Введение

Rotator Cuff-Related Shoulder Pain (RCRSP) - это состояние, при котором боль приводит к снижению работоспособности плеча. Это может сильно повлиять на повседневное функционирование человека, что приведет к обращению за медицинской помощью. Упражнения считаются основой реабилитации, но единого мнения о том, какой тип упражнений предпочтительнее, не существует. Недавно эксперты по плечам опубликовали консенсусный алгоритм принятия решений, чтобы руководствоваться клиническими рассуждениями и принятием решений. Алгоритм исходит из клинических данных, а не из структурной патологии, чтобы направлять рассуждения и лечение. Этот алгоритм был широко изучен, но клиническую ценность не удалось ни подтвердить, ни опровергнуть. Однако качество доказательств в систематическом обзоре было снижено из-за недостаточного размера выборки, высокого риска смещения отбора и плохого описания вмешательств. Это рандомизированное контролируемое исследование должно провести методологически качественное исследование, чтобы изучить эффективность предложенных упражнений для RCRSP.

Методы

Это исследование представляло собой одно слепое рандомизированное контролируемое испытание с двумя параллельными группами. Участники были набраны в отделении физиотерапии клинической больницы San Borja Arriaran. У них был диагноз RCRSP, основанный на критериях Международной классификации болезней ВОЗ-10. Сюда входят:

• Сдавливание сухожилий вращательной манжеты и субакромиальной бурсы между головкой плечевой кости и структурами, составляющими коракоакромиальную дугу и плечевые бугорки.
• Это состояние связано с субакромиальным бурситом и воспалением ротаторной манжеты (в основном супраспинатуса) и биципитального сухожилия, с дегенеративными изменениями в сухожилии или без них.
• Боль, наиболее сильная при отведении руки по дуге от 40 до 120 градусов, иногда связанная с разрывами вращательной манжеты, является главным симптомом.

К участию в конкурсе допускались взрослые в возрасте от 18 лет и старше, у которых симптомы плечевого сустава наблюдались в течение как минимум трех месяцев. Требовалось как минимум три положительных клинических признака из следующих тестов:

• Нир Тест,
• Тест Хокинса-Кеннеди,
• Болезненная дуга,
• Боль при сопротивлении внешнему вращению
• Критерии исключения: Исключались люди с шейной радикулопатией, артритом плечевых суставов, разрывами вращательной манжеты, предшествующей операцией на плече или инъекциями кортикостероидов в течение последних 12 месяцев.

Соответствующие требованиям участники были случайным образом распределены в экспериментальную или контрольную группы. Группа вмешательства получала специфические упражнения для RCRSP, а контрольная группа выполняла общие упражнения. Все участники продолжали получать свой обычный уход, который заключался в приеме 2 раза в день по 500 мг перорального напроксена в течение 14 дней и в выполнении программы домашних упражнений под наблюдением врача. Каждый участник, независимо от распределения по группам, получил сеанс консультирования, на котором он также узнал, как выполнять домашние упражнения. В программе домашних упражнений было дано четыре упражнения, которые должны были не вызывать боли. Их нужно было выполнять по 10 раз каждый, 2 раза в день. Каждую неделю участники пересматривали упражнения вместе с физиотерапевтом. Программа домашних упражнений включала в себя:

• Подъем плеч
• Втягивание плеча
• Отведение плеча в лопаточной плоскости
• Втягивание шеи

Экспериментальная группа

В дополнение к обычному уходу, как указано выше, участники, которые были случайным образом отнесены к группе вмешательства, получали под наблюдением специальную программу упражнений, основанную на алгоритме клинических решений. Эта программа длилась 5 недель, и ее нужно было выполнять 2 раза в неделю. Программа включала в себя:

• Ориентация лопаток: Упражнения, направленные на улучшение позиционирования лопаток и проприоцепции.
• Упражнения для контроля лопаток: Двустороннее сгибание плеча до 60°, односторонний жим лежа, а также отведение и разгибание плеча в наклоне.
• Упражнения для гленогумерального контроля: Изометрическая внешняя ротация с аддукцией плеча, изометрическая аддукция плеча в плоскости лопатки при 30° и 60° подъема

Упражнения выполнялись в зависимости от переносимости участниками, с акцентом на безболезненное движение, специфическую активацию мышц и постепенное увеличение сложности. Каждая сессия включала 8-10 повторений каждого упражнения с удержанием 5-10 секунд и отдыхом между повторениями от 30 секунд до 1 минуты.

Контрольная группа 

Эта группа выполняла общую программу упражнений под контролем два раза в неделю в течение пяти недель. Общие упражнения включали в себя упражнения на общее укрепление плеч, растяжку и подвижность, но им не хватало специфики целевой активации мышц и координации, которая подчеркивалась в группе специальных упражнений.

"Основная программа", как видно из таблицы ниже, выполнялась в течение первых трех-четырех лечебных сессий. Пациенты выполняли динамические упражнения два раза в неделю, начиная с двух сетов по 10 повторений и низкого сопротивления (желтая резиновая лента). Растяжки для плеч и шеи удерживались в течение 10 секунд и выполнялись дважды. Изометрические позиции для тренировки лопаток удерживались в течение 10 секунд и повторялись дважды.

