Введение

В ноябре прошлого года мы опубликовали обзор исследований о целесообразности выполнения упражнений при боли в плече, связанной с ротаторной манжетой (RCRSP), проведенный Cavaggion et al. (2023). В этой работе было обнаружено, что 88% пациентов соблюдали 7 из 9 контролируемых физиотерапевтических сеансов, но этот показатель снизился до 50% пациентов, которые эффективно участвовали по крайней мере в 22 из 27 неконтролируемых сеансов. Поскольку основной целью данного исследования было изучение возможности выполнения физических упражнений при болях в RCRSP, в него были включены только 12 участников. Без контрольной группы не было сделано никаких выводов о пользе физических упражнений при боли, и для окончательного решения вопроса необходимы дальнейшие исследования. Авторы извлекли уроки из своего исследования осуществимости и соответствующим образом адаптировали методологию, чтобы преодолеть некоторые барьеры в соответствии с требованиями и отзывами участников. Данное исследование, проведенное с использованием рандомизированного контролируемого эксперимента, позволит более точно оценить полезность физических упражнений при боли для RCRSP.

Методы

В исследование были включены участники, страдающие от хронической боли в плече (не менее 3 месяцев), в возрасте от 18 до 65 лет. Боль в состоянии покоя была максимум 2/10. Наличие RCRSP подтверждалось как минимум 3 из 5 положительных тестов:

• Боль при проведении теста Нира
• Боль во время теста Хокинса-Кеннеди
• Боль в тесте Джобе
• Болезненная дуга между 60° и 120°
• Боль или слабость при выполнении теста на сопротивление внешнему вращению

После включения в группу участники были рандомизированы в группу 1, которые выполняли упражнения, испытывая боль, или в группу 2, которые выполняли упражнения для плеч без боли. В течение 12 недель было запланировано девять сеансов физиотерапии под наблюдением врача, из них один сеанс в неделю в течение первых 5 недель и 4 сеанса в течение остальных семи недель. В течение недель без наблюдения пациенты должны были выполнять упражнения 3 раза в неделю дома. В течение недели под наблюдением, помимо одного сеанса под наблюдением, 2 раза в неделю назначались домашние упражнения.

Каждый сеанс физиотерапии под наблюдением врача состоял из 10-15 минут мануальной терапии и 15-20 минут упражнений. В группе 1 выполнялся комплекс из четырех упражнений с постепенной нагрузкой, причем 3 упражнения были направлены на переобучение силовых пар мышц плеча. Эти три упражнения выполнялись без боли, а одно упражнение вызывало боль в пределах 4-7 баллов по 10-балльной шкале NRS.

Группа 2 выполняла все 4 упражнения без боли. Максимальный уровень 0-2 по шкале NRS был допустимым.

Упражнения выбирались физиотерапевтом из заранее определенного набора упражнений и подбирались индивидуально для каждого пациента. Два упражнения выполнялись в замкнутой кинетической цепи (категория 1) и два упражнения были выбраны из категории 2 (с использованием резистивных лент) и 3 (с использованием гантелей). Упражнения из категории 4 использовались только при необходимости и включали растяжку.

Упражнения категории 1 могут включать в себя:

• Нажмите вверх
• Выталкивай
• Внешнее вращение у стены
• Настенные направляющие

Для категории 2 подходят следующие упражнения с использованием резинок:

• Низкий ряд
• Разгибание в 0° абдукции
• Горизонтальная аддукция
• Внешнее вращение при 0° абдукции
• Внешнее вращение при 90° абдукции

Упражнения категории 3 - это эксцентрические упражнения с гантелями/весами, которые могут состоять из:

• Отведение в сагиттальной плоскости
• Отведение в плоскости лопатки
• Можно было выполнять упражнения с меньшей амплитудой

Первичным результатом, представляющим интерес, был индекс боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI), варьирующий от 0 до 100 баллов, при этом более низкие показатели свидетельствуют об отсутствии боли/инвалидности, а более высокие - о худших результатах. Минимальная клинически значимая разница установлена на уровне 20 баллов.

Результаты

В РКИ были включены 43 участника. Двадцать один из них был отнесен к группе 1, а двадцать два - к группе 2. Их исходные характеристики представлены ниже.

Результаты первичного анализа показали значительный эффект времени, однако взаимодействия между группами не наблюдалось. Независимо от распределения по группам, у всех участников со временем улучшились показатели по всем аспектам опросника SPADI. Снижение боли и инвалидности превышало MCID во всех временных точках. При T0-T1 снижение составило 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51), и этот эффект сохранялся на протяжении Т0-Т2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) и Т0-Т3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Учитывая доверительный интервал, снижение на 9 неделе (Т1) не было значимым для каждого участника, так как нижняя граница интервала была ниже MCID в 20 баллов.

