обработка ноцицептивных сигналов в центральной нервной системе: Для определения болевого порога при надавливании был проведен протокол сенсорного тестирования с использованием альгометра.

Результаты

В это РКИ были включены 66 участников с хронической ахилловой тендинопатией. Они страдали от ахиллова тендинопатия в среднем от 14 до 18 месяцев в группах биопсихосоциального обучения и биомедицинского обучения соответственно. В обеих группах чуть больше людей страдали от инсерционной ахилловой тендинопатии. В среднем они обращались за помощью к двум специалистам, большинство из которых были физиотерапевтами. В среднем они испробовали 5 процедур. Более 60 % из них ранее пробовали укрепляющие средства. Похоже, это довольно устойчивая к терапии популяция.

Группы были хорошо сбалансированы на исходном уровне, за исключением работы по поднятию пятки и высоты прыжка. Работа по поднятию пятки определялась как сумма изменения высоты лодыжки, умноженная на вес тела, для максимального количества поднятий пятки (n), которое они смогли выполнить. В группе, получавшей биопсихосоциальное образование, этот показатель в среднем составлял 619 Нм, а в группе, получавшей биомедико-ориентированное образование, он равнялся 834 Нм. Рост хопа на исходном уровне был примерно на 4 сантиметра меньше в группе, получавшей биомедицинское образование.

Через восемь недель обучение биопсихосоциальной науке о боли оказалось не более эффективным, чем обучение, ориентированное на биомедицину. В обеих группах наблюдалось схожее улучшение вызванной движением боли, без превосходства одной над другой. В среднем с исходного уровня до 8-й недели наблюдалось снижение на 3 балла.

Функциональные показатели, измеряемые с помощью опросника PROMIS Physical Function, не увеличивались с течением времени.

Обе группы со временем смогли улучшить свое максимальное количество подъемов на пятках, и опять же без превосходства одной группы над другой.

Сообщаемый уровень кинезиофобии снижался на протяжении всего исследования в обеих группах, и это улучшение сохранялось на протяжении 12 недель. Не было замечено улучшений в условной модуляции боли, измеренной с помощью PPT.

Вопросы и мысли

• Что было сделано, когда боль вспыхнула? Упражнения из той фазы, в которой находился пациент, были сокращены или заменены упражнениями из предыдущей фазы. Например, если симптомы участника усиливались во время фазы подъема пятки, то ему давали указание уменьшить высоту движения подъема пятки, уменьшить количество повторений и/или заменить подъемы пятки изометрическими упражнениями до тех пор, пока обострение симптомов не пройдет.
• Показатели физической функции PROMIS значительно не улучшились, а VISA-A - улучшились. Не было никакой разницы между участниками, у которых была инсерционная тендинопатия, и теми, у кого была тендинопатия среднего ахилла. Хотя оба инструмента оценивают физическую функцию, между ними есть некоторые различия. Инструмент PROMIS Physical Function - это более общий показатель, который можно использовать в различных состояниях здоровья и популяциях, в то время как опросник VISA-A специфичен для ахилловой тендинопатии.
  • В инструменте PROMIS используется компьютерное адаптивное тестирование, которое позволяет эффективно и точно оценить физическую функцию, в то время как опросник VISA-A состоит из набора фиксированных пунктов.
  • Авторы заявили, что это потенциально связано с эффектом потолка в инструменте PROMIS.
• Какие факторы определили улучшение в этой популяции? Был проведен многомерный линейный регрессионный анализ, который показал, что более высокий исходный уровень боли, вызванной движением, и большее увеличение самоэффективности по PROMIS были связаны с большим снижением боли, вызванной движением. На каждое 10-балльное повышение самооценки приходилось 0,6-балльное снижение боли, вызванной движением. Эта модель объяснила почти 60 % дисперсии в улучшении боли, вызванной движением. Модель 2, как показано ниже, рассматривала изменения в VISA-A, но поскольку это не было первичным результатом, я бы сказал, что рассматривать это нецелесообразно.