Прогрессирование происходило, если пациенты завершали основную программу без трудностей. Наборы были увеличены с двух до трех. Количество повторений (или секунд для статических упражнений) было увеличено с 10 до 20. На последнем этапе сопротивление повышалось от желтых резинок к красным и зеленым.

Упражнения из "дополнительной программы" добавлялись, если пациент все еще мог без труда выполнить основную программу. Например, упражнение С3 было заменено на А4, С4 - на А5, а С6 - на А6.

Пациенты должны были прекратить тренировку, если испытывали дискомфорт более 3 баллов из 10 по шкале VAS или более 30 секунд после прекращения упражнения. Физиотерапевты корректировали сопротивление упражнений, сеты, повторы и амплитуду движений, чтобы уменьшить дискомфорт. Можно использовать альтернативные варианты нескольких упражнений, например C6b вместо C6a. Если какое-то упражнение не удавалось выполнить из-за боли, его заменяли AP1 и AP2 в следующих двух сессиях.

Показатели результата

Первичный результат: Функцию плеча измеряли с помощью индекса боли и инвалидности в плече (SPADI). Минимальная клинически важная разница составляет 20 баллов.Вторичные результаты: Они включали в себя опросник Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) для определения функции верхних конечностей, визуальную аналоговую шкалу (VAS) для определения интенсивности боли и Тампскую шкалу кинезиофобии (TSK) для определения страха движения.

Результаты

Было набрано 52 участника, которых поровну разделили на экспериментальную и контрольную группы. Существенных различий в их исходных характеристиках не было.

Функция плеча улучшилась в обеих группах, как видно на графиках дождевых облаков ниже. Экспериментальная группа, выполняющая специфические упражнения для плеч, улучшила свои показатели в большей степени по сравнению с контрольной группой. Средняя межгрупповая разница через 5 недель составила 13,5 балла в пользу экспериментальной группы. 

Вторичные результаты подтвердили первичный результат:

• Функция верхней конечности улучшилась в обеих группах, но в большей степени в экспериментальной группе, что привело к средней межгрупповой разнице в 10,1 балла.

• Интенсивность боли в состоянии покоя немного снизилась в обеих группах, но средняя межгрупповая разница составила всего 0,2 см. Таким образом, ни одно из вмешательств не имело преимуществ в отношении уменьшения боли в состоянии покоя. 

• Интенсивность боли во время движения уменьшилась в обеих группах, но с большей разницей в экспериментальной группе. Это дало среднюю межгрупповую разницу в 1,7 см.

• Кинезиофобия снизилась в обеих группах, но при этом в большей степени в экспериментальной группе. Была отмечена средняя межгрупповая разница в 16,3 балла в пользу специфических упражнений.

Вопросы и мысли

Первичный результат значительно благоприятствовал экспериментальной группе. Однако средняя межгрупповая разница не достигла требуемого MCID в 20 баллов для SPADI. Следовательно, нам следует воздержаться от подчеркивания значимости эффекта. Однако, учитывая краткосрочное наблюдение, которое длилось всего пять недель, снижение SPADI уже на 13,5 балла является многообещающим. Но не стоит выплескивать ребенка вместе с водой из ванной. Большая кучка людей в экспериментальной группе действительно достигла клинически важной разницы.

Обе группы принимали напроксен, а продолжительность и периодичность лечения в обеих группах были схожи. Однако существенная разница проявилась в продолжительности тренировочных сессий. В контрольной группе продолжительность занятий составляла 1 час 30 минут, а в группе вмешательства упражнения выполнялись примерно за 1 час. Это также означает, что дольше - не обязательно лучше: контрольная группа занималась гораздо больше как по количеству выполняемых упражнений, так и по продолжительности занятий. Однако более длительные занятия не повлияли на приверженность к занятиям в контрольной группе.

Поговори со мной о ботанике

Анализ медиации - это статистический подход, используемый для изучения механизма, с помощью которого независимая переменная (например, программа упражнений) влияет на зависимую переменную (например, функцию плеча) через промежуточную переменную, известную как медиатор. В этом исследовании улучшение кинезиофобии и интенсивности боли при движении опосредовало улучшение функции плеча. Вместо того чтобы исключительно уменьшать боль (что часто считается причиной выздоровления), эффект на функцию плеча был вызван улучшением страха перед движением.

Успех этого исследования заключается в его систематическом подходе, который включал рандомизацию, скрытое распределение и ослепление оценщиков, что уменьшило предвзятость и повысило достоверность результатов. Несмотря на статистическую значимость, некоторые преимущества не достигали минимальной клинически значимой разницы (MCID), что указывает на необходимость доработки программ упражнений или увеличения сроков вмешательства. Несмотря на отсутствие обнаружения истинной клинически важной разницы, важное снижение первичного исхода на 5 неделе может быть перспективным для изучения при более длительном наблюдении.

Напутствия на дом

Через 5 недель после выполнения специфических упражнений для плеч статистически значимые различия были в пользу экспериментального вмешательства. Тем не менее, клинически значимых межгрупповых различий по первичному исходу отмечено не было. Внутригрупповые улучшения показали, что большая часть людей в экспериментальной группе все же достигла значимых улучшений, превышающих MCID. Возможно, потребуются более длительные наблюдения, чтобы определить, приводит ли это также к превосходству в межгрупповых различиях.

Ссылка

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specific versus general exercise program in adults with subacromial impingement syndrome: a randomised controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. ПМИД: 37780129; PMCID: PMC10537831.