Вопросы и мысли

Отсутствие межгрупповых различий позволяет сделать вывод о том, что как безболезненные упражнения, так и упражнения при боли для RCRSP являются эффективными вариантами снижения боли и инвалидности, учитывая значительные улучшения с течением времени. Не было отмечено никакого дополнительного эффекта при выполнении упражнений, вызывающих боль. Интересно, что побочные явления и приверженность к лечению были одинаковыми в обеих группах. Это говорит о том, что те, кто занимался спортом до боли, не страдали больше, вопреки тому, что можно было бы предположить. Поэтому авторы пришли к выводу, что выполнение физических упражнений при боли для RCRSP не является необходимым. В равной степени можно утверждать, что болезненные упражнения не являются "опасными" и не приводят к снижению приверженности или увеличению неблагоприятных эффектов. Вы можете использовать эту информацию, чтобы объяснить, что боль во время движения не равносильна вреду.

Уже на этапе разработки клиницисты отметили, что трудно найти 4 болезненных упражнения. Поэтому авторы адаптировали процедуры, включив в них только одно упражнение, провоцирующее боль. Но и в этом РКИ у шести из 21 участника группы 1 ни одно упражнение не оказалось провокационным. Однако перед началом исследования авторы адаптировали свой протокол с учетом возможности отсутствия провокационных упражнений.

• Если ни одно упражнение не вызывало болевых ощущений, вместо шкалы боли NRS использовалась оценка воспринимаемой нагрузки (RPE). Возможно, это привело к изменению восприятия, так как использование RPE приводит к восприятию более сложных упражнений, в то время как более высокие показатели по шкале NRS могут означать, что внимание к боли сохраняется.
• У людей с хроническими болевыми синдромами терапия часто направлена на применение темпового подхода с ограничением времени или нагрузки, при котором достигается постепенное увеличение сложности.
• Лотце и др. (2015) уже указывал: "То, что боль не свидетельствует о повреждении, подразумевает, что вмешательство не должно полностью исключать боль. Тренировки должны зависеть от времени или нагрузки, а не от боли. Когда боль усиливается во время или после терапии, пациенту можно напомнить, что это не симптом повреждения, а защитная стратегия чрезмерно защищенной системы. Мы пришли к выводу, что необходим баланс между сочувствием и "удержанием линии", что адаптация, возвращение к нормальной жизни, не произойдет без нагрузки на систему".

Использование RPE для некоторых участников изменило цель исследования. Использование RPE в качестве шкалы для усложнения упражнений - интересный путь для будущих исследований. Валидность данного исследования может быть снижена, поскольку не все участники группы, выполнявшей упражнения с болью, испытывали боль во время выполнения упражнений.

Поговори со мной о ботанике

Методология соответствовала процедурам технико-экономического обоснования, но была более тонкой. Например, только 4 упражнения и только 1 из них должны были вызывать боль в пределах 4-7/10 по цифровой шкале оценки (NRS). Эта адаптация произошла потому, что авторы считали, что она повысит приверженность и комплаенс. Эта идея подтвердилась, поскольку в обеих группах была достигнута 100-процентная приверженность к сеансам физиотерапии под наблюдением врача, а приверженность к домашней программе упражнений в группе с болевым синдромом составила 86% по сравнению с более низкой приверженностью в группе без болевого синдрома (65%). Это показывает, насколько важно провести пилотное или технико-экономическое исследование, прежде чем приступить к рандомизированному контролируемому испытанию.

Восприятие выздоровления и удовлетворенность были очень высокими в обеих группах. Через 9 недель все участники группы 1 считали себя выздоровевшими, и 94 % участников группы 2 также считали себя выздоровевшими.

Вы должны знать, что полученные результаты можно обобщить только на тех пациентов, которые испытывают лишь незначительную боль или дискомфорт в состоянии покоя (NRS 2/10), поскольку это было одним из основных требований при включении в исследование. Поскольку в данном исследовании не было настоящей контрольной группы, мы не можем с уверенностью сказать, вызвали ли улучшения именно физические упражнения, или же свою роль сыграла естественная история.

Напутствия на будущее

Текущее исследование показывает, что физические упражнения не обязательно должны быть болезненными при лечении хронического RCRSP. Тем не менее, он также показал, что в этой группе населения нет необходимости избегать боли во время физических упражнений. Выводы ограничены людьми с RCRSP в течение не менее 3 месяцев, у которых минимальный уровень боли в состоянии покоя.

Ссылка

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Упражнение на боль при хронической боли в плече, связанной с вращательной манжетой: Рандомизированное контролируемое исследование с 6-месячным наблюдением. Открытый доступ J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. ПМИД: 39635498; PMCID: PMC11616428.