• Возможно, не всем нужно образование в области болевых наук. Речь не идет об универсальном подходе к лечению. Хотя я первым объясняю что-то своим пациентам, когда они просят объяснений, я, конечно, не каждый раз просвещаю их в вопросах нейрофизиологии боли. Иногда ты будешь уделять больше внимания биографической части объяснения. В других случаях более важны психологические или социальные аспекты. Прагматические исследования могли бы пролить важный свет на этот вопрос.
• В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе Сиддалл и др., 2022, обнаружили большее снижение боли и инвалидности, когда обучение боли сочеталось с физическими упражнениями. Почему это исследование показывает другие результаты? Читая статью Сиддалла, можно заметить, что они включили в нее другую популяцию, нежели те, у кого была ахиллова тендинопатия. Они говорят о "хронической боли в опорно-двигательном аппарате", но когда ты углубляешься в исследование, то видишь, что они включали только те группы населения, у которых были боли в шее, спине и позвоночнике.
• Что мы можем сделать как специалисты по физиотерапии, если знаем, что наш пациент уже обращался за советом и лечением к другому физиотерапевту? Я бы вообще сказал: попробуй изучить, как выглядела ранняя реабилитация, в плане того, что делалось, как долго и как. Собери как можно больше информации, чтобы попытаться найти "недостающее звено" в той ранней реабилитации. Часто я слышу, что они прошли 18 сеансов физиотерапии за 6 недель. Поскольку известно, что состояние ахиллова тендинопатия быстро не проходит, распределить эти занятия на месяцы и научить пациента самоконтролю в промежутках между ними кажется гораздо более ценным. Физиотерапия отходит от лечения пациентов, переходя к их руководству и расширению их возможностей.
• Биомедицинское образование считалось плацебо-лечением. Я сомневаюсь, что это настоящее плацебо, ведь пациент узнает больше о своем состоянии и получает объяснение того, что может вызывать боль. Сфера применения отличается от биопсихосоциальной точки зрения, но несет важную информацию о самой патологии.

Поговори со мной о ботанике

• Возможно ли, что произошел эффект переноса? В статье не было информации о том, имел или не имел место потенциальный эффект переноса между группами. Что они проверили, так это ослепление, что было хорошо, так как более 50% участников в обеих группах считали, что они получили ту образовательную программу, которую команда исследователей считала наиболее эффективной.
• Чтобы создать последовательность в программе, упражнения на поднятие пяток выполнялись не в наклоне, а на ровной поверхности. Это было сделано для того, чтобы избежать боли и раздражения у людей, страдающих инсерционной ахилловой тендинопатией. Разделение на инсерционную и среднюю ахиллову тендинопатию, возможно, было бы более уместным.

Напутствия на дом

В этом исследовании изучалось влияние обучения боли, проводимого с помощью биопсихосоциального объяснения, в сравнении с патоанатомическим обучением, на результаты боли и функции. Обучение боли было интегрировано в программу физических упражнений. Судя по результатам, оказывается, что не имеет значения, как ты объяснишь пациенту ахиллову тендинопатию. Через восемь недель ни обучение, ориентированное на биомедицину, ни обучение биопсихосоциальной науке о боли не принесли большей пользы. Аналогичное снижение боли, вызванной движением, наблюдалось в обеих группах, без явного предпочтения одной группы перед другой. Между исходным уровнем и 8-й неделей наблюдалось снижение в среднем на 3 пункта.

Ссылка

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Влияние обучения науке о боли плюс физических упражнений на боль и функцию при хронической ахилловой тендинопатии: слепое, плацебо-контролируемое, пояснительное, рандомизированное исследование. Боль. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. ПМИД: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Дополнительная ссылка

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what happened to the 'bio' in bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. ПМИД: 21706216; PMCID: PMC3229745.